ispd指南ppt課件

1、ISPD指南/推薦腹膜透析相關(guān)感染推薦方案）,1,指南歷史版本,1983198919931996200020052010,2,新舊指南比較,3,2010治療指南,一、報道腹膜炎的發(fā)生率 二、出口和隧道口感染 三、腹膜炎的最初表現(xiàn)和治療 四、腹膜炎的后續(xù)治療 五、未來的研究方向,4,第一部分 報道腹膜炎的發(fā)生率,5,PD中心應(yīng)該每年監(jiān)測感染率（意見）

2、 PD中心應(yīng)該定期回顧感染的病原菌、藥敏以及可能的發(fā)病原因，這樣在感染率升高時能及時干預(yù)。 但PD中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過18個患者月一次（每0.67患者年一次）,6,7,第二部分 出口和隧道口感染,8,第二部分 出口和隧道口感染 從出口處排出膿性分泌物提示存在感染，紅斑不一定代表存在感染（證據(jù)）。 導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早期感染的征象，也

3、可能是普通的皮膚反應(yīng)，特別是置管或?qū)Ч軗p傷后。,9,10,第二部分 出口和隧道口感染,隧道感染可能出現(xiàn)紅斑，水腫或皮下隧道上方的觸痛，但是通常臨床癥狀隱匿，需通過超聲波檢查才能顯示。隧道感染常與出口感染并存，很少單獨發(fā)生。,11,12,第二部分出口和隧道感染的治療,金葡菌和綠膿桿菌是感染的主要細菌（證據(jù)），治療應(yīng)盡快開始?？诜股鷶?shù)和腹腔給藥(IP)治療效果一樣，除了耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外（意見）。應(yīng)在做出口處培

4、養(yǎng)同時進行經(jīng)驗治療。,13,第二部分出口和隧道感染的治療,經(jīng)驗性治療中，抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌。如果患者有綠膿桿菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌（意見）。,14,G+菌感染可口服青霉素或一代頭孢。避免常規(guī)使用萬古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染時需使用萬古霉素。在愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴重的金葡菌出口處感染，可加用利福平600mg qd。綠膿桿菌出口處感染特別難以治療，通常要求使用兩種抗生素并延長治療療程。推薦首選口服

5、喹諾酮類藥物。如果感染愈合緩慢或復(fù)發(fā)，那么應(yīng)加上第二種抗綠膿桿菌藥物，比如頭孢他定、氨基糖甙類抗生素、頭孢吡肟、美平、泰能等。,15,第二部分出口和隧道感染的治療,抗生素的治療療程必須持續(xù)到外出口表現(xiàn)完全正常，時間至少2周；銅綠假單胞菌至少3周。,16,,第三部分 腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,17,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,一、臨床表現(xiàn)及診斷 PD患者出現(xiàn)流出液混濁應(yīng)該推測發(fā)生了腹膜炎?？梢酝ㄟ^流出液的細胞計

6、數(shù)，分類和培養(yǎng)來明確。(證據(jù)),18,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,如果流出液白細胞總數(shù)大于100個/ul，多形核白細胞至少50%，表明存在炎癥。 流出液細胞數(shù)部分依賴于留腹時間的長短。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細胞，因此，即使白細胞的絕對數(shù)不到100個/ul，只要多形核白細胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。 注意鑒別其它原因引起的腹痛、腹水渾濁。,19,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療

7、,腹膜炎通常會出現(xiàn)流出液混濁和腹痛。如PD患者出現(xiàn)了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考慮。流出液清亮而腹痛的PD患者，還應(yīng)調(diào)查其他造成這種情況的原因，比如胰腺炎/腎絞痛、膽絞痛、消化性潰瘍、急性腸穿孔。,20,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,盡早的開始經(jīng)驗性的治療非常重要，如果沒有迅速的開始治療，有可能發(fā)生如下潛在的危險：腹膜炎的復(fù)發(fā)、拔管、永久轉(zhuǎn)為血液透析、死亡（意見）。,21,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,即使腹膜炎時革蘭氏

8、染色通常是陰性的，也應(yīng)該做革蘭氏染色，它可以顯示酵母菌的存在，由此開始快速的抗真菌治療，及時拔管。除此之外，經(jīng)驗性治療不依賴于革蘭氏染色結(jié)果，而是要覆蓋下面討論的常見病原菌。,22,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,標本的留取培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%。標準培養(yǎng)技術(shù)是用血培養(yǎng)瓶，把50ml流出液離心后的沉淀拿來培養(yǎng)是一種理想的方法，以保證較低的培養(yǎng)陰性結(jié)果（證據(jù)）如果沒有離心大量液體的設(shè)備，可在血培養(yǎng)瓶中直接

9、注入5-l0mL腹透流出液；這種方法的培養(yǎng)陰性率為20%。,23,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,還有一些其它的診斷技術(shù)，如白細胞酯酶技術(shù)、廣譜多聚酶連（PCR）技術(shù)、定量細菌DNA PCR等，但目前這些方法尚無足夠的證據(jù)可用于臨床診斷。,24,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療二、治療 抗菌譜必須覆蓋G+和G-。工作組推薦中心具體選擇經(jīng)驗性治療藥物時要依據(jù)既往腹膜炎致病菌的藥敏結(jié)果（意見）。 G+選

10、擇萬古霉素和一代頭孢，G-選擇氨基糖甙類和三代頭孢（證據(jù)）。一些中心，甲氧青霉素的耐藥率高，就可能萬古霉素+覆蓋G-。,25,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,只有當藥敏結(jié)果支持喹諾酮類抗生素，才可將它作為革蘭氏陰性菌的經(jīng)驗性治療。 氨基糖甙類藥物療程延長時會增加前庭和耳毒性，短程使用顯示其既便宜安全，又能提供較好的抗革蘭氏陰性菌的效果。,26,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,三、給藥的方式 在CAP

11、D腹膜炎的患者每天一次給藥和每次交換給藥效果是一樣的； 如果針對G-最初選擇的是氨基糖甙類抗生素，鼓勵間斷給藥，而且療程不主張持續(xù)給藥大于3個星期。,27,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,三、給藥的方式 萬古霉素，氨基糖甙類藥和頭孢菌素類藥物可混于一袋透析液中而不會失去生物活性。 氨基糖甙類藥不應(yīng)和青霉素加到同一袋透析液中。 對于任何需要混用的抗生素要分別用不同的注射器來

12、加。,28,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,四、輔助治療腹透液沖洗肝素500u/L加入腹透液其它：止痛藥、抗真菌藥,29,第三部分腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療,大多數(shù)真菌性腹膜炎的發(fā)生與抗生素的使用有關(guān)系。在抗生素治療過程中，預(yù)防性的使用抗真菌藥可以阻止念珠菌的感染， 口服制霉菌素或者氟康唑在抗生素的治療過程中可以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生。 但是上述結(jié)論仍有爭議。,30,,第四部分 腹膜炎的后續(xù)治療

13、,31,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,1.復(fù)發(fā)（四周內(nèi)+不同細菌）2.再發(fā)（四周內(nèi)+同一細菌）3.再現(xiàn)（四周后+同一細菌）---預(yù)示較差的預(yù)后，---復(fù)發(fā)和再發(fā)的菌群和預(yù)后不一樣（復(fù)發(fā)更 差），---強烈建議考慮及時拔管。,32,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,在初次治療48小時內(nèi)，大多數(shù)患者的PD相關(guān)性腹膜炎臨床癥狀將出現(xiàn)相當大的改善。每天都要檢查透析流出液是否清亮了。如果48小時后沒有改善，要再做細胞計數(shù)和細菌培養(yǎng)。

14、 采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善可確定為難治性腹膜炎，應(yīng)拔除導(dǎo)管來保護腹膜以備將來使用 。（證據(jù)）,33,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,常見的致病菌導(dǎo)致的腹膜炎及治療,34,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,凝固酶陰性葡萄球菌病因：除金黃色葡萄球菌以外的葡萄球菌， 凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球 菌，通常為皮膚正常菌群，主要是由 于接觸污染引起。治療：它通常表現(xiàn)

15、的腹膜炎癥狀較輕且易于 治療。拔管指征：可由于生物膜包裹使得腹膜炎復(fù)發(fā)。這 時推薦更換腹透管(證據(jù))。,35,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,鏈球菌和腸球菌兩者痛感強烈鏈球菌和腸球菌腹膜炎較為嚴重，最好是經(jīng)腹腔給氨芐西林治療（意見）。在PD患者中，萬古霉素耐藥的腸球菌如果對氨芐青霉素敏感，可以使用氨芐青霉素，另外，還可以選擇利奈唑胺或奎奴普丁（意見）。,36,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療

16、,鏈球菌和腸球菌 病因：腸球菌來自胃腸道的可能性大，需要考慮腹腔內(nèi)疾病，但是接觸污染也 不能排除。部分鏈球菌感染來源于口 腔，應(yīng)該進行口腔衛(wèi)生的評估。鏈球菌和腸球菌也可能來自于外出口和隧道感染。,37,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,鏈球菌和腸球菌 治療：鏈球菌和腸球菌性腹膜炎通常導(dǎo)致嚴重的腹痛。治療推薦在每次交換的透析液中加入氨芐西林125mg/L。 腸球菌感染再加用氨基糖甙類（20mg/L腹

17、腔用藥1次/d）。 對于萬古霉素耐藥的腸球菌，如果對氨芐西林敏感可選擇氨芐西林治療，否則可選用利奈唑胺或奎奴普丁或達福普汀。需要注意利奈唑胺的骨髓抑制常出現(xiàn)在治療10-14d后，延長療程還可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性。,38,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,鏈球菌和腸球菌 拔管指征：對于腸球菌腹膜炎是否需要拔除導(dǎo)管目前尚不清楚，但可以肯定的是，如果腹膜炎治療無改善或并發(fā)管道感染就應(yīng)該拔管，治療療程3周。,39,第四部分腹膜

18、炎的后續(xù)治療,金葡菌 金葡菌導(dǎo)致嚴重的腹膜炎，它可能源于接觸污染，但也常源于透析管感染。導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎不太可能僅用抗生素治療就奏效，常須拔管（證據(jù)）。 利福平可以作為一種輔助的治療，以阻止金葡菌腹膜炎復(fù)發(fā)或再發(fā)，但要注意考慮利福平對其他合并用藥的酶誘導(dǎo)效應(yīng)。,40,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,金葡菌 病因：如果致病菌是金葡菌，要仔細檢查外出口和隧道，因為金葡菌常常通過導(dǎo)管侵入，也不排除

19、接觸污染可能。,41,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,金葡菌 治療：萬古霉素的腹腔使用劑量是15-30mg/kg體重，最大劑量是2-3g。對一個體重 50-60k的患者經(jīng)典方案是每5天1g IP（意見）。重復(fù)給藥的時間應(yīng)該基于波谷藥物濃度，即每3-5天（證據(jù)和意見）。給藥間隔是基于殘腎功能考慮的，一旦波谷血藥濃度到l5ug/ml，就應(yīng)該重復(fù)給藥了。 使用替考拉寧的劑量是15mg/kg體重，每5-7天lP（意見）

20、。來自于兒童的資料證實這種方法對于CAPD和APD是有效的。以上治療需要三周。 初始使用萬古霉素的病例，其早期治療有效率比使用頭孢唑林的病例高，但最終治愈率相近。,42,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,金葡菌 拔管指征：如果腹膜炎發(fā)生時合并有外出口感染，且致病菌相同通常考慮難治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段時間后（通常至少兩周），可嘗試再次開始PD治療。,43,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,PD相關(guān)的拔管指征

21、1、難治性腹膜炎2、復(fù)發(fā)性腹膜炎3、難治性出口處隧道感染4、真菌性腹膜炎5、以下致病菌感染如果治療無效應(yīng)考慮拔管： 分枝桿菌腹膜炎6、多種腸源性微生物原則是保護腹膜，而不是保護PD管,44,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,棒狀桿菌腹膜炎 棒狀桿菌是不常見的但是也是腹膜炎和隧道口感染的一種重要的細菌感染?？梢詥为毷褂每股貋碇委煛＃ㄒ庖姡?45,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,棒狀桿菌腹膜炎

22、棒狀桿菌菌種屬于皮膚固有的菌從，以前，棒狀桿菌被認為對人類潛在的致病性很小。然而，關(guān)于棒狀桿菌感染的腹膜炎報道在最近幾年中有上升趨勢，這與臨床檢測水平的提高有關(guān)。,46,第四部分腹膜炎的后續(xù)治療,培養(yǎng)陰性的腹膜炎如果一個中心培養(yǎng)陰性的腹膜炎超過20%，那就應(yīng)該檢查和改善培養(yǎng)的方法（意見）。培養(yǎng)陰性可能是有各種技術(shù)或臨床方面的原因。要詢問患者關(guān)于抗生素使用情況，這可能是培養(yǎng)陰性的原因。如果培養(yǎng)三天后都沒有細菌生長，要重復(fù)做細胞計數(shù)及

23、分類。如果重復(fù)細胞計數(shù)顯示感染沒有恢復(fù)，應(yīng)該用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌，這包括脂質(zhì)依賴的酵母菌，分支桿菌，軍團菌，生長緩慢的細菌，彎曲桿菌，真菌，腺原體，支原體和腸道病毒。要和微生物實驗室協(xié)調(diào)好。,47,,培養(yǎng)陰性的腹膜炎 在臨床實踐中，多數(shù)培養(yǎng)陰性的腹膜炎是格蘭染色陽性（由于接觸污染）的細菌，但是這些病菌因為技術(shù)的原因沒有被識別出來。 如果患者的臨床癥狀改善，可繼續(xù)使用初始治療。如果流出液

24、快速變清，療程應(yīng)該是兩周。 另一方面，如果五天后出現(xiàn)臨床癥狀改善不明顯，強調(diào)拔管。,48,,綠膿桿菌腹膜炎 綠膿桿菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常與導(dǎo)管感染相關(guān)，需要拔管。要求使用兩種抗生素治療綠膿桿菌腹膜炎（證據(jù)),49,,綠膿桿菌腹膜炎 病因：綠膿桿菌腹膜炎通常比較嚴重，常和導(dǎo)管感染相關(guān)。 治療：當銅綠假單胞菌腹膜炎沒有并發(fā)導(dǎo)管感染時，應(yīng)使用兩種作用機制不同的抗生素：頭孢他啶

25、、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的1種聯(lián)合口服喹諾酮類藥物，治療療程為3周。,50,,綠膿桿菌腹膜炎 拔管指征：在腹膜炎之前發(fā)生銅綠假單胞菌的復(fù)發(fā)性、再發(fā)性或難治性出口感染，應(yīng)該更換腹膜透析管以避免銅綠假單胞菌腹膜炎發(fā)生。在這種情況下拔除和重新置管可同時進行。 如果導(dǎo)管感染和腹膜炎同時存在，必須拔管并退出PD一段時間，抗生素治療要持續(xù)兩周。大部分患者可能發(fā)生永久的腹膜損害。及時拔管并使用二聯(lián)抗感染治療可改善患

26、者預(yù)后。,51,,培養(yǎng)是其他單一的革蘭氏陰性菌 致病菌是單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、外出口感染或便秘或憩室炎、結(jié)腸炎時的透壁移生（證據(jù)）,52,,培養(yǎng)是其他單一的革蘭氏陰性菌 病因：單一的革蘭陰性菌腹膜炎的病因常無法明確，常見細菌包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌，可能是由于接觸污染，出口感染或是腸源性感染，如便秘、結(jié)腸炎或透壁移生。,53,,培養(yǎng)是其他單一的革蘭氏陰性菌

27、治療：如果分離出的致病原為嗜麥芽窄食單胞菌，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇兩種作用機制不同的抗生素（甲氧芐啶或復(fù)方磺胺甲噁唑），療程為3-4周。如果致病原為其他單一革蘭陰性菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物，藥敏通常提示頭孢菌素或喹諾酮類抗生素有效，療程2-3周。但由于此類感染容易在導(dǎo)管形成細菌生物膜，使用敏感性抗生素治療失敗率依然很高。 拔管指征：合適的抗生素治療5d后無改善需要拔管。革蘭陰性菌感染比革蘭陽性菌感染的預(yù)后差，常常導(dǎo)致拔管和死

28、亡。,54,,多種微生物引起的腹膜炎如果有多種腸道致病菌生長，特別是有厭氧菌生長會增加死亡的危險，此時應(yīng)考慮手術(shù)治療（證據(jù)）多種革蘭氏陽性菌引起的腹膜炎通常抗生素治療有效（證據(jù)）,55,,多種微生物引起的腹膜炎 病因：多種腸道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像壞疽性膽囊炎，腸缺血，闌尾炎或憩室疾病。 治療：表現(xiàn)為低血壓、敗血癥、乳酸酸中毒、腹水淀粉酶升高應(yīng)該提高警惕是外科性腹膜炎。

29、在這種情況下，腸道被認為是感染的來源，治療常要用甲硝唑聯(lián)合氨卡西林和頭孢他定或一個氨基糖甙類藥的推薦劑量，應(yīng)該持續(xù)靜脈給藥至少2周。,56,,多種微生物引起的腹膜炎 拔管指征：由于污染引起的多種微生物腹膜炎通常用抗生素治療能恢復(fù)而不用拔管，導(dǎo)管來源的感染則需要拔管。,57,,真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是嚴重的并發(fā)癥，尤其在近期有抗生素治療的患者要高度懷疑，通過顯微鏡檢查或培養(yǎng)確定真菌性腹膜炎之后應(yīng)該立即拔

30、除導(dǎo)管（證據(jù)）。,58,,真菌性腹膜炎 不鼓勵延長抗真菌藥的應(yīng)用以確定療效和試圖清除真菌。真菌性腹膜炎十分嚴重，是導(dǎo)致患者死亡的原因，幾乎達到25%或更高。一些證據(jù)顯示迅速拔管會降低患者死亡的風(fēng)險。,59,,真菌性腹膜炎的初始治療是聯(lián)合兩性霉素B和氟胞嘧啶兩種藥物，得到培養(yǎng)結(jié)果后再使用敏感藥物?？ú捶覂簦荡旎騰orionazole（伏立康唑）可用于替換兩性霉素B，但要在確定菌種和MlC值的基礎(chǔ)上。兩性霉素經(jīng)腹腔使用會造

31、成化學(xué)性腹膜炎和疼痛，在靜脈使用后就很少腹腔用藥了。如果培養(yǎng)結(jié)果是絲狀真菌，可用伏立康唑、泊沙康唑可以替換兩性霉素B，并且還能單獨用于治療假絲酵母菌屬腹膜炎(同時拔除導(dǎo)管)（證據(jù))。,60,,拔管后，仍要伏立康唑200mg 靜脈使用，每日2次，連續(xù)5周，效果不錯。針對兩性霉素B耐藥的毛霉菌感染性腹膜炎，使用泊沙康唑400mg 每日2次 連續(xù)6個月證明是成功的。棘球白素（卡泊芬凈、阿尼芬凈）被推薦用于用于真菌性腹膜炎的治療。對于曲霉菌感

32、染且不能耐受其他抗真菌藥物治療時?？ú捶覂簦?0mg 負荷量 50mg qd）可以單獨或與兩性霉素B聯(lián)合使用，用于真菌性腹膜炎的治療如果使用氟胞嘧啶，需要定期的監(jiān)測血藥濃度以避免骨髓抑制。一般的，氟胞嘧啶的谷濃度應(yīng)維持在25-50ug/ml，不應(yīng)該大于100ug/ml。,61,,一旦確診真菌性腹膜炎后，是否需要立即拔管？2010年指南仍然建議立即拔管。其中一項支出確診后24h內(nèi)拔管和延遲拔管，病死率分別為12.8%和31.7%。但是

33、，在特殊情況下，是否可以通過抗真菌藥物來成功治療呢？有8例個案報道，除口服氟胞嘧啶、隔日1次腹腔內(nèi)使用氟康唑，還使用兩性霉素B封管的辦法，經(jīng)過4周治療后，全部病例獲得痊愈，1-7年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。,62,,分支桿菌腹膜炎分支桿菌造成的腹膜炎并不常見，但是很難診斷。當考慮分支桿菌腹膜炎時，要特別注意培養(yǎng)技術(shù)。治療上要求多種藥物聯(lián)用(證據(jù))出現(xiàn)以下情況也要考慮分支桿菌腹膜炎:抗生素治療無效，雖然抗生素治療癥狀仍遷延，復(fù)發(fā)性腹膜炎而細

34、菌培養(yǎng)陰性。,63,,診斷：大多數(shù)分支桿菌腹膜炎和細菌性腹膜炎一樣，多形核白細胞占優(yōu)勢。腹膜流出液涂片要做抗酸染色檢查，但是通常是陰性。如果將100-150mL透析液標本離心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。用2%的NALC、2%NaOH混合物把沉淀物進行消化，顯微鏡下觀察，可增加敏感性。另外，檢測分支桿菌DNA也可以提高敏感性。也可用特殊的診斷方法，即把大量流出液離心后懸浮(50-10OmL)，再將其接種到固體培養(yǎng)基(比如Lowenst

35、ein Jensen瓊脂)和液體培養(yǎng)基(Septi-chek，BACTEC；Becton Dickinson等等)中。在液體培養(yǎng)基中分支桿菌的生長時間明顯變短。對于疑似分支桿菌腹膜炎的病例，必須反復(fù)行顯微鏡涂片檢查和透析引流培養(yǎng)，甚至應(yīng)該經(jīng)剖腹手術(shù)或腹腔鏡取網(wǎng)膜或腹膜活檢來確診。當ziehlNeelsent（抗酸染色）技術(shù)顯示抗酸桿菌的存在，如果設(shè)備許可的話，分子生物學(xué)技術(shù)（PCR）可以用于分支桿菌的診斷。,64,,治療結(jié)核分支桿菌腹

36、膜炎的治療方案是基于終末期腎病肺外結(jié)核的治療經(jīng)驗。應(yīng)避免長期使用鏈霉素，因為即使減量使用也可能造成耳毒性，同樣也不推薦用乙胺丁醇，因為在終末期腎病患者有增加視神經(jīng)炎的風(fēng)險。一線用藥有四個藥:利福平，異煙肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。最近的研究顯示利福平在透析液中的藥物濃度非常低，這是由于它是大分子量物質(zhì)，蛋白結(jié)合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治療結(jié)核分支桿菌腹膜炎需要經(jīng)由腹腔途徑。吡嗪酰胺和氧氟沙星治療三個月后要停用，而利福平和異煙肼要持

37、續(xù)使用十二個月。使用維生素B6（50-100mg/天)可減少異煙肼造成的神經(jīng)毒性。非結(jié)核分支桿菌腹膜炎的治療方案未很好的建立，要根據(jù)藥敏結(jié)果實行個體化方案。,65,,治療導(dǎo)管的拔除仍舊是一個有爭議的問題。雖然很多人會在結(jié)核分支桿菌腹膜炎時拔管并且考慮在抗結(jié)核治療六周后重新置管，但也有一些不用拔管成功治療的病例。特別是在早期診斷和快速開始合適治療的患者中，長期行CAPD是可能的。,66,,腹膜炎治療的療程工作組認為腹膜炎的治療最少需要

38、兩周，對干嚴重的感染，推薦治療三周(意見)。在臨床實踐中，療程主要取決于臨床療效。在初始抗生素治療后，臨床癥狀的改善應(yīng)該出現(xiàn)在第一個72個小時。在合適的抗生素治療4-5天后流出液仍混濁的患者存在難治性腹膜炎，應(yīng)該拔管。當患者存在凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎和培養(yǎng)陰性腹膜炎時，流出液清亮后抗生素治療至少一周，總療程不少于14天。這就意味對于由凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎引起的簡單腹膜炎治療14天通常就夠了。對于金葡菌，革蘭氏陰性菌和腸球菌引起

39、的腹膜炎通常比革蘭氏陽性要嚴重，建議療程三周(撥除或不拔除導(dǎo)管)。,67,,腹膜感染導(dǎo)管的拔除和重置工作組推薦對于復(fù)發(fā)性腹膜炎，難治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和難治的導(dǎo)管感染應(yīng)拔除導(dǎo)管。重點始終要放在保護腹膜而不是挽救導(dǎo)管上（意見）,68,,對于難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同時換新管是不可能的。由于拔管和重新置管之間的理想間隔時間并不清楚。經(jīng)驗上，推薦兩者之間的時間至少為2-3周（意見）。在發(fā)生嚴重的腹膜炎后，有一些患者能回到PD，而另一

40、些有腹腔粘連的患者可能不能重新置管或因永久的腹膜衰竭而不再行PD。遺憾的是，我們很難預(yù)測患者是否會發(fā)生腹腔粘連。重新置管最好在腹腔鏡下進行，能夠直觀的看到腹腔是否存在粘連。,69,5．未來的研究方向,許多新的抗生素的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)需要進一步研究。新型的腹透液應(yīng)該進一步研究，即生物相容性更好，有可能使腹膜炎的發(fā)生率更低。抗生素數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性是陳舊的，需要在新的腹膜透析液中進行評估，比如glucose polymer多聚葡萄糖 和氨基酸透