美國(guó)房顫指南解讀課件

1、,2014 AHA/ACC/HRS 心房顫動(dòng)患者管理指南,最新房顫管理指南,2012 ESC心房顫動(dòng)指南2012 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) ACCP 92012 英國(guó) NICE心房顫動(dòng)指南2012 加拿大心房顫動(dòng)指南2012 心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012 心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2014 AHA/ACC/HRS房顫指南,,,,,房顫治療的目標(biāo),減少栓塞及卒中事件 控制心率，緩解癥狀 維持正常心律,,主

2、要內(nèi)容,1、房顫的臨床特點(diǎn)和評(píng)價(jià)2、血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和治療3、心室率控制4、心臟節(jié)律控制5、特殊人群患者和心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫動(dòng)即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。。心電圖特征包括：1、P

3、波消失，代以不規(guī)則的心房顫動(dòng)f波，頻率約350-600次/分，2、R-R間期不規(guī)則，心室率通常在100-160次/分之間。3、QRS波形態(tài)通常正常。,陣發(fā)性AF指持續(xù)時(shí)間< 7d 的房顫，能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或干預(yù)治療轉(zhuǎn)復(fù)，房顫可能以不同的頻率反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過(guò)7天 長(zhǎng)期持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過(guò)12個(gè)月永久性AF當(dāng)患者和醫(yī)生共同決定放棄恢復(fù)和/或維持竇性心律的進(jìn)一步嘗試時(shí)，使用永久性房顫這個(gè)定義。非瓣膜病房

4、顫指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。,推薦心電圖記錄以確立房顫的診斷（I類推薦，證據(jù)級(jí)別 C）患者基本評(píng)估：病史及體格檢查，輔助檢查（心電圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，甲狀腺、腎功能和肝功能的血液檢查）節(jié)律監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),危險(xiǎn)分層-CHADS2、 CHA2DS2-VASc評(píng)分,,,老,新,≥2分口服抗凝藥治療,CHADS2 評(píng)分有助于識(shí)別栓塞的高?；颊撸窒扌栽谟诓荒茏R(shí)別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA

5、2DS2-VASc 較CHADS2 改進(jìn)了中低?；颊叩脑u(píng)估，有助于識(shí)別真正栓塞低?；颊?。,CHADS2與CHA2DS2-VASc評(píng)分方案,解讀,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認(rèn)可了該類評(píng)分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時(shí)也指出不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出

6、血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,解讀,CHA2DS2-VASc評(píng)分為零的非瓣膜病房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療是合理的（IIa，B）,CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療(IIb,C),對(duì)CKD患者，新型抗凝劑需要調(diào)整劑量；但嚴(yán)重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑，因?yàn)閷?duì)這些患者無(wú)資料或資料非常有限。對(duì)透析患者，使用華法林的

7、出血風(fēng)險(xiǎn)可以接受。肌酐清除率（CrCl）應(yīng)該用Crockoft-Gault 公式計(jì)算。,CKD合并非瓣膜病房顫患者口服抗凝劑劑量的選擇,?表示劑量調(diào)整的法林曾經(jīng)被使用，但有關(guān)其安全性和療效的觀察性研究結(jié)果不一致。?無(wú)研究支持某種劑量用于該程度的腎功能。?終末期CKD血液透析穩(wěn)定的患者，處方信息資料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年齡≥80歲或體重≤60 kg，劑量減為2.5 mg每日二次。,指南全面推薦了3 種新型口服抗凝藥，

8、弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC 指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb 類建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進(jìn)行選擇，而ESC 指南只是建議應(yīng)用抗凝藥物。此外，新版指南還強(qiáng)調(diào)了控制其他危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。,抗栓治療策略,解讀,對(duì)于發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜48 h 的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在

9、著差異。2012 年ESC 指南建議所有患者復(fù)律前均需抗凝治療，可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高危患者復(fù)律前抗凝治療除了應(yīng)用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝藥物（I 類建議）。對(duì)于栓塞風(fēng)險(xiǎn)低?；颊撸瑥?fù)律前可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥，也可以不用抗凝藥（Ⅱb 類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應(yīng)用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復(fù)律人群中進(jìn)行過(guò)評(píng)價(jià)，但是從

10、藥代學(xué)和藥效學(xué)作用的推斷，也得到了新版指南的建議。,轉(zhuǎn)律之前的抗凝,解讀,本新版指南中對(duì)于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮卒中的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時(shí)國(guó)際正?；嚷剩↖NR）在目標(biāo)值的時(shí)間。如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥

11、物。而ESC 指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,建議在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb 類建議）。WOEST 研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風(fēng)險(xiǎn)較后者減少。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高

12、危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥。在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，雖然介紹了術(shù)前不?？鼓幍淖龇?，但仍然建議停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb 類建議）。,特殊情況時(shí)的抗凝建議,解讀,新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒(méi)有給出建議，仍處于觀察階段。外科術(shù)中同時(shí)切除左心耳預(yù)防血栓為Ⅱb 類建議，證據(jù)級(jí)別C。,非藥物方法預(yù)防栓塞,解讀,*導(dǎo)管消融治療僅將陣

13、發(fā)性房顫患者推薦為一線治療（Ⅱa類推薦） △在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行，依據(jù)患者的喜好?嚴(yán)重左室肥厚不推薦使用（室壁厚度＞1.5cm）#應(yīng)該謹(jǐn)慎用于有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)的患者∨應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯藥物,總結(jié)--四大關(guān)鍵變化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導(dǎo)管消融的地位更加突出,Thank You !,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 2004年＞80

14、歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍,策略的選擇應(yīng)個(gè)體化老年人持續(xù)性房顫 —— 室率控制是合理的年輕的癥狀性房顫 —— 心律控制更佳導(dǎo)管消融維持竇律可有選擇用于AAD無(wú)效的患者卒中高危患者無(wú)論采用何種策略均需抗凝,治療策略心律控制 VS 室率控制,抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略,抗凝治療,Camm AJ et al. Eur Hea

15、rt J 2012,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,,口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物

16、相互作用， 無(wú)藥物食物相互作用無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè) 通過(guò)特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素2010 ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國(guó)共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development a

17、nd not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,RELY研究提示：在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mg bid po）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達(dá)比加群酯劑量為110mg bid po時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。,利伐沙班全球第一個(gè)直接X(jué)a因

18、子抑制劑,商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過(guò)75,000 例受試者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,,,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：

19、有效性 利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性 出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng) 利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林,研究結(jié)果,華法林,通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分

20、的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測(cè)1次無(wú)法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,低危,中危,高危,,,,女性,年齡≥75,卒中，栓塞，TIA史,年齡65-74,高血壓,二尖瓣狹窄,冠心病,甲亢,心衰

21、,LVEF≤ 35%或FS<25%,換瓣術(shù)后,≥,糖尿病,房顫復(fù)律前抗凝,房顫時(shí)易形成血栓，90%位于左心耳復(fù)律時(shí)血栓容易脫落，形成栓塞電復(fù)律前后未抗凝者栓塞發(fā)生率為5.3％ 接受抗凝組降低至0.8％復(fù)律前抗凝可以使心房?jī)?nèi)血栓消失 減少?gòu)?fù)律后的栓塞事件,9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶

22、解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,房顫復(fù)律后抗凝的必要性,復(fù)律10天后仍有栓塞可能大多數(shù)栓塞發(fā)生于72小時(shí)內(nèi)復(fù)律時(shí)TEE除外血栓，仍有栓塞可能 很小的栓子TEE不能發(fā)現(xiàn) 心房肌頓抑——新的血栓形成,,,房顫復(fù)律后心房頓抑,心房頓抑（atrial stunning） AF轉(zhuǎn)化為竇性節(jié)律時(shí)心房的收縮功能未立刻恢復(fù)

23、復(fù)律后左房機(jī)械功能的恢復(fù)需要2 – 4周心房頓抑可引起心房?jī)?nèi)血栓形成和栓子脫落復(fù)律后抗凝四周,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc評(píng)分和卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性,,房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719.3

24、. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.,1,2,3,HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1,ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素)3,HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)