cap指南宣講ppt課件

1、CAP診斷和治療指南宣講,社區(qū)獲得性肺炎-Community acquired pneumonia,蘭衛(wèi)-微生物組,CAP,,許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南,1999 -中華呼吸病分會(huì)2004-衛(wèi)生部抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2006-中華呼吸病分會(huì),1993 – CIDS1993 – ATS1993 – BTS1998 – IDSA2000 – IDSA/CDC2000

2、 – CIDS/CTS2001 – ATS2003 – IDSA2005 – ERS2006 - JRS,CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會(huì); ATS:美國胸科協(xié)會(huì);BTS:英國胸科協(xié)會(huì);IDSA:美國感染性疾病協(xié)會(huì); CDC:美國疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會(huì);ERS:歐洲呼吸病協(xié)會(huì);JRS:日本呼吸病協(xié)會(huì),,旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗生素選擇的

3、壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移胸片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改 變，伴或不伴胸腔積液,,病情嚴(yán)重程度的評價(jià),,滿足上述標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，需住院治療,患者年齡

4、 >65 歲,存在以下基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心腎功能不全、肺腫瘤、器官移植、長期應(yīng)用免疫抑制劑等,存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min、脈搏≥120次/min、體溫≥40℃或 ≤35 ℃、意識障礙、有敗血癥或腦膜炎,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常,,ICU,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,病原學(xué)診斷方法的選擇,(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)

5、同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上 仍無效時(shí)②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病 原時(shí)③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)④需要與非感染性肺部浸潤性

6、病變鑒別時(shí),,CAP病原學(xué)診斷,,檢測結(jié)果診斷意義,確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105 CFU/ml(半定量培養(yǎng)++)，BALF標(biāo)本≥104 CFU/ml(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103 CFU/ml(+)；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴

7、度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))≥l:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥l:128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。,,有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿 菌、卡他莫拉菌)；3 d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣

8、原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥l: l 024。無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病 奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；不符合確定、有意義中的任何1項(xiàng)。,肺炎鏈球菌,％,2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413

9、株肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性,,PRSP對頭孢克洛、頭孢丙烯、阿莫西林/克拉維酸和頭孢曲松的不敏感率分別為2.9%、2.9%、53.9%、58.8%肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高，80%肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥2003年中國CHINET：超過70% 2005年升至83.7%左氧氟沙星、莫西沙星，吉米殺星對PRSP的敏感性>99%,流感嗜血桿菌,,2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐

10、藥性,產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌對氨芐西林敏感性很低，非產(chǎn)酶菌株的敏感性為99.4%加酶抑制劑藥物阿莫西林/克拉維酸能抑制97.5%的產(chǎn)酶株二代頭孢頭孢克洛、頭孢丙烯能抑制60%-80%的產(chǎn)酶株頭孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米殺星的抗菌活性不受β-內(nèi)酰胺酶的影響,卡他莫拉菌,,2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性,產(chǎn)酶率在80.0-100.0%之間，平均為92.1%對阿莫西林/克拉

11、維酸、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星均敏感二代頭孢、阿奇霉素敏感率為98.7%、92.1%,非典型病原體,全球非典型病原體發(fā)生率總體為22%,,P<0.01,治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較,N=2220,N=658,覆蓋,未覆蓋,死亡率(%),一項(xiàng)回顧性分析全球21個(gè)國家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接

12、受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù),未覆蓋非典型病原菌患者死亡率,,輕度CAP兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)住院非ICU患者，推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的效果,不同CA

13、P人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況,,CAP初始治療后評價(jià)與處理,,初始治療后48-72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。有效治療表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片顯示病灶吸收。,初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效。,經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)，可以出院：(1)體溫正常超過24 h(2)平靜時(shí)心率≤100次/min(

14、3)平靜時(shí)呼吸≤24次/min(4)收縮壓≥90 mm Hg(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況,,CAP治療出院標(biāo)準(zhǔn),需要關(guān)注的問題,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升（60%以上）DRSP對大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床治療失敗迄今為止，無DRSP對呼吸喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告，應(yīng)用此類藥物可使使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至

15、總體上減少初始經(jīng)驗(yàn)治療在病原學(xué)尚未確立時(shí)應(yīng)選擇廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性降階治療抗生素治療需盡早開始，首劑抗生素爭取在CAP診斷后4h內(nèi)使用,,輕癥患者一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和厭氧菌等易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周非典型性病原體比如肺炎支原體、肺炎衣原體，建議療程10-14d軍團(tuán)菌感染的，療程建議為

16、10-21d,此外，對于重癥肺炎患者，除一般病原學(xué)檢查外必要時(shí)進(jìn)行侵襲性檢查，對于其治療除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持和呼吸道分泌物的積極引流也十分重要。,CAP的預(yù)防,,2015版更新要點(diǎn),（1）補(bǔ)充了我國病原學(xué)最新資料；（2）明確提出CAP診治思路；（3）CAP分類臨床可操作性強(qiáng)；（4）病情嚴(yán)重度評價(jià)明確采用CURB-65；（5）病原檢測以表格形式表達(dá)，簡明實(shí)用；（6）經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病情、宿主因素及藥物特點(diǎn)分層推薦；（7）