ckdkdigo指南ppt課件

1、腎病內(nèi)分泌科楊 玲,CKD評(píng)估與管理,KDIGO-2012CKD臨床實(shí)踐指南,KDIGO and KDOQI,CKDDKDDNESRDCRFAKIARFAGNCGNHDPDNSUTICRRT,KDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,CKD的定義和分類CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告轉(zhuǎn)

2、診到?？漆t(yī)生和護(hù)理模式,1.1.1：患者≥3個(gè)月的，對(duì)健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（未分級(jí)）新增加“對(duì)健康產(chǎn)生影響”是為了反映這樣的概念：存在多種腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，但不是所有這些異常都會(huì)對(duì)個(gè)體健康產(chǎn)生影響，因此有必要因人而異,1.1 CKD的新定義,CKD的標(biāo)準(zhǔn)（下列情況之一，持續(xù)>3月）,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),1、持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月是必需的，以區(qū)別于其它腎臟病如AKI、AGN等，因?yàn)镃KD的干預(yù)措施、病因及預(yù)

3、后不一樣。不定義AKD是因?yàn)闆]有證據(jù)表明它有確切的定義慢性≠不可逆性，不等于一定發(fā)展為尿毒癥,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),2、腎功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的腎臟是全部指標(biāo)中最好的指標(biāo)正常GFR在年輕的成年人約125 ml/min/1.73 m2 GFR<15 ml/min/1.73 m2 （GFR分期G5）被定義為腎功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑

4、素C估算方程檢測(cè)，但不是由SCr或僅胱抑素C表示如果需要的話，可以通過實(shí)際所測(cè)得的GFR確認(rèn),CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),3.腎臟損害：腎臟結(jié)構(gòu)異常或功能異常，除外GFR降低（1）尿蛋白作為腎損害（腎小球通透性增加）的標(biāo)記,尿白蛋白排泄率（AER）>30mg/24h大約相當(dāng)于尿白蛋白肌酐比（ACR）>30mg/g 正常尿AER在年輕的成年人是<10mg/24h（ACR<10mg/g,1mg/mmol） 微量白蛋

5、白尿:尿AER 30-300mg/24h (ACR 30-300mg/g,3-30mg/mmol）現(xiàn)在被稱為“中度增多”,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),巨白蛋白尿：尿AER>300mg/24h（ACR>300mg/g, 30mg/mmol）就是現(xiàn)在所稱的“重度增加”尿液AER>2200mg/24h（ ACR>2200mg/g, 220mg/mmol）可能會(huì)伴隨著癥狀、體征或腎病綜合征臨界閾值大約相當(dāng)于用尿試紙檢查為

6、77;或+，這要根據(jù)尿濃度,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),（2）尿沉渣異常的腎臟損傷的標(biāo)志物 孤立性鏡下血尿：紅細(xì)胞形態(tài)異常 （紅細(xì)胞大小不均）見于GBM疾病 紅細(xì)胞管型見于增生性腎小球腎炎 WBC管型見于腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎 橢圓形脂肪體或脂肪管型見于蛋白尿性疾病顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞見于許多腎實(shí)質(zhì)疾病 （非特異性）,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),（3）腎小管疾病腎小管性酸中毒 腎性尿崩癥 腎臟鉀離子丟失 腎臟鎂流失 范可尼綜合征 非

7、白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿癥,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),（4）組織學(xué)或病理異常腎小球疾?。ㄌ悄虿。陨砻庖咝约膊?，全身性感染，藥物， 腫瘤） 血管疾病（動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，腦缺血，血管炎，血栓 微血管病變） 腎小管及間質(zhì)疾病（尿路感染，結(jié)石，梗阻，藥物 毒性） 囊腫和先天性的疾病,CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),（5）結(jié)構(gòu)異常腎臟損傷可通過B超、（帶或不帶增強(qiáng))的CT和MRI， 同位素掃描，血管造影）等檢測(cè)多囊腎 腎發(fā)育不良 梗阻性腎積水梗死

8、、腎盂腎炎或膀胱輸尿管返流導(dǎo)致的皮層疤痕浸潤性疾病腎臟增大腎動(dòng)脈狹窄 腎變小和強(qiáng)回聲腎臟（常見于較嚴(yán)重的慢性腎臟病實(shí)質(zhì)疾?。?CKD定義的標(biāo)準(zhǔn),（6）腎移植史 在大多數(shù)腎移植受者都有腎穿刺活檢病理組織學(xué)的異常（即使GFR>60 ml/min/1.73m2或 ACR<30mg/g）與無腎臟疾病人群的比較，腎移植受者有更高的死亡率和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)腎移植受者定期接受?？漆t(yī)療護(hù)理,爭(zhēng) 議,使用單閾值不考慮病人的具體因素CK

9、D標(biāo)準(zhǔn)與老年的關(guān)系孤立的GFR降低而沒有腎損壞的標(biāo)志,不同年齡GFR正常值,,1.2分類、分期,1.2.1 推薦基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A）進(jìn)行分類（CGA分類）（1B）1.2.2 根據(jù)存在或不存在系統(tǒng)性疾病和根據(jù)臨床病理和解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟異常進(jìn)行病因診斷（未分級(jí)）1.2.3 GFR的分期標(biāo)準(zhǔn)1.2.4白蛋白尿分級(jí),,,,,,,,,,,,,,1.3 CKD預(yù)后評(píng)估,1.3.1預(yù)后危險(xiǎn)因素1） 病因2）GFR3

10、) 白蛋白尿水平4）其他危險(xiǎn)因素和并存病1.3.2 對(duì)CKD者，用現(xiàn)在的并發(fā)癥和將來結(jié)局的危險(xiǎn)評(píng)估來指導(dǎo)檢查與治療CKD及其并發(fā)癥,1.3.3 CKD人群，各組GFR和白蛋白尿?qū)τ贑KD結(jié)局的相對(duì)危險(xiǎn)度如下表,KDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,CKD的定義和分類CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告轉(zhuǎn)診到專

11、科醫(yī)生和護(hù)理模式,2.1CKD進(jìn)展的定義和鑒別,2.1.1CKD患者至少每年評(píng)估GFR和蛋白尿一次 CKD進(jìn)展的高危者和或需要評(píng)估GFR和蛋白尿來決定治療方案者應(yīng)該更頻繁評(píng)估2.1.2認(rèn)識(shí)：GFR出現(xiàn)小的波動(dòng)是很常見，并不必然表示CKD的惡化（未分級(jí)）,2.1CKD進(jìn)展的定義和鑒別,2.1.3定義CKD的惡化基于以下一個(gè)或多個(gè)因素：GFR分期下降 (>90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 15-29 ,

12、<15ml/min/1.73m2)GFR明確的惡化定義為GFR分期的下降伴隨eGFR下降達(dá)基線的25%或更多快速惡化定義為eGFR持續(xù)下降超過每年5ml/min/1.73m2.評(píng)估惡化的可靠性是多次的檢驗(yàn)血肌酐和持續(xù)地隨訪2.1.4 CKD進(jìn)展的患者，當(dāng)再評(píng)估2.1.3時(shí)，評(píng)估當(dāng)前的治療，檢查惡化的的可逆性原因和考慮把病人轉(zhuǎn)到專科,2.2 進(jìn)展的預(yù)測(cè),2.2.1 辨別CKD進(jìn)展的因素以告知預(yù)后，這包括CKD的病因、GFR水

13、平，白蛋白尿水平、年齡、性別、民族/種族、升高的血壓、血糖、血脂異常、吸煙、心血管病史、使用的腎毒性藥物等等,KDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,CKD的定義和分類CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生和護(hù)理模式,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,血壓和RAAS阻斷3.1.1根據(jù)以下因素制定個(gè)體化血壓目標(biāo)（詳細(xì)

14、描述見KDIGO-2012年高血壓指南）和對(duì)治療的耐受性3.1.2當(dāng)使用降血壓藥物時(shí)查究有關(guān)體位性頭暈和檢查體位性低血壓3.1.3 制定老年病人的降壓計(jì)劃時(shí)要認(rèn)真考慮其年齡、并存病和其他治療情況，逐步增加治療并密切留意降壓治療的不良事件，包括電解質(zhì)紊亂、急性腎功能減退、直立性低血壓和藥物的副作用等,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,3.1.4我們推薦對(duì)于有和無糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相當(dāng)量的蛋白尿)者診室血壓一

15、貫大于140mmHg（SBP）或90mmHg (DBP)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用降壓藥使血壓維持在≤140/90mmHg (1B)3.1.5我們建議對(duì)于有和無糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄≥30mg/24h(或相當(dāng)量的蛋白尿)者診室血壓一貫地大于130mmHg（SBP）或80mm Hg (DBP)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用降壓藥使血壓維持在≤130/80mmHg,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,3.1.6 我們建議ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在

16、30–300 mg/24h者3.1.7 我們推薦ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在>300 mg/24h者3.1.8 沒有充足的證據(jù)推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB預(yù)防CKD進(jìn)展3.1.9 我們推薦兒童CKD者，當(dāng)血壓高于根據(jù)年齡性別和身高計(jì)算的第90百分位數(shù)時(shí)開始使用降壓藥物,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,CKD和AKI的危險(xiǎn)3.1.12我們推薦所有CKD者均被認(rèn)為是AKI高危險(xiǎn)（1A）3.1.1

17、2.1CKD者，存在AKI高危時(shí)應(yīng)該按推薦的詳細(xì)的KDIGO-AKI指南進(jìn)行治療和預(yù)防AKI發(fā)生,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,蛋白質(zhì)攝入3.1.13我們建議對(duì)糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,血糖控制3.1.15 我們推薦HbA1c目標(biāo)為～7.0%以預(yù)防和延緩糖尿病和糖尿病腎病微血管病進(jìn)展 (1A)3.1.16 我們推薦存在低血糖危險(xiǎn)而HbA1c <7.0 %不需要治療 (1B)3.1.

18、17我們建議對(duì)于有共存病而預(yù)期壽命有限且有低血糖危險(xiǎn)者HbA1c目標(biāo)可超過7.0% (2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作為多種治療措施一部分包含血壓控制和心血管危險(xiǎn)，有臨床指征時(shí)力促應(yīng)用ACEI/ARB、他汀類、抗血小板藥,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,鹽的攝入3.1.19 我們推薦成人應(yīng)低鹽飲食，鈉<90mmol (2 g) /d（相當(dāng)于氯化鈉5g/d），除非存在禁忌 (1C)高尿酸血癥3.1.20沒有充足證據(jù)支持

19、或反駁在CKD和有或無癥狀性高尿酸血癥者應(yīng)用藥物降低血尿酸延緩CKD進(jìn)展,3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防,生活方式3.1.21我們推薦鼓勵(lì)CKD者從事與其心血管健康和耐受力相符的體力活動(dòng)（目標(biāo)為至少每次3分鐘、每周5次），達(dá)到健康的體重（BMI20-25），戒煙附加飲食忠告3.1.22推薦CKD者接受專家的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)重CKD當(dāng)有指征時(shí)要嚴(yán)格鉀、鹽、磷和蛋白的攝入,3.2 腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥,貧血的定義與確認(rèn)3.2.1成人與大于15

20、歲兒童CKD者貧血診斷：Hb<130 g/L(男)， Hb<120 g/L(女)。（未分級(jí)）3.2.2 兒童CKD貧血的診斷：0.5-5歲<110g/L5-12歲<115g/L12-15歲<120g/L,3.2 腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥,CKD貧血的評(píng)估3.2.3監(jiān)測(cè)CKD貧血者Hb濃度:G1-2期當(dāng)有臨床指征時(shí)檢驗(yàn)G3a-3b至少每年測(cè)1次G4-G5期至少每年測(cè)2次,3.3CKD代謝性骨病,

21、3.3.1 我們推薦當(dāng)GFR<45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至少檢測(cè)一次血鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性作為基線水平和如果有需要時(shí)可通過預(yù)測(cè)方程評(píng)估預(yù)后3.3.2 我們建議當(dāng)GFR<45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）時(shí)不常規(guī)檢查骨密度，由于這資料可能誤導(dǎo)或無益,3.3CKD代謝性骨病,3.3.3如果GFR<45ml/min/1.73m2（G3b-G5），我們建議維持血磷長期在正常參

22、考范圍（依照當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室參考值）3.3.4 GFR<45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳PTH值未明。我們建議iPTH水平超過正常上限者首先要評(píng)估高血磷、低血鈣和維生素D不足,磷結(jié)合劑的應(yīng)用,,3.4酸中毒,3.4.1我們建議給CKD和碳酸氫鹽濃度<22mmol/l口服碳酸氫鈉以維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌,KDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,CKD的定義和分類CKD進(jìn)展的定義、鑒別

23、和預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生和護(hù)理模式,4.1CKD和心血管疾病,4.1.1我們推薦所有CKD患者被認(rèn)為是心血管疾病的高危人群 (1A)4.1.2我們推薦不應(yīng)該因患有CKD而對(duì)CKD者缺血性心臟病提供的醫(yī)療照護(hù)有偏見 (1A)4.1.3我們建議成人CKD有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)予抗血小板劑治療，除非存在出血風(fēng)險(xiǎn)而需要權(quán)衡心血管獲益

24、(2B)4.1.4我們建議為CKD心衰患者提供的醫(yī)療照護(hù)水平與非CKD者一樣 (2A)4.1.5如果病人有CKD和心衰，任何增加的治療和/或臨床惡化時(shí)應(yīng)迅速檢測(cè)eGFR和血鉀,4.2CKD者進(jìn)行心血管檢測(cè)結(jié)果解釋的警告,B型尿鈉肽 /N-proBNP4.2.1 對(duì)eGFR<60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的CKD者，我們推薦就診斷心衰和評(píng)估容量狀態(tài)而言，考慮B型尿鈉肽與GFR有關(guān)，對(duì)血BNP/N-termina

25、l-proBNP (NT-proBNP)要慎重解釋肌鈣蛋白4.2.2 對(duì)eGFR<60 ml/min/1.73 m2（G3a-G5）的CKD者，我們推薦就診斷ACS而論，對(duì)血肌鈣蛋白要慎重解釋,4.4CKD給藥方法的管理和病人安全,4.4.1 我們推薦處方醫(yī)生要根據(jù)GFR計(jì)算藥物劑量 (1A)4.4.2 當(dāng)需要精確計(jì)算藥物劑量（如治療劑量和中毒劑量范圍狹窄）和/或評(píng)估GFR不可靠（如由于低肌肉質(zhì)量），我們推薦用基于胱抑素C計(jì)

26、算GFR或直接測(cè)量GFR (1C),4.4CKD給藥方法的管理和病人安全,4.4.3CKDG3a-G5期者，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重疾病可能導(dǎo)致AKI風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，我們推薦暫停使用潛在的腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，這些藥包括（但不止限于）：RAAS阻滯劑（ARB/ACEI/醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、NSAIDs, 二甲雙胍、鋰和地高辛 (1C)4.4.4我們推薦CKD者在使用非處方藥或營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充之前應(yīng)該先咨詢醫(yī)生或藥師 (1B)

27、4.4.5我們推薦CKD者不要使用草藥制劑 (1B),4.4CKD給藥方法的管理和病人安全,4.4.6 我們推薦CKDG1-G3a期者可繼續(xù)使用二甲雙胍；G3b期使用要評(píng)估；G4-G5期要停止使用 (1C)4.4.7 我們推薦所有使用潛在腎毒性藥物如鋰、鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)GFR、電解質(zhì)和血藥濃度 (1C)4.4.8 CKD者不應(yīng)否定其他治療如抗腫瘤，但細(xì)胞毒性藥物應(yīng)該根據(jù)GFR進(jìn)行劑量調(diào)整（未分級(jí)）,ACEI/ARB/醛固

28、酮拮抗藥/腎素抑制劑,避免在懷疑有功能性腎動(dòng)脈狹窄時(shí)使用 在GFR<45 ml/min/1.73m2低劑量開始并開始使用在1周內(nèi)或之后的任何劑量遞增時(shí)評(píng)估GFR和測(cè)定血清鉀在有并發(fā)疾病、計(jì)劃造影、結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，或大手術(shù)前時(shí)要暫時(shí)使用GFR<30 ml/min/1.73m2時(shí)不要常規(guī)停止，這時(shí)仍有腎保護(hù),其他藥物,GFR<30ml/min/1.73m2時(shí)Beta-blockers劑量降低50%地高辛根據(jù)血

29、藥濃度調(diào)整劑量止痛藥：NSAIDs 避免在GFR <30ml/min/1.73m2時(shí)使用GFR<60ml/min/1.73m2，不建議長期用于治療 不能用于服用鋰者避免在用RAAS阻斷劑時(shí)使用,KDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,CKD的定義和分類CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告轉(zhuǎn)診到?？?/p>

30、醫(yī)生和護(hù)理模式,5.1.1我們推薦當(dāng)CKD患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)轉(zhuǎn)診到腎臟病?？疲篈KI或GFR突然持續(xù)性降低 GFR300 mg/g或AER >300mg/24h,近似等價(jià)于ACR>500 mg/g或AER >500mg/24h,5.1轉(zhuǎn)診到專科,5.1轉(zhuǎn)診到?？?CKD進(jìn)展（見2.1.3）尿紅細(xì)胞管型，每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)大于20和不容易解釋時(shí)CKD和難治性高血壓用4種或以上抗高血壓藥物血鉀持續(xù)異常再發(fā)或廣泛

31、的腎結(jié)石遺傳性腎病,5.1轉(zhuǎn)診到?？?5.1.2我們推薦及時(shí)介紹進(jìn)行性惡化的CKD患者計(jì)劃行腎替代治療，這些患者1 年內(nèi)腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)為10-20%或更高，這由確認(rèn)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)的工具決定,5.3開始腎臟替代治療的時(shí)間,5.3.1我們建議當(dāng)出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)開始腎替代治療：癥狀或體征可歸因于腎衰竭的（漿膜炎、酸堿或電解質(zhì)失衡、瘙癢），無法控制容量狀態(tài)或血壓；飲食干預(yù)難以控制的進(jìn)行性惡化的營養(yǎng)狀態(tài)，或認(rèn)知損害，這些經(jīng)常但不一定出現(xiàn)在GFR