2016cap指南解讀課件

1、,,,,,,,,2016版成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 診斷與治療指南解讀,,延時(shí)符,匯 報(bào) 人：培訓(xùn)專業(yè)：呼吸內(nèi)科指導(dǎo)老師： 2016.12.02,,CAP病原學(xué)特點(diǎn),CAP抗菌藥物選用,小結(jié),,目錄,延時(shí)符,目錄,CAP流行病學(xué)及診斷,2,,指南適用范圍,延時(shí)符,適用范圍：年齡18周歲及以上的非免疫缺陷的CAP患者,不適用或僅作參考：HIV感染，粒細(xì)胞缺乏，血液系統(tǒng)腫瘤，腫瘤放化療，器官移植，激素治療的患者的肺炎,3

2、,,延時(shí)符,CAP流行病學(xué)及診斷,4,,CAP的定義,延時(shí)符,社區(qū)獲得性肺炎（ Community acquired pneumonia ,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（包括肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,5,,HAP的定義,延時(shí)符,醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于

3、入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。,6,,CAP流行病學(xué),,,,,,,美國(guó)成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1 000人/年，65-79歲為6.3/1 000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1 000人/年,我國(guó)目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2013年國(guó)內(nèi)研究，16585例住院的CAP患者中>65歲占28.7%，<5歲占37.3

4、%，26-45歲青壯年9.2%。,,歐洲及北美（加拿大）國(guó)家成人CAP發(fā)病率為5-11/1 000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高,,日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,7,CAP病死率隨患者年齡增加而升高日本報(bào)道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患

5、者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項(xiàng)研究表明，ICU重癥CAP患者30天病死率達(dá)23%-47%2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，65-69歲死亡率23.55/10萬，>85歲死亡率864.17/10萬。,,,CAP流行病學(xué),,病死率,

6、8,,CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,1、社區(qū)發(fā)病,2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學(xué)檢查,CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移,符

7、合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病,9,,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查,,降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2012,9; 21(9): 944-951王肖, 尹文. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué). 2012,6; 32(6): 481-485范方松, 杜萬紅. 中華老年多器官疾病雜志, 

8、;2013(9):693-696,,,,CRP,PCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1 μg/L對(duì)診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過1-2 μg /L1,CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6 mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2,,

9、PCT,PCT：降鈣素原 CRP：C反應(yīng)蛋白,10,,延時(shí)符,CAP病原學(xué)特點(diǎn),11,,推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),1,是常見的病原體還是少見的病原體？,革蘭氏陰性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常見病原體耐藥情況？,3,,CAP診斷過程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮以下問題,12,,推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),13,,CAP主要病原體,延時(shí)符,,,肺炎鏈球菌與肺炎支原體是我國(guó)成人CAP主要病原體其他常

10、見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見。,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)1,一項(xiàng)

11、納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門診患者，其中確診為CAP患者402例2,14,,CAP主要病原體,,全球非典型病原體發(fā)生率總體為22%銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低,對(duì)于特殊人群：高齡，存在基礎(chǔ)疾?。ㄐ牧λソ?，腎功能衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿?。┑姆窝卓死装拙按竽c埃希菌等革蘭陰性菌更常見,延時(shí)符,病毒: 我國(guó)成人CAP呼吸道病毒檢出率為15%-34.

12、9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。,15,,軍團(tuán)菌肺炎是重癥CAP重要病原體,軍團(tuán)菌是引起重癥肺炎的重要病原體：居SCAP病原體第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率達(dá)5%-30% 在亞洲占CAP病原的6.6%，在我國(guó)占CAP病原的5.1%,,1.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2) 290-296. 2.Yu Y,

13、et al. Biosci Trends.2016;10:7-13,16,,軍團(tuán)菌篩查人群,延時(shí)符,軍團(tuán)菌感染高危因素：,可疑環(huán)境接觸史：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團(tuán)菌病源地旅游史等,軍團(tuán)菌肺炎易感染群：吸煙、酗酒，慢性心肺疾病，腎功能或肝功能衰竭、糖尿病以及惡性腫瘤，使用糖皮質(zhì)激素，腫瘤壞死因子抑制劑，高齡、免疫功能下降,指南推薦對(duì)以下人群常規(guī)篩查軍團(tuán)菌：,群居性發(fā)病、初始經(jīng)驗(yàn)性治療

14、無效、重癥肺炎、合并胸腔積液、雙肺多葉病灶、免疫缺陷發(fā)病期前兩周內(nèi)外出旅行史,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-8022.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021.,17,,我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況,納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測(cè)2,200

15、4年6月至2005年8月，在我國(guó)(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測(cè)研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1,Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(01): 3-8,2003-2005年兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物

16、的耐藥率為63.2%-75.4%,18,,紅霉素耐藥率(%),我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,趙春江等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 18-22Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272.Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743.Torres A et

17、al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.,各國(guó)肺炎鏈球菌、肺炎支原體耐藥情況,19,大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率(%),我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,,延時(shí)符,CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時(shí)間和場(chǎng)所而變化。,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,,MS

18、SA ：金黃色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,,區(qū)分CAP與HAP：病原體,20,,延時(shí)符,CAP抗菌藥物選用,21,,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,22,,延時(shí)符,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,23,,延時(shí)符,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,24,,根據(jù)病原體選擇抗菌藥物,延時(shí)符,,,

19、25,PSSP：青霉素敏感的肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥的肺炎鏈球菌,,延時(shí)符,根據(jù)病原體選擇抗菌藥物,,,26,,延時(shí)符,,,根據(jù)病原體選擇抗菌藥物,27,MSSA: 對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MRSA：對(duì)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌,,延時(shí)符,,,根據(jù)病原體選擇抗菌藥物,28,ESBL酶：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌（腸桿菌屬藥物主要包括：大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌）AmpC酶：AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡(jiǎn)稱，又稱作

20、頭孢菌素酶，作用于頭孢霉素且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。,,延時(shí)符,根據(jù)病原體選擇抗菌藥物,29,,,CAP使用抗菌藥物療程,延時(shí)符,輕、中度CAP患者一般療程為5~7天。對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和厭氧菌等易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程14~21天。非典型性病原體比如肺炎支原體、肺炎衣原體，建議療程10-14d。軍團(tuán)菌感染的，療程建議為10-21d。,30,,延時(shí)符,CAP用藥存在治療

21、過度現(xiàn)象,延時(shí)符,徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007；30(6)：442-6.,31,,三代頭孢菌素使用量增加使銅綠假單胞菌耐藥率上升,延時(shí)符,一項(xiàng)回顧性觀察研究。收集1999年-2008年期間符合ATS/DDD標(biāo)準(zhǔn)的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并記錄所有ICU住院感染患者分離病原體菌株數(shù),Vojtova V et al. New Microbiol. 2011;34(3):291-8.,32,,CAP抗菌藥物合理使用原則,延時(shí)符,33

22、,,,,,02,,延時(shí)符,及時(shí),足量,,,,,,,,,延時(shí)符,小結(jié)---2016版CAP指南更新要點(diǎn),34,,參考文獻(xiàn),延時(shí)符,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2012,9; 21(9): 944-951王肖, 尹文. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué). 2012,6; 32(6): 481-485范方松, 杜萬紅. 中華老年多器官疾病雜志,

23、60;2013(9):693-696劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261..Engel M F et al. J Clin Pathol, 2013,66:797-802.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2)

24、 290-296. Yu Y, et al. Biosci Trends.2016;10:7-13Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2