中國成人血脂防治指南

1、心血管疾病指南系列專題---中國成人血脂異常防治指南,珠海市人民醫(yī)院心內(nèi)科,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風(fēng)險評估血脂異常治療,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風(fēng)險評估血脂異常治療,血脂和脂蛋白,循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（apo）結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝血脂是血漿中的膽固醇、甘油

2、三酯和其他類脂等的總稱,血脂和脂蛋白,乳糜微粒極低密度脂蛋白中間密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白脂蛋白(a),主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風(fēng)險評估血脂異常治療,血脂檢測及臨床意義,基本臨床檢測項(xiàng)目 總膽固醇（TC）:是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。 甘油三酯（TG）：是血漿中各脂蛋白所含甘油三酯的總和。 低密度脂蛋白（LDL-C）:是致動脈粥樣硬化的基本因素

3、。 高密度脂蛋白（HDL-C）:將泡沫細(xì)胞中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解，同時還可能具有抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用。每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險性降低2％～3％。若HDL-C＞l.55mmol/L(60mg/dl)被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。,HDL-C影響因素,降低嚴(yán)重營養(yǎng)不良肥胖吸煙高甘油三脂血癥糖尿病肝炎肝硬化,升高少至中量飲酒體力活動,計量單位,法定計量單位為mmol/L，

4、有些國家用mg/dl。 TC、HDL-C、LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×0.0259＝mmol/L TG的換算系數(shù)為mg/dl×0.0113＝mmol/L。,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風(fēng)險評估血脂異常治療,血脂異常分類,血脂異常通常是指血漿中總膽固醇和或甘油三酯升高，俗稱高脂血癥實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常分類較

5、繁雜，歸納起來有三種,原發(fā)或繼發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥糖尿病腎病綜合征甲狀腺功能減退癥腎功能衰竭肝臟疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖原累積癥骨髓瘤脂肪萎縮癥急性卟啉病多囊卵巢綜合癥藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑,原發(fā)性高脂血癥先天基因缺陷病因不明性別年齡飲食習(xí)慣,高脂蛋白血癥表型分型法,,高脂血癥基因分型法,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風(fēng)險評估血

6、脂異常治療,血脂異常的檢出,20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG測定 缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個月測定1次血脂 因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h內(nèi)檢測血脂,血脂異常重點(diǎn)對象,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者 有皮膚黃色瘤者

7、有家族性高脂血癥者 建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查,我國人群血脂合適水平,心血管病綜合風(fēng)險評估,一是指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和 二是指多種動脈粥樣硬化性疾病(本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險總和 高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險因素,綜合風(fēng)險評估危險因素,致動脈粥樣硬化飲食缺乏體力勞動年齡（男≥ 45歲，女≥ 55歲）早發(fā)缺血性心血管疾病家族史肥胖低

8、高密度脂蛋白血癥吸煙高血壓,冠心病和冠心病等危癥,冠心病急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛陳舊心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血PCI和CABG術(shù)后患者,冠心病等危癥非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等 有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化（缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病 ）糖尿病有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危

9、險＞20％,心血管病綜合風(fēng)險分層,危險分層,,TC5.18~6.19mmol/L或LDL-C3.37～4.12mmol/L,TC ≥ 6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L,,,無高血壓且其他危險因素<3,高血壓或其他危險因素≥3,高血壓且其他危險因素≥1,冠心病及其等危癥,低危,中危,高危,低危,低危,中危,高危,高危,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急

10、性冠脈綜合征,極高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脈綜合征,危險等級含義,低危：10年危險性＜5%中危：10年內(nèi)危險性5~10%高危：10年內(nèi)風(fēng)險10~15%、冠心病、冠心病等危癥極高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脈綜合征,代謝綜合征,具備以下三項(xiàng)或者更多即可診斷腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm血TG≥1.70mmol/L血HDL-C＜1.04mmol/L血壓≥130/85mmHg空腹血糖≥ 6

11、.1或糖負(fù)荷后2h≥ 7.8或糖尿病史,循證學(xué)依據(jù),略,主要內(nèi)容,血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風(fēng)險評估血脂異常治療,治療原則,飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施 根據(jù)血脂異常類型、血脂水平和心血管疾病綜合風(fēng)險評估，選擇合適藥物和劑量定期監(jiān)測調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng),血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mmol/L（mg/dl）,危險等級 TLC開始

12、 藥物治療開始 治療目標(biāo)值低危 LDL-C≥4.14(160) LDL-C ≥4.92(190) LDL-C＜4.14(160) TC≥6.22(240) TC≥6.99(270) TC＜6.22(240)中危

13、 LDL-C ≥ 3.37(130) LDL-C ≥ 4.14(160) LDL-C ＜ 3.37(130) TC ≥ 5.18(200) TC ≥ 6.22(240) TC ＜ 5.18(200)高危 LDL-C ≥ 2.59(100) LDL-C ≥ 2,59(1

14、00) LDL-C ＜ 2.59(100) TC ≥ 4.14(160) TC ≥ 4.14(160) TC ＜ 4.14(160)極高危 LDL-C ≥ 2.07(80) LDL-C ≥ 2.07(80) LDL-C ＜ 2.07(80)

15、 TC ≥ 3.11(120) TC ≥ 4.14(160) TC ＜ 3.11(120),血脂異常干預(yù)策施,治療性生活方式改變（TLC） 藥物治療

16、 達(dá) 標(biāo),,,,,治療性生活方式改變,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。減輕體重增加有規(guī)律的體力活動采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他（普羅布考、ω-3 脂肪酸）,他汀類,競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性

17、，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝抑制VLDL的合成顯著降低TC、LDL-C和apo B，降低TG水平和輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用,他汀對肝臟影響,起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時伴有肝腫大、黃疸、

18、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年,他汀對肝臟影響,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險人群他汀治療不會增加肝損害小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學(xué)變化,關(guān)于肝臟功能和他汀安全性的推薦,需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證

19、據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長），立即停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3 倍ULN (>120U/L)，隨訪病人并進(jìn)行復(fù)查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀,,,,有肌肉癥狀并伴CK升高,,有肌肉癥狀并伴ck顯著升高超過正常上限10倍和肌酐升高，伴褐色尿和紅蛋白尿,他汀關(guān)于肌病的安全性推薦,用

20、藥期間發(fā)現(xiàn)肌肉不適或排褐色尿時及時報告，進(jìn)一步檢查CK高度懷疑肌炎，立即停藥報告可能的肌肉癥狀，應(yīng)檢測CK并與治療前水平進(jìn)行對比 ，同時檢測甲狀腺功能若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應(yīng)排除常見的原因如運(yùn)動和體力勞動。對于有上述癥狀而又聯(lián)合用藥的患者，建議其適度活動 一旦患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK高于lO×ULN，立即停藥有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3～1O×ULN)，

21、應(yīng)進(jìn)行隨訪、每周檢測CK水平直至排除藥物作用有肌肉不適和(或)無力，且連續(xù)檢CK有進(jìn)行性升高，慎重減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。然后決定是否或何時再開始他汀類藥物治療。,他汀安全使用注意,高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）體型瘦小、虛弱多系統(tǒng)疾?。阅I功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性腎功能不全）圍手術(shù)期劑量過大合用多種藥物與下列藥物合用：如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉

22、素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮(抗抑郁藥)、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨(dú)立易患因素) 起用前后復(fù)查肌酶和肝酶，嚴(yán)格觀察肌肉癥狀,貝特類,機(jī)制：激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶、apoA I和apo AⅡ基因的表達(dá)，以及抑制apo CⅢ基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平 適應(yīng)癥：高甘油三酯血癥、以TG升高為主的混合型高

23、脂血癥、低高密度脂蛋白血癥注意事項(xiàng)：消化不良、膽石癥肝臟血清酶升高和肌病 絕對禁忌：嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病,煙酸類,煙酸屬B族維生素 ，機(jī)制不詳，升高HDL-C最有效藥物適應(yīng)癥：高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥、以TG升高為主的混合型高脂血癥 使用注意：不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、上消化道不適 絕對禁忌:慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng),膽酸螯合劑,主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循

24、環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。胃腸不適、便秘絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmog/L(400mg/dl)相對禁忌證為TG＞2.26mmog/L(2OOmg/dl),膽固醇吸收抑制劑,抑制膽固醇和植物固醇的吸收，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝頭痛和惡心，CK和ALT、AST和C

25、K升高超過3×ULN以上的情況僅見于極少數(shù)患者,調(diào)脂藥物聯(lián)合使用,他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 ?-3脂肪酸,急性冠脈綜合癥,住院后立即或２４小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基線上降低40%。,糖尿病,LDL-C

26、 作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為 LDL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到 LDL-C 水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG 150~199mg/dl 時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 時可應(yīng)用貝特類或煙酸類,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是 LDL-C。LDL-C 達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有

27、高甘油三酯血癥時，下一個目標(biāo)是糾正低 HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是 LDL-C。LDL-C 達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時，下一個目標(biāo)是糾正低 HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動，有助于升高H

28、DL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。,中度以上的高甘油三酯血癥,TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)。為了達(dá)到非 HDL-C的目標(biāo)值 (LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低 TG 來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類

29、。,低 HDL-C 血癥,對于單純 HDL-C 的個體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵進(jìn)行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動以及適量飲酒，以達(dá)到升高 HDL-C 的目標(biāo)。對低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，給煙酸類或貝特類治療。,混合型血脂異常的治療,高 LDL-C 伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C 水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù) TG 水平來選擇治療措施，即逐漸

30、增加他汀類劑量以進(jìn)一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低 TG。LDL-C 已降至其目標(biāo)水平，但 TG 水平 >5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。,老年人血脂異常的治療,老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能