idsa2016指南解讀icu課件

1、IDSA 2016指南解讀-ICU,專家組成員,,添加文本,Peter G. Pappas,Carol A. KauffmanDavid R. AndesCornelius J. Clancy Kieren A. MarrLuis Ostrosky-ZeichnerAnnette C. ReboliMindy G. SchusterJose A. VazquezThomas J. WalshThe

2、oklis E. ZaoutisJack D. Sobel,注：12位專家（11位成人方面+1位小兒方面），藍(lán)色標(biāo)記為2016版IDSA指南新專家組成員,3,引用文獻(xiàn),自2009年IDSA指南發(fā)表以來，確診及疑診侵襲性念珠菌病診斷、預(yù)防和治療均有新的數(shù)據(jù)發(fā)表,560,344,295,-179篇發(fā)表于2010年之后,2016版指南Grading of Recommendations Assessment Development an

3、d Evaluation methodology強(qiáng)推薦，高級別證據(jù)弱推薦，極低級別證據(jù),,高,低,,證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)（新指南）,注：新指南總共146條推薦，其中Strong Recommendation 120，Weak Recommendation 26,Outline,5,Background-流行病學(xué),6,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17； Clinical Infe

4、ctious Diseases 2003; 37:1172–7；Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 74 (2012) 323–331；Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 73 (2012) 45–48；International Journal of Antimicrobial Agents 38 (2011) 65–6

5、9ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2011, p. 561–566,多篇研究顯示侵襲性念珠菌病中，非白念珠菌的比例占到50%,7,Background-流行病學(xué),念珠菌病的流行病學(xué)具有地區(qū)性、中心性、甚至是專科特異性，因此當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)對于治療決策具有重要的意義。,念珠菌血癥發(fā)病率,侵襲性念珠菌病相關(guān)死亡率仍然較高，達(dá)到47%，特別是膿毒癥休克患者預(yù)后更差。,IC死亡率,8

6、,Background-診斷技術(shù),Clinical Infectious Diseases 2013;56(9):1284–92,念珠菌血培養(yǎng)的不敏感性制約著侵襲性念珠菌病的早期干預(yù)?？煽康姆桥囵B(yǎng)技術(shù)的發(fā)展為侵襲性念珠菌病的早期干預(yù)和更有針對性的抗真菌治療提供了機(jī)會。,9,Background-治療,雖然有大量針對念珠菌血癥和侵襲新念珠菌病治療效果的臨床研究，但沒有一篇研究能夠證實(shí)一種抗真菌藥物療效優(yōu)于另一種。棘白菌素類被認(rèn)為是大

7、多數(shù)念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的首選藥物（除外CNS、眼及尿路真菌感染），主要基于：強(qiáng)有力的安全數(shù)據(jù)、用藥便利、早期殺菌活性、臨床研究由于對照藥物的趨勢、唑類耐藥菌株的出現(xiàn)。少見念珠菌病的管理缺少數(shù)據(jù)。,Outline,10,11,IDSA 2016 ICU相關(guān)的問題,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療經(jīng)驗(yàn)治療對于ICU非粒缺患者可疑IC的作用ICU是否應(yīng)該采取IC的預(yù)防治療呼吸道分離出念珠菌是否需要治療其他,12,IDSA 20

8、16 ICU相關(guān)的問題,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,13,,,起始治療,2009,2016,棘白菌素(A-Ⅰ) 氟康唑（A-Ⅰ）,棘白菌素（強(qiáng)推薦；高級別證據(jù)）,卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg，50mg/d維持）米卡芬凈 （100mg/d）阿尼芬凈（負(fù)荷劑量200mg，100mg/d維持）,起始治療替代選擇,氟康唑；AmB脂質(zhì)劑型（強(qiáng)推薦；高級別證據(jù)）,氟康唑（負(fù)荷劑量800mg，或12mg/kg；400mg/d維持或6mg

9、/kg）AmB脂質(zhì)劑型（3-5mg/kg/d）,AmB-DAmB脂質(zhì)劑型,14,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,起始治療替代藥物適應(yīng)癥,15,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,2009,2016,臨床穩(wěn)定、氟康唑敏感,棘白菌素/AmB,氟康唑,氟康唑或伏立康唑,臨床改善，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,氟康唑或伏立康唑,序貫治療時機(jī),藥物選擇,臨床穩(wěn)定、重復(fù)血培養(yǎng)陰性、氟康唑/伏立康唑敏感通常起始治療5-7天,氟康唑或伏立康唑（強(qiáng)推薦，中級別證

10、據(jù)）,伏立康唑 負(fù)荷劑量400mgq12h（6mg/kg)，200mgq12h維持(3mg/kg）,16,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,2009,2016,治療 療程,無轉(zhuǎn)移 病灶念 珠菌血癥,初次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰+感染的癥狀體征消失后再治療14天,初次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰+感染的癥狀體征消失后再治療14天,有轉(zhuǎn)移病灶念珠菌血癥,參照具體部位念珠菌感染治療方案,參照具體部位念珠菌感染治療方案,（A-Ⅲ）,（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,17,

11、非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,其他治療建議（2016）,眼科檢查,CVC拔除,血培養(yǎng),所有念珠菌血癥患者；開始治療的第一周進(jìn)行眼底鏡檢查（強(qiáng)推薦；第級別證據(jù)）,考慮感染為中心靜脈導(dǎo)管來源及導(dǎo)管可以被安全拔除時盡早拔除，但需個體化（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,每日或隔日，直至血培養(yǎng)念珠菌清除（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,18,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,血培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng),唑類藥敏,對所有血流或其它明顯念珠菌病獲得的真菌病原體（強(qiáng)推薦，低級別證據(jù)）,

12、棘白菌素類藥敏,之前用過棘白菌素類，可能為光滑、近平滑念珠菌感染者（強(qiáng)推薦，低級別證據(jù)）,唑類與棘白菌素類耐藥,選用兩性霉素B脂質(zhì)制劑進(jìn)行治療（強(qiáng)推薦，低級別證據(jù)）,19,非粒缺念珠菌血癥患者如何治療,IDSA 2016,起始治療,棘白菌素,備選：氟康唑；AmB脂質(zhì)劑型,臨床穩(wěn)定、重復(fù)血培養(yǎng)陰性、氟康唑/伏立康唑敏感通常起始治療5-7天,血培養(yǎng)每日或隔日進(jìn)行,氟康唑；伏立康唑,眼科檢查 CVC是否拔除,無轉(zhuǎn)移病灶：初次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)

13、陰+感染的癥狀體征消失后再治療14天有轉(zhuǎn)移病灶：參照具體感染部位治療方案,序貫治療,20,非粒缺疑似侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療,侵襲性念珠菌病的高危因素及不明原因發(fā)熱（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,侵襲性念珠菌病的高危因素及感染性休克（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,高危因素：念珠菌定植；危重疾?。粡V譜抗生素使用；近期手術(shù)，尤其腸道手術(shù)；壞死性胰腺炎；透析；胃腸外營養(yǎng)；糖皮質(zhì)激素；CVC留置。,經(jīng)驗(yàn)性治療人群,據(jù)臨床危險因素和IC的標(biāo)志物和/或無菌部

14、位培養(yǎng)結(jié)果評估,非粒缺疑似侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療,21,起始治療,2009,2016,棘白菌素（強(qiáng)推薦；中等級別證據(jù)）,氟康唑（B-Ⅲ）棘白菌素（B-Ⅲ）,AmB單體及脂質(zhì)劑型（B-Ⅲ）,起始治療替代選擇,氟康唑（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）AmB脂質(zhì)劑型（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,藥物用法用量同念珠菌血癥。新指南不再推薦兩性霉素脫氧膽酸鹽的使用。,對其他抗真菌藥物不耐受,無唑類暴露史及無唑類耐藥的念珠菌定植,22,非粒缺疑似侵襲性念珠菌

15、病的經(jīng)驗(yàn)性治療,起始治療替代藥物適應(yīng)癥,23,非粒缺疑似侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療,2016 治療療程,治療有改善的患者推薦治療時間2周，同念珠菌血癥（弱推薦；低級別證據(jù)）,停藥：1、經(jīng)驗(yàn)性治療4-5天無臨床應(yīng)答，2、無侵襲性念珠菌感染證據(jù)3、有非依賴培養(yǎng)的高度陰性預(yù)測價值的診斷檢測陰性（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,IDSA 2009經(jīng)驗(yàn)性治療療程未提及,24,ICU侵襲性念珠菌病是否需要預(yù)防,需要預(yù)防的ICU住院患者,2009

16、,2016,具有侵襲性念珠菌病高危因素的成人患者,侵襲性念珠菌病高發(fā)（＞5%）的成人ICU的高?；颊?若ICU侵襲性念珠菌病發(fā)病率＞5%，對于具有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防是被允許的。,高危因素：念珠菌定植；危重疾?。粡V譜抗生素使用；近期手術(shù)，尤其腸道手術(shù)；壞死性胰腺炎；透析；胃腸外營養(yǎng)；糖皮質(zhì)激素；CVC留置。,25,ICU侵襲性念珠菌病是否需要預(yù)防,2009,2016,預(yù)防用藥選擇,氟康唑（B-Ⅰ）,氟康唑（弱推薦；中級別證據(jù)）替代

17、選擇：棘白菌素（弱推薦；低級別證據(jù)）洗必泰洗?。ㄈ跬扑]；中級別證據(jù)）,氟康唑800mg(12mg/kg);然后400mg/d（6mg/kg).,卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg，50mg/d維持）米卡芬凈 （100mg/d）阿尼芬凈（負(fù)荷劑量200mg，100mg/d維持）,26,ICU侵襲性念珠菌病是否需要預(yù)防,不同的研究，預(yù)防療程不盡相同。腸道手術(shù)患者，預(yù)防治療直至腹部癥狀緩解。感染性休克患者，休克期間都需要進(jìn)行抗真菌預(yù)防

18、，也有其他研究指出，對于ICU有侵襲性念珠菌病的高危患者，在ICU住院期間都需要進(jìn)行抗真菌預(yù)防。,療程-無明確定論,27,呼吸道分離出念珠菌是否需要治療,氣道念珠菌定植與臨床預(yù)后及死亡率相關(guān),ICU患者氣道分泌物發(fā)現(xiàn)有念珠菌定植死亡率21.1%，中位住院天數(shù)14.1天。,21.1%,13.9%,14.1天,11.6天,死亡率,中位住院天數(shù),Journal of Critical Care (2008) 23, 11–1

19、7,28,呼吸道分離出念珠菌是否需要治療,2009,2016,很少會引起侵襲性念珠菌病，不需要進(jìn)行抗真菌治療（A-Ⅲ）,通常為定植菌，很少需要抗真菌治療（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,29,呼吸道分離出念珠菌是否需要治療,2009,2016,誤吸；血行播散,誤吸；嚴(yán)重免疫抑制患者的血行播散,發(fā)生念珠菌肺炎的主要形式,對于嚴(yán)重免疫抑制的患者呼吸道分離出念珠菌，需要進(jìn)一步尋找念珠菌肺炎的證據(jù)。,30,呼吸道分離出念珠菌是否需要治療,BAL fl

20、uid陽性的意義,BALF念珠菌培養(yǎng)陽性不能單獨(dú)作為開始進(jìn)行抗真菌治療的唯一依據(jù)，需要考慮是否存在以下情況：,長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染；原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化；胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者,31,IDSA 2016 ICU相關(guān)的問題,32,藥物推薦級別改變的依據(jù)-耐藥

21、菌的變遷,光滑念珠菌的唑類交叉耐藥,J Clin Microbiol 2012; 50:1199–203J. Antimicrob. Chemother.-2010-Oxman-1460-5,念珠菌氟康唑敏感性的下降,棘白菌素類藥物可以改善生存率,念珠菌病治療相關(guān)7篇RCT研究的定量匯總分析，探討侵襲性念珠菌病患者30天死亡率的相關(guān)因素,Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1110–22

22、,RCT優(yōu)于對照藥物趨勢,評價卡泊芬凈（114例）與兩性霉素B（125例）相比一線治療確診侵襲性念珠菌?。?0%念珠菌血癥，20%以腹腔感染為代表的深部組織念珠菌?。┑某扇嘶颊叩寞熜Ш桶踩?N Engl J Med 2002;347:2020–2029.,MITT人群，差異12.7%（-0.7%-26%）,PP人群，差異15.4%（1.1%-29.7%）,35,RCT非劣效于對照藥物,評價米卡芬凈（202例）與兩性霉素B（190例）相

23、比一線治療確診侵襲性念珠菌?。?5%念珠菌血癥，15%以腹腔感染為代表的深部組織念珠菌?。┑某扇嘶颊叩寞熜Ш桶踩?74.10%,69.60%,89.60%,89.50%,MITT人群，差異4.9% (–3.0 -12.8）,PP人群，差異0.7% ( –5.3 to 6.7),Lancet 2007 369 1519–27,伏立康唑推薦級別的分析,多中心，隨機(jī)對照，非劣效非盲伏立康唑 vs 兩性霉素B/序貫氟康唑主要研究終點(diǎn)為治療

24、結(jié)束后第12周療效，41% vs 41%（ITT）安全性評估：伏立康唑因不良反應(yīng)中斷治療比例稍高（15% vs7%），但嚴(yán)重腎毒性少于對照組（8% vs 21%）,Lancet 2005; 366: 1435–42,文章發(fā)表后柳葉刀雜志的編輯對該研究提出了較為中肯的評價意見編輯認(rèn)為本研究是一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究，但是并未能回答臨床中十分關(guān)切的問題，如伏立康唑與棘白菌素類藥物在念珠菌病治療方面的優(yōu)劣，此外12周療效評估的研究終點(diǎn)存在一

25、定的問題，這也是導(dǎo)致為何整體療效僅有41%的原因之一。最后編輯指出本研究證明伏立康唑是非粒缺患者念珠菌血癥治療的有益補(bǔ)充，但并不能作為一線治療的推薦證據(jù)。,Lancet 2005; 366: 1413–1414,兩性霉素單體及脂質(zhì)劑型,不良反應(yīng)的發(fā)生率：腎臟不良反應(yīng)與輸液反應(yīng)脂質(zhì)體兩性霉素B在中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性念珠菌病的療效及安全性,兩性霉素單體及脂質(zhì)劑型-腎臟不良反應(yīng),Current Pharmaceutical Design,

26、2013,19,3629-3647,兩性霉素單體及脂質(zhì)劑型-輸液反應(yīng),Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2005) 24: 119–130,兩性霉素單體及脂質(zhì)劑型脂質(zhì)體兩性霉素B與顱內(nèi)感染,14例接受脂質(zhì)體兩性霉素B預(yù)防的兒科患者，顯示腦脊液濃度僅為血清濃度的0.13%,J Antimicrob Chemother 2014; 69: 2522–2526,棘白菌素類藥物抗真菌治療療效優(yōu)于L-AmB，而不

27、良反應(yīng)較少，且能夠改善生存率。L-AmB由于不良反應(yīng)較多，常作為不能耐受其它抗真菌藥物或者對其它抗真菌藥物耐藥的替代治療。伏立康唑是非粒缺患者念珠菌血癥治療的有益補(bǔ)充。,42,Outline,43,44,粒缺念珠菌血癥患者如何治療,IDSA 2016,起始治療,棘白菌素,備選：氟康唑；AmB脂質(zhì)劑型；伏立康唑,臨床穩(wěn)定、重復(fù)血培養(yǎng)陰性、氟康唑/伏立康唑敏感,氟康唑；伏立康唑,眼科檢查在中性粒細(xì)胞恢復(fù)后的一周內(nèi)進(jìn)行 CVC是否拔

28、除依據(jù)患者個體差異而定,無轉(zhuǎn)移病灶：初次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰+感染的癥狀體征消失后再治療14天有轉(zhuǎn)移病灶：參照具體感染部位治療方案,序貫治療,粒細(xì)胞集落刺激因子（弱推薦；低級別證據(jù)）,腹腔念珠菌感染,45,腹腔感染臨床證據(jù)+念珠菌感染高危因素,患者選擇,高危因素：最近的腹部手術(shù)，吻合口漏或壞死性胰腺炎,經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,,源頭控制、適當(dāng)?shù)囊骱?或清創(chuàng)（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,治 療,46,腹腔念珠菌感染,棘白菌素

29、（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,氟康唑；AmB脂質(zhì)劑型（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,藥物選擇,治療療程,取決于源頭控制的充分性和臨床治療反應(yīng)（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,47,慢性播散性（肝脾）念珠菌病,起始治療,棘白菌素或AmB脂質(zhì)劑型(強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,通常幾個星期,序貫治療,氟康唑（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,主要用于不可能氟康唑耐藥的患者,持續(xù)到影像學(xué)病變吸收，通常幾個月（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,化療或造血干細(xì)胞移植患者,在高風(fēng)險期持續(xù)應(yīng)用，預(yù)

30、防復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,衰弱并持續(xù)發(fā)燒患者,可考慮短期（1-2周）使用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素（弱推薦；低級別證據(jù)）,48,念珠菌心內(nèi)膜炎,念珠菌心內(nèi)膜炎,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,起始治療：LAMB/ABLC+/-FC；棘白菌素（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）序貫治療：氟康唑（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)） 伏立康唑/泊沙康唑（弱推薦； 非常低級別證據(jù)）強(qiáng)烈推薦進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)

31、；如果無法進(jìn)行手術(shù)，若對氟康唑敏感則需要長期服用氟康唑,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,參照自體瓣膜心內(nèi)膜炎抗真菌方案（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）推薦氟康唑預(yù)防（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,心內(nèi)植入物相關(guān)感染,移除植入裝置（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）參照自體瓣膜心內(nèi)膜炎抗真菌方案（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）直至裝置去除前，都應(yīng)當(dāng)給予長期抑制真菌治療如果感染侵及導(dǎo)線，推薦在去除導(dǎo)線之后的至少6周時間內(nèi)給予抗真菌治療,49,念珠菌化膿性血栓性靜脈炎,兩性霉素B 脂質(zhì)

32、制劑3-5mg/kg qd；氟康唑400-800mg（6-12mg/kg）qd棘白菌素類用量同心內(nèi)膜炎方案；氟康唑劑量為400-800mg（6-12mg/kg）qd新指南不再推薦兩性霉素B單體,50,念珠菌導(dǎo)致的尿路感染,無癥狀性念珠菌尿,新指南定義高危因素為：粒缺患者，低出生體重嬰兒（<1500g），或是將要接受泌尿外科操作者,51,念珠菌導(dǎo)致的尿路感染,骨關(guān)節(jié)念珠菌感染,52,骨髓炎,首選：棘白菌素 治療至少2周， 序貫氟

33、康唑，治療6-12月（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）替代方案：: LFAMB 治療至少2 周，隨后氟康唑序貫 6-12 月(弱推薦；低級別證據(jù))部分病例推薦手術(shù)清創(chuàng)（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,卡泊芬凈 50-70mg, 米卡芬凈 100mg, 阿尼芬凈 100mg 氟康唑400mg/d或6mg/kg/d,膿毒性關(guān)節(jié)炎,首選：棘白菌素 治療至少2周， 序貫氟康唑，至少4周（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）替代方案：: LFAMB 治療至少2 周，序貫氟康

34、唑序貫 至少4周(弱推薦；低級別證據(jù))所有化膿性關(guān)節(jié)炎推薦外科引流（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,假肢相關(guān)的感染,1、建議移除相關(guān)設(shè)備（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）2、如果無法移除，氟康唑敏感菌推薦氟康唑（強(qiáng)推薦；低級別證據(jù)）,53,54,新生兒念珠菌病,AmB脫氧膽酸（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）,起始治療,替代：氟康唑（強(qiáng)推薦；中級別證據(jù)）AmB脂質(zhì)劑型（弱推薦；低級別證據(jù)）,沒有明顯轉(zhuǎn)移病灶的念珠菌血癥：血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰+清除原發(fā)病灶后2周（強(qiáng)推薦；低級