2016中國(guó)成人cap指南

1、中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀 2016版,李潔,本指南適用范圍：年齡18周歲以上，非免疫缺陷的CAP患者,以下臨床情況可以參考本指南：HIV感染、粒細(xì)胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí)體瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子拮抗劑治療者罹患肺炎,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(4): 1-27.,證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí),證據(jù)等級(jí)：是對(duì)研究證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)推薦等級(jí)：是對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施利大于弊確定程度的評(píng)價(jià)一般來(lái)講，證據(jù)等級(jí)越高，推薦

2、等級(jí)也越高，但是證據(jù)等級(jí)與推薦等級(jí)并不完全對(duì)應(yīng)，還需要權(quán)衡患者意愿、價(jià)值觀和資源消耗做出判斷,證據(jù)及推薦級(jí)別,指南內(nèi)容,CAP定義,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,成人CAP的發(fā)病率及死亡率,我國(guó)無(wú)成人CAP發(fā)病率和死亡率的數(shù)據(jù)2013年，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)關(guān)于CAP年齡構(gòu)成比的研究顯示：16,585

3、例住院CAP患者中，≤5歲 37.3%；>65歲 28.7%；26-45歲 9.2%2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示：2012年，我國(guó)肺炎死亡率平均為17.46/10萬(wàn)；1歲以下人群死亡率為32.07/10萬(wàn)；25-39歲人群死亡率85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬(wàn),成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),CAP致病原的組成和耐藥性在不同國(guó)家、地區(qū)存在明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷我國(guó)多項(xiàng)成人CAP流行病調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎

4、鏈球菌最為常見(jiàn)；其他常見(jiàn)病原體包括：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn),對(duì)特殊人群，如高齡或存在基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更為常見(jiàn)呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐漸受到重視；CAP患者病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒

5、病毒陽(yáng)性者約5.8%-65.7%合并細(xì)菌或非典型病原體感染（混合感染）,成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),2003-2005年我國(guó)CAP流調(diào)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%近期，我國(guó)CARTIPS研究顯示，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素和克拉霉素的耐藥率高達(dá)88.1%-91.3%和88.2%另外，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的耐藥率達(dá)24.5%-36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%-50.7%,成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)

6、,肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率是我國(guó)CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國(guó)家的另一特點(diǎn)我國(guó)成人CAP患者分離出的支原體對(duì)紅霉素的耐藥率高達(dá)58.9%-71.7%，對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%-60.4%我國(guó)肺炎支原體仍對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感,成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),,,,,,,,01,新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。,,02,發(fā)熱,,03,肺實(shí)變征和（或）聞及濕性羅音。,,0

7、4,WBC>10 X 109/L或<4 X 109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移,,05,胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006版）,以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷,CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）,,,,,,01,,02,,03,社區(qū)發(fā)病,肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):（1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難

8、及咯血；（2)發(fā)熱；（3)肺實(shí)變體征和 (或）聞及濕性啰音;（4)外周血白細(xì)胞> 10x109/L 或<4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。,胸部影像學(xué)檢査顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。,CAP診治思路,第1步

9、，判斷CAP診斷是否成立；對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別第2步，評(píng)估CAP的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所第3步，推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)；參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素、癥狀/體征、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等第4步，合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第5步，動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初步治療失敗時(shí)及時(shí)查找原因，并調(diào)整治療方案第6步，治療后隨訪，并進(jìn)

10、行健康宣教,不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn),指南內(nèi)容,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),CURB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity Index，PSI）,CURB-65評(píng)分,意識(shí)障礙 c尿素氮>7mmol/L U呼吸頻率≥

11、30次/min R收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg B年齡≥65歲 共5項(xiàng)指標(biāo)，滿足1項(xiàng)得1分,評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn) 0-1分，低危 2分， 中危 3-5分， 高危,肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）,年齡（女性-10）加所有危險(xiǎn)因素得分總和：（1）居住在養(yǎng)老院（+10分）（2）基礎(chǔ)疾?。耗[瘤（+30分）；肝?。?20

12、分）；充血性心力衰竭（+10分）；腦血管疾?。?10分）；腎?。?10分）（3）體征：意識(shí)狀態(tài)改變（+20分）；呼吸頻率≥30次/min（+20分）；收縮壓11mmol/L（+20分）；血鈉<130mmol/L （+20分）；血糖≥14mmol/L（+10分）；紅細(xì)胞壓積Hct<30%（+10分）；PaO2<60mmHg（或指氧飽和度<90%）（+10分）（5）胸部影像：胸腔積液（+10分）,評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)

13、 低危：I級(jí)（130分）注：IV級(jí)和V級(jí)需要住院治療,肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）,CAP住院標(biāo)準(zhǔn),建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷標(biāo)準(zhǔn)0-1分，門診治療2分，建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療3-5分 住院治療注：還需結(jié)合患者年齡，基礎(chǔ)疾病，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，胃腸功能及治療依從性等綜合判斷是否入院治療,,,,,,需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒癥休克,呼吸頻率>30 次/min,多肺葉受累,BUN>20mg/dL（7.14m

14、mol/L),血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /L,,,,,,需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療,氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) <250,意識(shí)障礙,WBC計(jì)數(shù)＜4×109 /L,體溫降低（中心體溫＜36℃）,重癥肺炎,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006）,符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。,收縮壓<90 mmHg需要積極液體復(fù)蘇,休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇治療后仍需要血管活性藥物治療,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016）,

15、符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎,指南內(nèi)容,CAP病原學(xué)診斷,門診CAP患者無(wú)需病原學(xué)診斷，除非群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效住院CAP患者積極行病原學(xué)檢查侵入性病原學(xué)檢查適用于：1、肺炎合并胸腔積液；2、機(jī)械通氣患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本；3、經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，懷疑特殊病原體感染，常規(guī)方法獲得的標(biāo)本無(wú)法明確病原菌時(shí)，可支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本或者經(jīng)皮肺穿留取組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；4、積極抗感染治療無(wú)效，需要

16、與非感染肺部病變（如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等）鑒別診斷者,指南內(nèi)容,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀治療；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素；我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率較高，呼吸喹諾酮類可用于上述耐藥率較高地

17、區(qū)或藥物過(guò)敏/不耐受患者的替代治療對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類,對(duì)于需要住ICU的無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物，三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮靜脈治療；而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇有抗厭氧菌活性的藥物，或者聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ摺?/p>

18、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能；同時(shí)需要評(píng)估是否產(chǎn)ESBL風(fēng)險(xiǎn)（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及甚至替代治療等）；高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,在流感季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒檢查，并積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，

19、不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h也推薦使用；同時(shí)流感流行季節(jié)需要注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)抗感染治療一般可于熱退2-3天，且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5-7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)至10-14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假

20、單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14-21d,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,CAP目標(biāo)性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，可以參照體外藥敏結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療,CAP目標(biāo)性抗感染治療,指南內(nèi)容,CAP的輔助治療,一、氧療和輔助呼吸1、住院CAP患者應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)血氧水平，存在低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度90%以上；對(duì)于有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者，在獲得血?dú)饨Y(jié)果前，血氧飽和度維持在88%-92%2

21、、最新研究表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧（40-60L/min）也可應(yīng)用于臨床3、與氧療相比，NIV（無(wú)創(chuàng)通氣）能夠降低急性呼衰CAP患者的氣管插管率和病死率，合并慢阻肺的CAP患者獲益明顯,一、氧療和輔助呼吸4、存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/Kg理想體重）5、重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）。ECMO的適應(yīng)癥包括：a 可逆性的呼吸衰竭伴

22、有嚴(yán)重低氧（氧合指數(shù)35-45cmH2O）,CAP的輔助治療,CAP輔助治療,二、糖皮質(zhì)激素1、糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d2、糖皮質(zhì)激素對(duì)其他重癥CAP的益處并不確定，同時(shí)可以導(dǎo)致高血糖,指南內(nèi)容,CAP初始治療后的評(píng)價(jià),大多數(shù)CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀，應(yīng)在初始治療后72h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)

23、價(jià)初始治療后的評(píng)價(jià)包括5個(gè)方面，如下：1、臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀，體征2、生命體征：一般情況，意識(shí)，體溫，呼吸頻率，心率和血壓3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化，血?dú)猓珻RP，PCT4、微生物學(xué)指標(biāo)：重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法5、胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化,初始治療有效的定義及處理,初始治療有效的定

24、義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫≤37.8°C；2、心率≤100bpm；3、呼吸頻率≤24次/分；4、收縮壓≥90mmHg；5、氧飽和度≥90%（或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）初始治療有效的處理：1、繼續(xù)原有抗感染藥物治療；2、對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近，對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療,初始治療失敗的定義及處理,定義：初始治療后患者

25、癥狀無(wú)改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗。臨床上包括兩種形式：1、進(jìn)展性肺炎：在入院72h進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；2、對(duì)治療無(wú)反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)處理流程,出院標(biāo)準(zhǔn),診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無(wú)需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥，無(wú)精神障礙等情況，可以考

26、慮出院,指南內(nèi)容,特殊類型CAP,病毒性肺炎軍團(tuán)菌肺炎社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌老年社區(qū)獲得性肺炎（≥65歲）吸入性肺炎,特殊病原菌,特殊人群,指南內(nèi)容,預(yù)防,預(yù)防接種肺炎球菌疫苗，包括肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV）PPV23建議接種人群：1、年齡≥65歲；2、年齡<65歲，但伴有慢性肺部疾病，慢性心血管疾病，糖尿病，慢性腎功能衰竭，腎病綜合征，慢性肝病，酒精中毒，耳蝸移植，腦脊液漏