全國(guó)規(guī)范性護(hù)理常規(guī)

1、1全國(guó)規(guī)范性護(hù)理常規(guī)全國(guó)規(guī)范性護(hù)理常規(guī)第四章第四章普外科疾病普外科疾病第一節(jié)第一節(jié)普外科護(hù)理常規(guī)普外科護(hù)理常規(guī)一、專(zhuān)科評(píng)估一、專(zhuān)科評(píng)估(一)術(shù)前評(píng)估1.病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應(yīng)對(duì)能力、對(duì)手術(shù)有無(wú)心理準(zhǔn)備、有無(wú)顧慮和思想負(fù)擔(dān)。2.社會(huì)情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經(jīng)濟(jì)承受能力。3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現(xiàn)。4.既往健康史如患病史、過(guò)敏史、家族史。5.對(duì)手術(shù)的耐受力如營(yíng)養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結(jié)果。(二)術(shù)

2、后評(píng)估1.手術(shù)名稱(chēng)、方式、過(guò)程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術(shù)中出血、輸液、輸血情況，手術(shù)是否順利，安置了什么引流管。2.病人是否蘇醒，麻醉過(guò)程是否平穩(wěn)，術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)。3.評(píng)估病人術(shù)后心理狀況，身體有何不適。4.術(shù)后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。5.出院前的心理反應(yīng)。二、護(hù)理問(wèn)題二、護(hù)理問(wèn)題(一)術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1.知識(shí)缺乏與對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。2.焦慮、恐懼、絕望與對(duì)所患疾病不了解和對(duì)手術(shù)必

3、要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。(二)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題1.舒適的改變與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與禁食、嘔吐、進(jìn)食困難、機(jī)體代謝率增高有關(guān)。4.自我形象紊亂與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門(mén)等有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施(一)常規(guī)措施1.心理護(hù)理了解病人及其家屬的心理活動(dòng)，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心

4、理反應(yīng)，使其保持最佳心理狀態(tài)，配合治療和護(hù)理。以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。2.了解病人的全身情況，協(xié)助病人做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生擇期手術(shù)。3二、胃腸減壓的應(yīng)用二、胃腸減壓的應(yīng)用(一)解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。(二)減輕由于腸麻痹引起的腹脹。(三)術(shù)中減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。(四)術(shù)后降低胃腸道內(nèi)壓力，減少縫線(xiàn)張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。(五)有利于觀(guān)察引流液的量和性狀。三、護(hù)理三、護(hù)

5、理(一)向病人解釋操作目的，以取得合作。(二)檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。(三)清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內(nèi)50～60cm，妥善固定。(四)行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在－6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。(五)減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如須口服藥時(shí)，需將藥物碾碎調(diào)水后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時(shí)。(六)使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給予

6、靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀(guān)察病情變化。記錄引流液的量及性狀并及時(shí)傾倒減壓器。(七)做好口腔護(hù)理，可用霧化吸入以減少對(duì)咽喉部的剌激，鼓勵(lì)病人作深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥。(八)拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣。(九)拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。附2：“T”“T”型管引流護(hù)理型管引流護(hù)理一、目的一、目的病人施行膽道手術(shù)后，由于

7、手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘺可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)后常規(guī)放置“T”型管引流。二、護(hù)理二、護(hù)理(一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線(xiàn)固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。(二)引流通暢鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時(shí)不能高

8、于腋中線(xiàn)，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時(shí)檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后5～7天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。(三)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換無(wú)菌引流袋。(四)評(píng)估記錄1.膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)鮮血或混濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀，必要時(shí)送檢和細(xì)菌培養(yǎng)。2.術(shù)后24小時(shí)膽汁引流量300～500ml，色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。3.黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑

9、膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。4.觀(guān)察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。5.如有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時(shí)通知醫(yī)生處理。6.拔管“T”型管放置10～14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200～300ml天，無(wú)殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時(shí)，然后4小時(shí)、8小時(shí)，依次遞增至全日夾管，夾管期間細(xì)心觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無(wú)不良反應(yīng)，行“T”型管逆行