后天梅毒規(guī)范性診療

1、梅毒規(guī)范化診療,XXX2024年2月27日,一、梅毒,梅毒是由蒼白（梅毒）螺旋體引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期梅毒和晚期梅毒，早期梅毒指感染梅毒螺旋體2年內(nèi)的梅毒，包括一、二期梅毒和早期隱性梅毒；晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早、晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒也分為早期（出生2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?內(nèi)后發(fā)?。?一期梅毒

2、,1、流行病學史 有不安全的性行為，多性伴或性伴感染史2、臨床表現(xiàn) 硬下疳：潛伏期2周～4周（平均3周），多見于外生殖器等性接觸部位。起初表現(xiàn)為小丘疹，逐漸發(fā)展為直徑約1cm～2cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍，界限清楚、邊緣略隆起，潰瘍面清潔；一般為單發(fā)；觸診基底質(zhì)韌，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或觸痛。硬下疳也可不典型，或可因為繼發(fā)細菌感染，表現(xiàn)為自覺疼痛、多個潰瘍、深或大的潰瘍、潰瘍面有膿性滲出物、觸之不硬等。 腹股

3、溝或患部近衛(wèi)淋巴結腫大：可為單側或雙側，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)硬，不化膿破潰，其表面皮膚無發(fā)紅、發(fā)熱表現(xiàn)。,一期梅毒,實驗室檢查1、暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查或核酸擴增試驗 硬下疳損害刮取滲液或淋巴結穿刺液可查見梅毒螺旋體，或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸陽性。2、梅毒非特異性抗體試驗 檢測方法有RPR、TRUST、VDRL，這類抗體感染3~4周后出現(xiàn)，經(jīng)過有效的驅(qū)梅治療后，此抗體滴度可下降至轉(zhuǎn)陰，

4、但也有部分患者滴度不再下降。3、梅毒螺旋體血清學試驗 檢測方法有TPPA、TPHA、ELISA、RT、CLIA、FTA-ABS，這類抗體感染2~4周內(nèi)可產(chǎn)生，驅(qū)梅治療后該抗體仍然存在，不能從體內(nèi)消失。,二期梅毒,1、流行病學史 有不安全的性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）2、臨床表現(xiàn) 皮損：呈多形性，可模擬各種皮膚病皮損，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑疹及膿皰疹等，常泛發(fā)對稱；掌

5、跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹；外陰及肛周可見濕丘疹及扁平濕疣；皮損一般無自覺癥狀，也可有瘙癢；口腔可發(fā)生黏膜斑，或可有生殖器部位黏膜斑；可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā)。二期復發(fā)梅毒，皮損局限，數(shù)目較少，形態(tài)奇異，常呈環(huán)狀、弓形或弧形。 全身淺表淋巴結可腫大。 可出現(xiàn)梅毒性骨關節(jié)損害、眼損害、神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)臟損害等。,二期梅毒,實驗室檢查1、暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查取皮損，尤其是扁平濕疣、丘濕疹，可查見梅毒螺旋體2、梅毒

6、非特異性抗體試驗 同一期梅毒3、梅毒螺旋體血清學試驗 同一期梅毒,三期梅毒,1、流行病學史 有一、二期梅毒病史，病程超過2年以上。2、臨床表現(xiàn) 晚期良性梅毒：皮膚黏膜損害表現(xiàn)為頭面部及四肢伸側的結節(jié)性梅毒疹，大關節(jié)附近的近關節(jié)結節(jié)，皮膚、口腔、舌咽樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。也可發(fā)生骨梅毒及其他內(nèi)臟梅毒，累及骨骼及關節(jié)、呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系及內(nèi)分泌腺等。 眼梅

7、毒：少數(shù)可發(fā)生虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及間質(zhì)性角膜炎等，可致失明。 心血管梅毒：可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。,三期梅毒,實驗室檢查1、梅毒非特異性抗體試驗 同一期梅毒2、梅毒螺旋體血清學試驗 同一期梅毒,神經(jīng)梅毒,1、流行病學史 有不安全的性行為，多性伴或性伴感染史，可有一、二期梅毒病史，病程2年以上。2、臨床表現(xiàn) 無癥狀神經(jīng)梅毒：在抗生素治療時代更為常見，約占臨床診斷神經(jīng)梅

8、毒病例數(shù)的1/3.在未經(jīng)治療的梅毒患者中，腦脊液檢查異常（包括白細胞計數(shù)和蛋白水平增高或血清學試驗陽性）的發(fā)生率在感染后12-18個月達到峰值，且異常的程度可預示神經(jīng)梅毒的發(fā)生。影像學一般無異常。,神經(jīng)梅毒,腦脊膜梅毒：主要表現(xiàn)為梅毒性腦膜炎。無菌性腦膜炎是早期梅毒常見表現(xiàn)之一（約1/4梅毒病例以腦膜炎為首發(fā)癥狀），一般發(fā)生感染后6個月或在二期梅毒疹存在時。臨床表現(xiàn)有頭痛、精神異常、惡心、嘔吐和頸強直，但不伴有發(fā)熱。腦神經(jīng)病變最常累及面

9、神經(jīng)和聽神經(jīng)，多達20%患者發(fā)生感覺神經(jīng)性耳聾。 影像學表現(xiàn) 腦底部腦膜病變較嚴重。 病程早期CT掃描多無異常，增強掃描可出現(xiàn)腦膜線樣強化。 MRI：T1WI腦底池信號高于腦脊液，T2WI信號高但低于腦脊液，明顯線狀強化；可伴有鄰近腦組織腫脹和腦積水。,神經(jīng)梅毒,腦膜血管梅毒：約10%神經(jīng)梅毒病例為腦膜血管梅毒，發(fā)病高峰在感染后4-7年。典型表現(xiàn)為彌漫性腦炎合并局灶性病變。前驅(qū)癥狀還有人格改變、情緒不穩(wěn)定

10、、眩暈和失眠。是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識改變和局灶性癥狀取決于病變部位。脊髓脊膜血管梅毒罕見。 影像學表現(xiàn) 未梗死前，MRA顯示血管不規(guī)則、狹窄，分支減少等。 梗死灶呈扇形，T1WI低信號，T2WI高信號，不強化或斑片狀、腦回樣強化。可類似于單純皰疹病毒性腦炎，不同的前者是起病緩慢，伴顳葉萎縮。,,,未梗死水腫灶,,兩側血管雜亂不均,,丘腦超急性梗死灶,,,,,丘腦超急性梗死灶,枕葉梗死灶,雙側大腦后動脈狹窄,神經(jīng)

11、梅毒,腦實質(zhì)梅毒：與腦膜血管梅毒不同，典型的晚期腦實質(zhì)梅毒在抗生素治療時代較為罕見。腦實質(zhì)梅毒包括麻痹性癡呆和脊髓癆，男性多見，潛伏期常為5-25年。 麻痹性癡呆：臨床表現(xiàn)多變，出現(xiàn)精神和神經(jīng)病變：精神病變有自大型、狂躁型、抑郁型、癡呆型；神經(jīng)病變包括瞳孔異常、言語及書寫障礙、震顫、腱反射障礙、肌無力、癲癇樣或中風樣發(fā)作、營養(yǎng)障礙，是一種可治療性癡呆。 脊髓癆：主要累及瞳孔運動結構、脊髓背根及后柱。起病隱襲，早期表現(xiàn)為閃

12、電樣疼痛、感覺異常、瞳孔變化和反射消失。隨著病情的發(fā)展，感覺性共濟失調(diào)成為主要癥狀。最常見和最早出現(xiàn)的三聯(lián)征為瞳孔異常（阿—羅瞳孔）、下肢反射消失和Romberg征（閉目難立，共濟失調(diào)）陽性。,阿—羅瞳孔,阿羅瞳孔（Argyll-Robertson pupil）表現(xiàn)光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在，為頂蓋前區(qū)病變，使光反射徑路受損。病因為神經(jīng)梅毒，如脊髓癆。,影像學表現(xiàn),雙額葉、右頂葉散在小片狀稍高信號灶，明顯腦萎縮，腦溝變深，以額葉顳葉明顯。

13、,左圖：神經(jīng)梅毒患者的腦部 CT片，顯示為腦萎縮。,右圖：同年齡同病區(qū)另一位未 出現(xiàn)腦萎縮患者的同一 斷層的腦部CT片,神經(jīng)梅毒,實驗室檢查1、梅毒非特異性抗體試驗 同一期梅毒2、梅毒螺旋體血清學試驗 同一期梅毒3、腦脊液檢查白細胞計數(shù)≥10×106/L；蛋白量＞500mg/L，且無其他引起這些異常的原因；腦脊液VDRL試驗（或RPR/TRUST

14、試驗）或FTA-ABS試驗（或TPPA/TPHA試驗）。,梅毒的診斷標準,梅毒診斷標準（WS271-2018）已經(jīng)于2018年8月1日開始實施，原有的梅毒診斷標準（WS271-2007）已經(jīng)廢除使用。添加新名詞“梅毒血清固定 ”。梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和一定時間的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學試驗維持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超過1:8也不鮮見），排除再感染、神經(jīng)梅毒、心

15、血管梅毒和生物學假陽性等，即為梅毒血清固定。,一期梅毒,（1）流行病學史（2）臨床表現(xiàn)：硬下疳（高危行為2~4周后）（3）實驗室檢查①暗視野或鍍銀染色顯微鏡下發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體；核酸擴增陽性；②梅毒特異性抗體陽性；③梅毒非特異性抗體陽性；確診病例：同時符合（1）、（2）和（3） ①或② +③疑似病例：同時符合（1）、（2）和②或③,二期梅毒,（1）流行病學史，病程2年內(nèi)（2）臨床表現(xiàn)：（常在硬下疳后4～6周出現(xiàn)，病期在2年內(nèi)

16、） ①多形性皮損；②全身淺表淋巴結克腫大； ③可出現(xiàn)梅毒性關節(jié)炎、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等 （3）實驗室檢查①暗視野或鍍銀染色顯微鏡下發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體；核酸擴增陽性；②梅毒特異性抗體陽性；③梅毒非特異性抗體陽性；確診病例：同時符合（1）、（2）和（3） ①或② +③疑似病例：同時符合（1）、（2）和②或③,三期梅毒,（1）流行病學史，病程2以上（2）臨床表現(xiàn)：（可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上） ①皮損如結節(jié)梅毒疹、樹膠

17、腫；②上腭、鼻中隔穿孔性損害；③骨、眼損害；④內(nèi)臟損害；⑤神經(jīng)梅毒、心血管梅毒。 （3）實驗室檢查①梅毒特異性抗體陽性；②梅毒非特異性抗體陽性，極少數(shù)極早期梅毒患者和梅毒晚期患者可為陰性；確診病例：同時符合（1）、（2）和（3） ①+②疑似病例：同時符合（1）、（2）和②或③,神經(jīng)梅毒,（1）可無流行病學史。（2）臨床表現(xiàn)：可有腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質(zhì)梅毒（麻痹性癡呆、脊髓癆）、CNS樹膠腫樣梅毒（極少見）也可無任何

18、臨床表現(xiàn)。（3）實驗室檢查①血清中梅毒特異性抗體和非特異性抗體陽性陽性；②白細胞計數(shù)≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無其他引起這些異常的原因；③腦脊液中VDRL試驗（或RPR/TRUST試驗）陽性或FTA-ABS試驗（或TPPA/TPHA試驗）陽性確診病例：同時符合（1）、（2）和（3）疑似病例：同時符合（1）、（2）和①或②或③,隱性梅毒,（1）流行病學史多數(shù)有不安全性行為史，或性伴感染史，或多

19、性伴史。 早期隱性梅毒：在近2年內(nèi)有以下情形： a) 有明確的不安全性行為史，而 2 年前無不安全性行為史； b) 有過符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當時未得到診斷和治療者； c) 性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒：感染時間在2年以上。無法判斷感染時間者亦視為晚期隱性梅毒。 既往無明確的梅毒診斷或治療史。 （2）臨床表現(xiàn)：無任何臨床表現(xiàn),隱性梅毒,（3）實驗室檢查①梅毒特異性抗體陽性；②梅毒非特異性抗體陽性；確診病例

20、：同時符合（1）、（2）和（3） 疑似病例：同時符合（1）、（2）和②或③注意：1、既往無梅毒診斷治療史（與血清固定鑒別）； 2、梅毒非特異性抗體高低不是診斷的必要條件； 3、有條件時應進行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。,早期梅毒治療方案,頭孢曲松0.5-1g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10天。,芐星青霉素240萬U，分兩側臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。,多西環(huán)素100mg,

21、每日2次，連服15天；鹽酸四環(huán)素，每日4次，連服15天（肝腎功能不全者禁用）。,,,,推薦方案,替代方案,青霉素過敏者方案,,規(guī)范治療方案,晚期梅毒治療方案,芐星青霉素240萬U，分兩側臀部肌肉注射，每周1次，共2—3次。,多西環(huán)素100mg,每日2次，連服30天；鹽酸四環(huán)素，每日4次，連服30天（肝腎功能不全者禁用）。,,,推薦方案,青霉素過敏者方案,,規(guī)范治療方案,神經(jīng)梅毒治療方案,頭孢曲松2g，每日1次，靜脈給藥，連續(xù)10—1

22、4天。,水劑青霉素（青霉素鈉）1800-2400萬U，靜脈滴注（300-400萬U，每4小時1次），連續(xù)10-14天。,多西環(huán)素100mg,每日2次，連服15天；鹽酸四環(huán)素，每日4次，連服15天（肝腎功能不全者禁用）。,,,,推薦方案,替代方案,青霉素過敏者方案,,規(guī)范治療方案,梅毒治療方案的依據(jù)是什么？,1、水劑青霉素，如青霉素鈉為水溶性青霉素，可以穿透血腦屏障，藥物能到達CNS，在濃度達到治療濃度才能有效殺死梅毒螺旋體。而芐星青霉

23、素水溶性低，無法穿過血腦屏障，同時青霉素釋放緩慢，無法有效作用于CNS，達不到殺死梅毒螺旋體的目的。2、水劑青霉素在人體內(nèi)代謝速度非?？?，如青霉素鈉在人體內(nèi)的半衰期僅為約為30分鐘，因此需要Q4h才能保證青霉素在CNS中的濃度。3、由于水劑青霉素代謝速度太快，因此水劑青霉素不建議用于除神經(jīng)梅毒以外的梅毒治療方案。其他梅毒應選用芐星青霉素等長效青霉素進行治療。,會診意見必須達到下列目的,1、明確診斷(根據(jù)病史、查體及實驗室檢查結果等進

24、行綜合判斷)； 2、明確是否需要報告?zhèn)魅静蟾婵ǎ?3、明確治療方案； 4、明確隨訪時間； 5、明確干預措施。,梅毒疫情報告準入標準,1、必須符合國家診斷標準；2、首診病例：本次病程內(nèi)，在此次就診前沒有被診斷過的。注意：8月1日前診斷為不排除隱形梅毒（抗體雙陽，但TRUST滴度＜1：8）的患者，隨訪或下次就診的時候如果發(fā)現(xiàn)梅毒非特異性抗體滴度增高，則可以確診，并上報傳染病報告卡。,梅毒疫情報告準入標準,1、不符合國家診斷標準