2017-escstemi指南解讀 ppt課件

1、從2017 ESC 新指南看STEMI患者的綜合管理,CN-3592 僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 有效期2019年8月1日,2017 ESC STEMI指南的重要更新,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；

2、Sao2：血氧飽和度；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0”進(jìn)行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動(dòng)脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運(yùn)重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦級(jí)別有升有降,Valgimigli M, et al. Eu

3、ropean Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南明確定義首次醫(yī)療接觸 (FMC) 概念,FMC：The time point when the patient is either initially assessed by a physician, paramedic, nurse or other trained EMS personnel wh

4、o can obtain and interpret the ECG, and deliver initial interventions (e.g. defibrillation). FMC can be either in the prehospital setting or upon patient arrival at the hospital (e.g. emergency department). 首次醫(yī)療接觸（FMC）：

5、定義為醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或其他訓(xùn)練有素的急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）人員對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查和解讀，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并提供初步干預(yù)（如除顫）的時(shí)間點(diǎn)。 FMC可以在院前，也可以在患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)（如急診科）。,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,Management—including diagnosis an

6、d treatment—of STEMI starts from the point of first medical contact (FMC). STEMI 管理——包括診斷和治療——始于FMC,STEMI：ST段抬高型心肌梗死,對(duì)初始診斷的推薦：FMC時(shí)盡快12導(dǎo)聯(lián)ECG，最大延遲不超過(guò)10min,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:1

7、0.1093/eurheartj/ehx419,,初始診斷推薦,ECG監(jiān)測(cè),,首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)盡快記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG并解讀，目標(biāo)延遲最長(zhǎng)不超過(guò)10min,,所有疑似STEMI患者盡快開始有除顫功能的ECG監(jiān)測(cè),,高度懷疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，額外行后胸導(dǎo)聯(lián)ECG（V7-V9）,,發(fā)生下壁心肌梗死的患者應(yīng)考慮額外行右胸導(dǎo)聯(lián)ECG以識(shí)別有并發(fā)無(wú)右心室心肌梗死,血樣,,急性期盡快采集血樣測(cè)定血清標(biāo)記物，但不應(yīng)因此延遲再灌注

8、治療時(shí)間,FMC：首次醫(yī)療接觸；ECG：心電圖,對(duì)初始治療的推薦：緩解低氧血癥和癥狀,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,,初始治療推薦,低氧血癥,癥狀,,低氧血癥患者吸氧（SaO2<90%或PaO2<60mmHg）,2012指南SaO2<95%,,,SaO2≥90%的患者不推

9、薦常規(guī)吸氧,,考慮靜脈滴注阿片類藥物緩解疼痛,,嚴(yán)重焦慮患者考慮給予中效鎮(zhèn)靜劑（通常使用苯二氮卓類）,SaO2：血氧飽和度；PaO2：血氧分壓,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0”進(jìn)行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動(dòng)脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運(yùn)重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦

10、級(jí)別有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南將“STEMI診斷”作為“再灌注策略時(shí)鐘”的“0點(diǎn)”,STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted

11、 as presenting ST-segment elevation or equivalent.STEMI診斷：定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當(dāng)變化。STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock.STEMI診斷是再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)The decision for choosing reperfusion strategy in pa

12、tients presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion. EMS（院外）或非PCI中心的患者選擇再灌注策略，應(yīng)基于STEMI診斷到PCI介導(dǎo)的再灌注的估計(jì)時(shí)間。,Valgimigli

13、M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,缺血時(shí)間構(gòu)成及再灌注策略選擇流程圖,,,,,總?cè)毖獣r(shí)間,患者延遲,E M S 延遲,系統(tǒng)延遲,FMC: EMS<10’,STEMIdiagnosis,<10’FMC:Non-PC

14、I 中心,<10min,FMC: PCI 中心,直接PCI,再灌注 (導(dǎo)絲通過(guò)),≤120 min,>120 min,,,,,,,,,,,到PCI時(shí)間?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,<10min,<10min,STEMI

15、診斷,,,STEMI診斷,<60min,<10min,溶栓,再灌注 (大劑量溶栓劑),直接PCI,再灌注 (導(dǎo)絲通過(guò)),STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,非PCI 中心,重要更新1：STEMI診斷*作為再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn) (time 0)重要更新2：STEMI診斷至溶栓時(shí)間，從既往指南的30min縮短為10min,,,EMS或非PCI中心診

16、斷STEMI患者的目標(biāo)時(shí)間及再灌注策略選擇,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,,策略時(shí)鐘,,ECG：STEMI診斷,,通知 & 轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,,預(yù)計(jì)到PCI時(shí)間？,,直接PCI策略,,溶栓策略

17、,,推注溶栓劑,,轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,,是否成功再灌注？,,,,是,否,挽救性PCI,,常規(guī)PCI策略,,所有患者溶栓后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心（I, A）,,,導(dǎo)絲通過(guò)（再灌注）,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0”進(jìn)行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動(dòng)脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運(yùn)重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)

18、選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦級(jí)別有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南對(duì)直接PCI手術(shù)操作的推薦,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,

19、PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),更新推薦 TOTAL, TASTE,更新推薦 MATRIX,更新推薦 EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT,更新推薦 PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute,MATRIX研究：與股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈入路顯著降低

20、ACS患者嚴(yán)重出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76,MATRIX研究：隨機(jī)、多中心、優(yōu)效性試驗(yàn)，入選8404例ACS患者，隨機(jī)分為經(jīng)橈動(dòng)脈（n=4197）或股動(dòng)脈（n=4207）入路行冠脈造影和PCI。主要終點(diǎn)：30天主要不良心血管事件（死亡、心?；蜃渲校┖蛢舨涣寂R床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相關(guān)主要出血）,ACS：急性冠脈綜合征；BARC：出血

21、學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間,TOTAL研究：STEMI直接PCI患者血栓抽吸未能降低主要終點(diǎn)事件，增加了卒中風(fēng)險(xiǎn),主要終點(diǎn)：心血管死亡/再發(fā)MI/心源性休克/NYHA IV級(jí)心衰,主要終點(diǎn)事件累積風(fēng)險(xiǎn)率,隨訪時(shí)間（月）,隨訪時(shí)間（月）,卒中累積風(fēng)險(xiǎn)率,卒中,108%,僅PCI,,PCI+血栓抽吸,,,PCI+血栓抽吸,,僅PCI,TOTAL研究：入選10,732例STEMI接受直接PCI的患者，隨機(jī)分為PCI+常規(guī)手

22、動(dòng)血栓抽吸組和僅PCI組，隨訪6個(gè)月，主要終點(diǎn)為心血管死亡/再發(fā)MI/心源性休克/NYHA IV級(jí)心衰的復(fù)合終點(diǎn)。,Jolly SS, et al. N Engl J Med. 2015;372(15):1389-98,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MI：心肌梗死；NYHA：紐約心臟病協(xié)會(huì)；HR：風(fēng)險(xiǎn)比,,HR 0.99 (0.85-1.15)P=0.86,,HR 2.08 (1.29-3.

23、35)P=0.002,,,與僅處理罪犯病變相比，完全血運(yùn)重建長(zhǎng)期獲益更大,DANAMI-3/PRIMULTI研究1,Engstr?m et al, Lancet 2015; 386: 665–71Gerschlick et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963–72,CvLPRIT研究2,死亡/非致死MI/IRA血運(yùn)重建事件率（%）,隨訪時(shí)間（月）,隨機(jī)、開放研究，入選627例除梗死相關(guān)動(dòng)脈外存在≥1個(gè)

24、有臨床意義的冠脈狹窄的STEMI患者，在梗死相關(guān)動(dòng)脈成功完成PCI后，患者在出院前隨機(jī)接受或不接受完全血運(yùn)重建。隨訪1年，主要終點(diǎn)：全因死亡、非致死性再梗、缺血驅(qū)動(dòng)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)重建。,,完全血運(yùn)重建：13%,僅處理梗死相關(guān)動(dòng)脈：22%,44%P=0.004,HR 0?56 (0?38–0?83),主要不良心臟事件率（%）,隨訪時(shí)間（月）,完全血運(yùn)重建：10%,55%P=0.009,HR 0?45 (0?24–0?84),,

25、,僅處理梗死相關(guān)動(dòng)脈：21.2%,入選296例直接PCI患者，隨機(jī)給予完全血運(yùn)重建或僅梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建，隨訪12個(gè)月。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件，定義為全因死亡、再發(fā)心梗、心衰和缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建。,MI：心肌梗死；IRA：非梗死相關(guān)動(dòng)脈；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；HR：風(fēng)險(xiǎn)比,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0

26、”進(jìn)行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動(dòng)脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運(yùn)重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦級(jí)別有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,,PCI圍術(shù)期抗血小板藥物治療,PLATOTRITON TIMI-3

27、8,,新推薦CHAMPION,,推薦,抗血小板治療,,如果無(wú)禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)高），推薦PCI術(shù)前（或最遲在PCI時(shí)）使用強(qiáng)效P2Y12抑制劑（替格瑞洛或普拉格雷）維持治療12個(gè)月，當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷無(wú)法獲得或存在禁忌證時(shí)使用氯吡格雷,,推薦所有無(wú)禁忌證的患者盡早使用阿司匹林（口服或吞咽困難時(shí)靜脈滴注）,,若有證據(jù)提示無(wú)復(fù)流或血栓并發(fā)癥，考慮使用GPIIb/IIIa抑制劑補(bǔ)救治療,,未服用P2Y12抑制劑的患者可考慮使用坎格瑞洛,V

28、algimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPIIb/IIIa：糖蛋白受體Iib/IIIa,PLATO-STEMI亞組： 替格瑞洛較氯吡格雷降低CV死亡/MI/卒中趨勢(shì)明顯，MI獲益顯著,Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-

29、2141,1年MI發(fā)生率 (%),HR 0.80 (0.65-0.98) P=0.03,RRR20%,氯吡格雷,替格瑞洛,PLATO-STEMI亞組：入選PLATO研究中STEMI擬行直接PCI的患者n=7,544，隨機(jī)給予替格瑞洛或氯吡格雷治療，隨訪12個(gè)月。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、MI、卒中的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的主要出血,1年心肌梗死,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CV：心血管；MI：心肌梗死；PCI：

30、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； HR：風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間；ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低,1年心血管死亡/心肌梗死/卒中,PLATO-STEMI亞組：替格瑞洛較氯吡格雷不增加主要出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-2141,數(shù)據(jù)來(lái)源于PLATO研究擬行急診PCI的STE-ACS亞組，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定義，即存在ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯

31、，另外866例患者在出院時(shí)確診為STEMI。主要療效終點(diǎn)為心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性終點(diǎn)為PLATO定義的主要出血，最終共評(píng)估了7471例患者的主要出血事件發(fā)生情況。,12個(gè)月主要出血發(fā)生率（%）,P=0.63,9.2%,P=0.76,替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； STE-ACS：ST段抬高型急性冠脈綜合征,CHAMPION PCI和CHAMPION PLATFORM未證實(shí)坎格雷洛

32、較氯吡格雷心血管獲益，但增加出血風(fēng)險(xiǎn),Harrington RA, et al. N Engl J Med 2009;361:2318-29.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2009;361:2330-41.,CHAMPION PHOENIX：坎格雷洛較氯吡格雷顯著降低PCI術(shù)后48h心血管事件發(fā)生率，未顯著增加嚴(yán)重出血,,Bhatt DL et al. NEJM 2013;368:1303-13Valg

33、imigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,隨機(jī)、雙盲研究，入選11145例接受緊急或擇期PCI治療者，于術(shù)前給予術(shù)前坎格雷洛30 μg/kg沖擊，之后 4 μg/kg/min 靜滴2h或至手術(shù)結(jié)束，或術(shù)前氯吡格雷600mg或300mg口服，隨訪48h。主要療效終點(diǎn)：死亡、MI、缺血所致血管重建或支架血栓；主要安

34、全性終點(diǎn)：嚴(yán)重出血。,A pooled analysis of these three trials showed that cangrelor reduced periprocedural ischaemic complications at the expense of an increased risk of bleeding.對(duì)坎格瑞洛三項(xiàng)研究的池?cái)?shù)據(jù)分析顯示，坎格瑞洛降低圍術(shù)期缺血并發(fā)癥，代價(jià)是增加出血風(fēng)險(xiǎn)2cangre

35、lor may be considered in patients not pre-treated with oral P2Y12 receptor inhibitors at the time of PCI or in those who are considered unable to absorb oral agents.坎格瑞洛可以考慮用于PCI時(shí)未口服P2Y12抑制劑預(yù)治療的患者或無(wú)法吸收口服藥物的患者2,主要療效終點(diǎn)：死亡

36、、MI、缺血所致血管重建或支架血栓1,PCI圍術(shù)期的抗凝治療,推薦級(jí)別提升 III→IIa,推薦級(jí)別降低 I→IIa,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,,溶栓治療者的抗血小板治療推薦,Clopidogrel is the P2Y12 inhibitor of c

37、hoice as co-adjuvant and after fibrinolysis, but 48 h after fibrinolysis, switch to prasugrel/ticagrelor may be considered in patients who underwent PCI.溶栓后P2Y12抑制劑使用氯吡格雷，但溶栓后行PCI治療的患者應(yīng)考慮在溶栓后48h換用替格瑞洛/普拉格雷（專家共識(shí)）,溶栓患者抗血小

38、板治療推薦,,推薦口服或靜脈滴注阿司匹林,,推薦阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷,,對(duì)于接受溶栓和隨后PCI治療的患者，推薦DAPT治療最長(zhǎng)達(dá)1年（阿司匹林+P2Y12抑制劑）,,新推薦,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,新證據(jù)：替格瑞洛

39、vs 氯吡格雷在STEMI溶栓后PCI患者中的療效比較,鑒于臨床實(shí)際，有一部分STEMI患者不能進(jìn)行直接PCI，此時(shí)溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI的方法可以優(yōu)化臨床預(yù)后溶栓后雙聯(lián)抗血小板治療是再灌注治療的基石。但相當(dāng)數(shù)量患者使用氯吡格雷治療后存在高剩余血小板活性，這與缺血并發(fā)癥增加有關(guān)。該研究中STEMI患者以TNK、阿司匹林和氯吡格雷做預(yù)處理，溶栓后24h內(nèi)行PCI治療的患者隨機(jī)分為替格瑞洛組(N=76)和氯吡格雷組(N=68)主要終點(diǎn)為

40、PCI后4h與24h的血小板活性,Payam D. et al. American Heart Jouranl,2017;192:105–112,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； TNK：重組人組織型纖溶酶原激活劑； PRU:血小板反應(yīng)單位；LD:負(fù)荷劑量；BARC：歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì),在STEMI溶栓后PCI患者中，替格瑞洛較氯吡格雷更強(qiáng)抑制血小板，不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),PCI后4h和24h PRU&l

41、t;208的患者比例,Payam D. et al. American Heart Jouranl,2017;192:105–112,PRU<208的患者比例（%）,研究提示STEMI溶栓治療者，阿司匹林+氯吡格雷治療的血小板抑制不理想STEMI溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者，PCI術(shù)前使用替格瑞洛的血小板抑制優(yōu)于氯吡格雷,30天隨訪的安全性和不良事件結(jié)果,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； PRU:血小板反

42、應(yīng)單位；BARC：歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì),,抗栓治療的長(zhǎng)期管理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新推薦PEGASUS,高缺血風(fēng)險(xiǎn)定義為：年齡≥50歲的患者存在下列至少一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)特征： 年齡≥ 65歲、正在接受藥物治療的糖尿病、自發(fā)AMI病史、多支冠脈血管病變、慢性腎臟疾病(eGFR <60

43、 ml/min/1.73 m2)。,,STEMI后抗栓治療推薦,,推薦小劑量（75-100mg）阿司匹林抗血小板治療,,推薦無(wú)禁忌證（如高出血風(fēng)險(xiǎn)）的PCI術(shù)后患者，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷DAPT治療12個(gè)月（替格瑞洛或普拉格雷無(wú)法獲得或存在禁忌證時(shí)使用氯吡格雷）,,胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，推薦PPI聯(lián)合DAPT治療,,對(duì)于有口服抗凝藥物指征的患者，推薦抗血小板治療基礎(chǔ)上加用口服抗凝藥物,,嚴(yán)重出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者，P2Y12

44、抑制劑治療6個(gè)月后考慮停藥,,置入支架且有口服抗凝藥指征的STEMI患者，應(yīng)考慮三聯(lián)治療1-6個(gè)月（具體時(shí)間依據(jù)估算的再發(fā)冠脈事件和出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡）,,對(duì)于未行PCI的患者，如果無(wú)禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)高），應(yīng)考慮DAPT治療12個(gè)月,,對(duì)于左室血栓患者，應(yīng)在重復(fù)影像學(xué)指導(dǎo)下維持抗凝治療最長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月,,對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)*患者，如果可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg 每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個(gè)月以上延長(zhǎng)期DAPT治療，最長(zhǎng)可

45、考慮治療3年,,服用阿司匹林和氯吡格雷的低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮低劑量利伐沙班(2.5mg 每日2次),,不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯(lián)抗栓治療的一部分與阿司匹林和口服抗凝藥聯(lián)用,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療顯著降低心血管死亡、心梗或卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件,Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 

46、2015 May 7;372(19):1791-800,HR：風(fēng)險(xiǎn)比；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低,,隨機(jī)化后時(shí)間 (月),HR 95%CI0.84 (0.74-0.95) P=0.004,心血管死亡、心梗或卒中發(fā)生率（%）,16%RRR,PEGASUS-TIMI 54研究：該研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入選21,162例過(guò)去1-3年內(nèi)有自發(fā)性心梗，年齡≥50歲且存在以下≥1項(xiàng)高危因素的患者：既往(>1年前)有二次自發(fā)性

47、心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60 mL/min)、年齡≥65歲。隨機(jī)接受替格瑞洛60mg bid、倍林達(dá)®90mg bid或安慰劑治療，所有患者均同時(shí)接受阿司匹林75-150mg qd治療。中位隨訪時(shí)間33個(gè)月。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心?；蜃渲?。主要安全性終點(diǎn)：TIMI主要出血。,替格瑞洛90mg適應(yīng)癥為急性冠脈綜合征患者治療12個(gè)月，替格瑞洛90mg未

48、被批準(zhǔn)用于12個(gè)月后的治療。,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延長(zhǎng)治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),盡管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血,,TIMI主要出血,TIMI輕微出血,致死性出血或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P<0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P<0.001,（n=7050）,（n=7045）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med

49、 2015;372:1791-800.,TIMI：心肌梗死溶栓試驗(yàn)；NS：無(wú)顯著差異,STEMI患者β受體阻滯劑和降脂藥物常規(guī)管理,,推 薦,β受體阻滯劑,,如果無(wú)禁忌證，推薦心力衰竭和/或LVEF≤40%的患者口服β受體阻滯劑,,對(duì)于行直接PCI的患者，如果無(wú)禁忌證，無(wú)急性心力衰竭征象，SBP>120mmHg，應(yīng)考慮靜脈給予β受體阻滯劑,,如果無(wú)禁忌證，推薦所有患者住院期間以及出院后常規(guī)考慮口服β受體阻滯劑,,對(duì)于高血壓、急性

50、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者，應(yīng)避免靜脈給予β受體阻滯劑,降脂治療,,如果無(wú)禁忌證，推薦盡早開始高強(qiáng)度他汀*治療并長(zhǎng)期維持,,推薦將LDL-C降至1.8mmol/L以下，如果基線LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dl）之間，推薦至少降低50%,,推薦所有STEMI患者盡快獲得脂質(zhì)參數(shù),,對(duì)于應(yīng)用最大耐受劑量他汀LDL-C≥1.8mmol/L且風(fēng)險(xiǎn)仍較高的患者，應(yīng)考慮其他降LDL-C藥物治療,新推

51、薦 IMPROVE-IT，F(xiàn)OURIER,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；SBP：收縮壓；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,* 高強(qiáng)度他汀定義為瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mg,STEMI

52、患者ACEI/MRAs的常規(guī)管理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARBs：血管緊張素II受體拮抗劑；MRAs：醛固酮受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù),ACEI/ARBs,,對(duì)于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁

53、心肌梗死證據(jù)的STEMI患者，推薦發(fā)病24h內(nèi)開始ACEI治療,,對(duì)于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙的患者，如果不能耐受ACEI，考慮換為ARB類藥物，優(yōu)先選擇纈沙坦,,如果無(wú)禁忌證，所有患者應(yīng)考慮服用ACEI,MRAs,,對(duì)于已經(jīng)接受了ACEI和β-受體阻滯劑治療，LVEF≤40％且存在心力衰竭或糖尿病的患者，在沒(méi)有腎功能衰竭或高鉀血癥的情況下，推薦使用MRAs。,STEMI直接PCI患者管理路徑圖,Valgimigli M, et

54、al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ECG：心電圖；ASA：阿司匹林；SaO2：血氧飽和度；iv：靜脈滴注；DES：藥物洗脫支架；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；MRAs：醛固酮受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；HF：心力衰竭,,可以耐受DAPT且未發(fā)生出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mg

55、每日2次延長(zhǎng)治療，最長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月,,當(dāng)替格瑞洛/普拉格無(wú)法獲得或有禁忌證時(shí)使用氯吡格雷,STEMI溶栓患者管理路徑圖,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ECG：心電圖；ASA：阿司匹林；SaO2：血氧飽和度；iv：靜脈滴注；DES：藥物洗脫支架；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

56、制劑；MRAs：醛固酮受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；HF：心力衰竭,,溶栓后PCI患者，考慮溶栓后48h內(nèi)換為替格瑞洛/普拉格雷,總結(jié),STEMI初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸再灌注策略選擇：摒棄門球時(shí)間概念，將“STEMI診斷”作為再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)進(jìn)行再灌注策略選擇PCI 操作的重要更新：優(yōu)選橈動(dòng)脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運(yùn)重建STEMI抗栓及其他藥物管理：抗血小板治療：(1)

57、直接PCI者優(yōu)選替格瑞洛/普拉格雷； (2)溶栓后行PCI治療者于溶栓后48h內(nèi)考慮將氯吡格雷換為替格瑞洛/普拉格雷；(3)高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，如果可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg 每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個(gè)月以上延長(zhǎng)期DAPT治療，最長(zhǎng)可考慮治療3年抗凝治療：比伐盧定推薦級(jí)別降低；依諾肝素推薦級(jí)別升高其他藥物管理更新：應(yīng)用最大耐受劑量他汀LDL-C≥1.8mmol/L且風(fēng)險(xiǎn)仍較高的患者，應(yīng)考慮其他降LDL-C