重癥心力衰竭低鈉血癥處理

1、重癥心衰伴頑固性低鈉血癥的處理和意義,內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,也許，我們面對(duì) 這樣的病例,72歲男性。因反復(fù)活動(dòng)后氣促、胸悶7年余，加重3天就診10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PCI慢性心衰病史7年，平時(shí)一直服用速尿、螺內(nèi)酯，抗高血壓、心肌缺血藥本次因上感，發(fā)熱后住院，氣促、胸悶加重，尿少BP 90/55mmHg，心率110次/分，體溫37.9℃，聽診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音，全身浮腫呼吸周圍空氣時(shí)SpO2 86%,其實(shí)

2、，我們經(jīng)常會(huì)碰見,血液檢查：Cr 204 umol/LNa+ 124 mmol/LK+ 3.7 mmol/LB超：胸、腹腔積液UCG：EF 0.30X胸片：雙肺浸潤陰影，心影增大，胸腔積液初始的治療效果很差血壓尿量電解質(zhì),怎樣進(jìn)行評(píng)估？ 如何制訂相應(yīng)的治療方法？ 心衰時(shí)水鈉潴留，但此時(shí)為什么 腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉,心力衰竭的分期,A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)

3、心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭 B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常 C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù) D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.c

4、n,重癥心力衰竭的臨床形態(tài),各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫的體征：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；擴(kuò)張型心肌病失代償期急性發(fā)作等；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過速，可伴隨ST段抬高和TNI、心肌酶和BNP的升高,重癥心衰伴低鈉血癥的臨床形態(tài),稀釋性低鈉血癥：有長期使用袢利尿劑病史，有因果關(guān)系心源性水腫+低鈉血癥真性低鈉血癥：與使用袢利尿劑無因果關(guān)系

5、無心源性水腫 消耗狀態(tài)，合并其他營養(yǎng)要素的缺乏有長期過度限鹽歷史,稀釋性低鈉血癥的定義,中國心衰指南：稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫＋低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景,連續(xù)使用攀利尿劑：連續(xù)多天使用靜脈利尿劑，或較長時(shí)間每天口服速尿≥40mg低鹽飲食或進(jìn)食量少,對(duì)稀釋

6、性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念,治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）,對(duì)？不對(duì)？,對(duì)！,Good enough？,Not enough！,合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后,發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加

7、重稀釋性低鈉血癥的程度，并且：形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán),稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo) OPTIME-CHF（靜脈米力農(nóng)治療失代償性心衰的前瞻性研究）的結(jié)果顯示，血鈉較低的患者（Na<134mmol/L）較血鈉正常者的住院期死亡率明顯為高（5.9% vs. 2.3%）,心衰患者低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制,HF, CO?,腎血流量?,RAAS激活,醛固酮分泌?,水鈉潴

8、留,血漿血管加壓素（AVP）?,腎遠(yuǎn)曲小管水份重吸收?,水潴留>鈉潴留,低鈉血癥，容量負(fù)荷增高型,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,低鹽飲食鈉攝入,低鈉血癥,心源性水腫,,,,稀釋性低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的形成過程,重癥心衰袢利尿劑治療稀釋性低鈉血癥的成因,1、腎臟髓質(zhì)高滲形成的生理機(jī)制：腎臟髓袢升 支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ?、袢利尿劑作用的藥理機(jī)制：作用于腎臟髓袢升支粗段

9、，故稱袢利尿劑；抑制髓袢升支粗段對(duì)Na、Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲，排出大量近于等滲的尿液；排出的陽離子主要是Na、K,稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因,稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致袢利尿劑利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加袢利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低,糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng),糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果,重

10、癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,預(yù)防糾正低鈉血癥,血鈉正常,袢利尿劑持續(xù)有效,,心臟功能持續(xù)改善,預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用,,,,糾正稀釋性低鈉血癥的方法,在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L） 消化道補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129m

11、mol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：鼓勵(lì)病人吃咸菜（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%NaCl 每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限,靜脈泵入高滲鹽的注意事項(xiàng),靜脈泵入高滲鹽的濃度，速度心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰 右心衰 全心衰邊補(bǔ)邊利尿，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)補(bǔ)致血鈉正常低限不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰 控制液體入量,預(yù)防稀釋性低鈉血癥

12、的方法,對(duì)需長期口服袢利尿劑的心衰患者，不必過分強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，輕度限鹽或普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥 所有心衰患者要控制入量,糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效,改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后 在北京阜外心血管病醫(yī)院已成為心衰一線治療的常規(guī)方法,討論及思考,問題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人

13、所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療 問題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點(diǎn)滴 問題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限,討論及思考,其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高

14、 凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類同于生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價(jià)格貴加壓素受體拮抗劑：美國FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥,討論及思考,糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：靜脈點(diǎn)滴生理鹽水—無效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感

15、染,討論及思考,問題四：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽？取決于對(duì)利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥?、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。,注意：對(duì)于一般的慢性心力衰竭,判斷缺納的標(biāo)準(zhǔn)： 低容量性低鈉血癥：不水腫+低鈉=缺鈉 高容量性低鈉血癥：水腫

16、+低鈉=不缺鈉 正常容量性低鈉血癥：不水腫+低鈉=缺鈉 補(bǔ)鈉與否，對(duì)利尿劑的反應(yīng)狀態(tài)是最重要的決定因素。,規(guī)則中也總有例外，如稀釋性低鈉血癥是否應(yīng)補(bǔ)鈉？ 稀釋性低鈉=高容量性低鈉=水腫+低鈉 對(duì)嚴(yán)重的稀釋性低鈉策略應(yīng)為謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉+利尿，可選擇強(qiáng)化利尿劑、RAS抑制劑、多巴胺/多巴酚丁胺+利尿、激素、強(qiáng)心及血濾,慢性心衰合并低鈉血癥總的原則,利尿劑—對(duì)抗醛固酮—RAS抑制劑—交感抑制—血管擴(kuò)張劑—強(qiáng)心—對(duì)癥。低鈉血癥的

17、處理原則：1、非水腫性低鈉血癥謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉；2、稀釋性低鈉者利尿；3、嚴(yán)重稀釋性低鈉者應(yīng)利尿+謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉，需綜合處理。,THANK YOU,WWW.PPTKOREA.COM,Click To Edit Title Style,,1,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit Title Style,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit

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