中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)

1、937中國(guó)循環(huán)雜志2016年10月第31卷第10期（總第220期）ChineseCirculationJournal，October，2016，Vol.31No.10（SerialNo.220）guide.指南與共識(shí)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)前言近30年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，成人血清總膽固醇（totalcholes

2、terolTC）平均為4.50mmolL，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯（triglyceride，TG）平均為1.38mmolL，高TG血癥的患病率13.1%；高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDLC）平均為1.19mmolL，低HDLC血癥的患病率33.9%。中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年2

3、030年期間我國(guó)心血管病事件約增加920萬(wàn)[2]。我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高[3]，預(yù)示未來(lái)中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。以低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC）或TC升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovulardiseaseVD）重要的危險(xiǎn)因素；降低LDLC水平，可顯著減少VD的發(fā)病及死亡

4、危險(xiǎn)[4]。其他類型的血脂異常，如TG增高或HDLC降低與VD發(fā)病危險(xiǎn)的升高也存在一定的關(guān)聯(lián)[57]。有效控制血脂異常，對(duì)我國(guó)VD防控具有重要意義。鼓勵(lì)民眾采取健康的生活方式，是防治血脂異常和VD的基本策略；對(duì)血脂異?；颊?，防治工作重點(diǎn)是提高血脂異常的知曉率、治療率和控制率。近年來(lái)我國(guó)成人血脂異?；颊叩闹獣月屎椭委熉孰m有提高[8]，但仍處于較低水平，血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng)。2007年，由多學(xué)科專家組成的聯(lián)合委員會(huì)共同制訂了《中國(guó)成人

5、血脂異常防治指南》。該指南在充分采用中國(guó)人群流行病學(xué)和臨床研究證據(jù)、結(jié)合國(guó)外研究結(jié)果及指南建議的基礎(chǔ)上，提出了更適合中國(guó)人群的血脂異常防治建議，對(duì)我國(guó)血脂異常的防治工作起到了重要的指導(dǎo)作用[9]。2007年以來(lái)，更多的臨床研究證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了降膽固醇治療對(duì)VD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的有效性和安全性，國(guó)際上許多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)相繼更新或制訂了新的血脂異常防治指南。此間我國(guó)臨床血脂領(lǐng)域的研究有了很大進(jìn)展。我國(guó)人群的前瞻性隊(duì)列研究，在長(zhǎng)期隨訪的基礎(chǔ)上，獲

6、得了20年隨訪的新數(shù)據(jù)。在2007年指南推薦的10年總體危險(xiǎn)評(píng)估方案基礎(chǔ)上，提出了余生危險(xiǎn)評(píng)估方案[10]。2013年11月，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疾病預(yù)防控制局的支持下，由國(guó)家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組成血脂指南修訂聯(lián)合委員會(huì)，在委員會(huì)成員中廣泛征集新指南擬回答的核心問(wèn)題，經(jīng)討論后最終確定了4個(gè)方面（指南修訂的總體原則、心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、調(diào)脂

7、治療的目標(biāo)和特殊人群調(diào)脂治療）共17個(gè)核心問(wèn)題；指南工作組針對(duì)這些核心問(wèn)題制定了具體的文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)策略，綜合評(píng)價(jià)篩選出相關(guān)文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)庫(kù)分別為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI），美國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed）和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘檢索系統(tǒng)（EMBASE）。同時(shí)利用國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期隊(duì)列研究的新數(shù)據(jù)開(kāi)展了有針對(duì)性的分析。指南修訂版提出的推薦建議是在系統(tǒng)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上由多學(xué)科專家反復(fù)討論形成，當(dāng)專家意

8、見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，在充分考慮不同意見(jiàn)的基礎(chǔ)上接受多數(shù)專家的共識(shí)。指南修訂參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床指南制訂的標(biāo)準(zhǔn)流程[11]。指南修訂過(guò)程中，由國(guó)家心血管病中心籌集資金，避免與廠家產(chǎn)生利益沖突。本指南對(duì)推薦類別定義借鑒了歐美血脂相關(guān)指南[12，13]的定義，具體表述如下：Ⅰ類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和（或）有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)傾向于有

9、用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和（或）有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和（或）無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。本指南對(duì)證據(jù)級(jí)別水平定義表述如下：證據(jù)水平A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。1血脂與脂蛋白要點(diǎn)

10、提示：血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白分為:CM、VLDL、IDL、LDL、HDL和Lp(a)。血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，通訊作者：諸駿仁Email:jrzh

11、u@高潤(rùn)霖Email:gaunlin@中圖分類號(hào)：R54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：10003614(2016）10093717doi:10.3969j.issn.10003614.2016.10.001939中國(guó)循環(huán)雜志2016年10月第31卷第10期（總第220期）ChineseCirculationJournal，October，2016，Vol.31No.10（SerialNo.220）guide.表2中國(guó)VD一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水

12、平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)[mmolL(mgdl)]分層TCLDLCHDLC非HDLCTG理想水平＜2.6(100)＜3.4(130)合適水平＜5.2(200)＜3.4(130)＜4.1(160)＜1.7(150)邊緣升高≥5.2(200)且6.2(240)≥3.4(130)且4.1(160)≥4.1(160)且4.9(190)≥1.7(150)且2.3(200)升高≥6.2(240)≥4.1(160)≥4.9(190)≥2.3(200)降低＜1

13、.0(40)時(shí)間等因素的影響，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差異。人群中血清TG水平呈明顯正偏態(tài)分布。TG輕至中度升高常反映VLDL及其殘粒（顆粒更小的VLDL）增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過(guò)影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)而具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病危險(xiǎn)性增加[18]。當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。2.3低

14、密度脂蛋白膽固醇（LDLC）膽固醇占LDL比重的50%左右，故LDLC濃度基本能反映血液LDL總量。影響TC的因素均可同樣影響LDLC水平。LDLC增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素[12，16]。LDL通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（oxidizedlowdensitylipoprotein，OxLDL），巨噬細(xì)胞吞噬OxLDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)

15、核心。動(dòng)脈粥樣硬化病理雖表現(xiàn)為慢性炎癥性反應(yīng)特征，但LDL很可能是這種慢性炎癥始動(dòng)和維持的基本要素。一般情況下，LDLC與TC相平行，但TC水平也受HDLC水平影響，故最好采用LDLC作為VD危險(xiǎn)性的評(píng)估指標(biāo)。2.4高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。因?yàn)镠DL中膽固醇含量比較穩(wěn)定，故目前多通過(guò)檢測(cè)其所含膽固醇的量，間

16、接了解血中HDL水平。HDLC高低也明顯受遺傳因素影響。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，伴隨血清TC明顯降低，HDLC也低下。肥胖者HDLC也多偏低。吸煙可使HDLC下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDLC。高TG血癥患者往往伴有低HDLC。而運(yùn)動(dòng)和少量飲酒會(huì)升高HDLC。大量的流行病學(xué)資料表明，血清HDLC水平與VD發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[19]。2.5載脂蛋白A1（ApoA1）正常人群血清ApoA1水平多在1.2~1.6gL范圍內(nèi)，女性略高于

17、男性。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分即載脂蛋白約占50％，蛋白質(zhì)中ApoA1約占65％~75％，而其他脂蛋白中ApoA1極少，所以血清ApoA1可以反映HDL水平，與HDLC水平呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大小而密的LDL（smalldenselowdensitylipoprotein，sLDL）。當(dāng)高TG血癥時(shí)（VLDL高），sLDL（B型LDL）增高。與大而輕LDL（A型LDL）相比，sLDL顆粒中ApoB含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL

18、C雖然不高，但血清ApoB增高的所謂“高ApoB血癥”，它反映B型LDL增多。所以，ApoB與LDLC同時(shí)測(cè)定有利于臨床判斷。2.7脂蛋白（a）[Lp（a）]血清Lp（a）濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。正常人群中Lp（a）水平呈明顯偏態(tài)分布，雖然個(gè)別人可高達(dá)1000mgL以上，但80％的正常人在200mgL以下。通常以300mgL為切點(diǎn)，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高，提示Lp（a）可能具

19、有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究證據(jù)[20]。此外，Lp（a）增高還可見(jiàn)于各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素等。在排除各種應(yīng)激性升高的情況下，Lp（a）被認(rèn)為是VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各血脂項(xiàng)目測(cè)定數(shù)值的表達(dá)單位按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為mmolL，國(guó)際上有些國(guó)家用mgdl，其轉(zhuǎn)換系數(shù)如下：TC、HDLC、LDLC：1mgdl=0.0259mmolL；TG：1mgdl=0.0113mmolL。3血脂合適水平和異常切點(diǎn)要點(diǎn)提

20、示：血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于VD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群。血脂異常的主要危害是增加VD的發(fā)病危險(xiǎn)。本指南對(duì)我國(guó)人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議（表2）基于多項(xiàng)對(duì)不同血脂水平的中國(guó)人群VD發(fā)病危險(xiǎn)的長(zhǎng)期觀察性研究結(jié)果，包括不同血脂水平對(duì)研究人群10年和20年VD累積發(fā)病危險(xiǎn)的獨(dú)立影響；也參考了國(guó)際范圍內(nèi)多部血脂相關(guān)指南對(duì)血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)[12，16，21，22]。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于VD一級(jí)

21、預(yù)防的目標(biāo)人群。體相似。2.6載脂蛋白B（ApoB）正常人群中血清ApoB多在0.8~1.1gL范注：VD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；TC；總膽固醇；LDLC：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋白膽固醇；非HDLC：非高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯4血脂異常分類圍內(nèi)。正常情況下，每一個(gè)LDL、IDL、VLDL和Lp（a）顆粒中均含有1分子ApoB，因LDL顆粒占絕大多數(shù)，大約90％的ApoB分布在LDL中。ApoB有ApoB4

22、8和ApoB100兩種，前者主要存在于CM中，后者主要存在于LDL中。除特殊說(shuō)明外，臨床常規(guī)測(cè)定的ApoB通常指的是ApoB100。血清ApoB主要反映LDL水平，與血清LDLC水平呈明顯正相關(guān)，兩者的臨床意義相似。在少數(shù)情況下，可出現(xiàn)高ApoB血癥而LDLC濃度正常的情況，提示血液中存在較多要點(diǎn)提示：血脂異常分類比較復(fù)雜，最簡(jiǎn)單的有病因分類和臨床分類二種最實(shí)用的是臨床分類。血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。