escstemi指南2017再更新

1、ESC-STEMI指南2017再更新,隨著有關(guān)急性心肌梗死診治新的研究成果出現(xiàn)和臨床實(shí)踐的深入，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）診治指南做出了調(diào)整更新。,,在2017年ESC大會(huì)召開的首日，頒布了《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》，指南梳理了急性STE

2、MI救治的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)部分理念和概念進(jìn)行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及并發(fā)癥處理等諸多方面為STEMI指南做出進(jìn)一步更新，本文主要就指南更新的主要觀點(diǎn)做一簡(jiǎn)單介紹。,第一 新概念,指南摒棄了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含義模糊的概念，提出了“time 0”的概念，即：STEMI的診斷時(shí)間，也就是患者心電圖提示ST段抬高或其他同等征象的時(shí)間。   

3、   指南還強(qiáng)調(diào)，對(duì)心電圖表現(xiàn)不典型、但出現(xiàn)缺血性癥狀的患者，如果表現(xiàn)為左、右束支傳導(dǎo)阻滯，心室起搏，高尖T波，前壁導(dǎo)聯(lián)孤立性的ST段壓低，或ST段廣泛壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，也應(yīng)該選擇直接PCI策略。        另外還對(duì)首次醫(yī)療接觸（FMC）進(jìn)行了清晰的定義：醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或急救人員首次接觸患者的時(shí)間。,,另外還對(duì)首次醫(yī)療接觸（FMC）進(jìn)行了清晰的定義：醫(yī)生、護(hù)理人

4、員、護(hù)士或急救人員首次接觸患者的時(shí)間。,第二 新流程,指南優(yōu)化了STEMI患者的救治流程，強(qiáng)調(diào)在FMC的10分鐘內(nèi)應(yīng)獲取患者心電圖、并做出STEMI的診斷，然后以此為“time 0”。若患者在救護(hù)車上或無(wú)PCI能力的醫(yī)院，如果預(yù)計(jì)120分鐘內(nèi)可以完成PCI，則首選直接PCI策略，力爭(zhēng)在90分鐘內(nèi)完成再灌注（導(dǎo)絲通過）；如果預(yù)計(jì)PCI時(shí)間大于120分鐘，則首選溶栓策略，力爭(zhēng)在10分鐘給予患者溶栓藥物。若患者在可行PCI的醫(yī)院，則應(yīng)力爭(zhēng)在6

5、0分鐘內(nèi)完成再灌注（導(dǎo)絲通過）。       值得強(qiáng)調(diào)的是，流程建議在無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者行溶栓治療后盡快轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院，然后評(píng)估再灌注情況。如血管未再通，應(yīng)在60-90分鐘內(nèi)行補(bǔ)救PCI；如已再通，則應(yīng)在2-24小時(shí)內(nèi)行常規(guī)造影，酌情予以PCI治療（該項(xiàng)推薦由2012年的Ⅱa，A提升為2017年的ⅠA）。,,值得強(qiáng)調(diào)的是，流程建議在無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者行溶栓治療后盡快轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院，然后評(píng)

6、估再灌注情況。如血管未再通，應(yīng)在60-90分鐘內(nèi)行補(bǔ)救PCI；如已再通，則應(yīng)在2-24小時(shí)內(nèi)行常規(guī)造影，酌情予以PCI治療（該項(xiàng)推薦由2012年的Ⅱa，A提升為2017年的ⅠA）。,,第三 新變化,和2012年STEMI指南相比，今年的新指南有如下重要變化：        1. 基于MATRIX研究，將直接PCI時(shí)選擇橈動(dòng)脈入路由Ⅱa類推薦提升為Ⅰ類推薦。     

7、;   2. 基于EXAMINATION，COMFORTABLE-AMI，NORSTENT研究，將PCI時(shí)選擇藥物支架由Ⅱa類推薦提升為I類推薦。,,3. 基于PRAMI，DANAMI-3-PRIMULTI，CVLPRIT，Compare-Acute研究，將合并多支血管病變時(shí)選擇完全血運(yùn)重建策略由Ⅲ類推薦提升為Ⅱa類推薦。        4. 基于TOTAL和TASTE研究，將血栓抽吸

8、由Ⅱa類推薦降低為Ⅲ類推薦。,,5. 基于MATRIX和HEAT-PPCI研究，將比伐盧定抗凝治療由I類推薦降低為Ⅱa類推薦。        6. 基于ATOLL演技和一項(xiàng)薈萃分析，將依諾肝素抗凝治療由Ⅱb類推薦提升為Ⅱa類推薦。,,7. 基于一些小型研究和觀察性數(shù)據(jù)，將早期出院由Ⅱb類推薦提升為Ⅱa類推薦。        8. 基于AVOID和DETO

9、2X研究，將患者常規(guī)吸氧的最低氧飽和度從95％降至90％，仍維持I類推薦。,,9. 基于STREAM研究，將溶栓藥物替奈普酶（TNK-tPA）的劑量做如下調(diào)整：從此前的所有患者相同劑量調(diào)整為≥75歲的患者半劑量。,,第四 新推薦,和2012年STEMI指南相比，今年的新指南有如下新推薦：        Ⅱa類推薦        1、基于IMPROVE-I

10、T和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)，則可以不考慮最大耐受劑量而給予額外的降脂治療。        2、基于專家意見，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI時(shí)可選擇完全血運(yùn)重建策略。        1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制劑，可給予坎格雷洛（cangrelor）。

11、        Ⅱb類推薦        2、基于專家意見，對(duì)行溶栓治療且同時(shí)服用氯吡格雷的患者，48小時(shí)后若擬行PCI，可更換為更強(qiáng)效的P2Y12 抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）。        3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，替格瑞洛治療可延長(zhǎng)至36個(gè)月。 

12、       4、基于FOCUS研究，可使用復(fù)方制劑增加患者的依從性。        Ⅲ類推薦        基于DANAMI 3-DEFER研究，不推薦采用延遲PCI策略。,,Ⅱb類推薦        1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制劑，可給予

13、坎格雷洛（cangrelor）。        2、基于專家意見，對(duì)行溶栓治療且同時(shí)服用氯吡格雷的患者，48小時(shí)后若擬行PCI，可更換為更強(qiáng)效的P2Y12 抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）。,,3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，替格瑞洛治療可延長(zhǎng)至36個(gè)月。        4、基于FOCUS研究，可使用復(fù)方制劑增加患

14、者的依從性。        Ⅲ類推薦        基于DANAMI 3-DEFER研究，不推薦采用延遲PCI策略。,,第五 新亮點(diǎn),Borja Ibanez博士還介紹了一款免費(fèi)的ESC APP（ESC Pocket Guidelines，可在手機(jī)上免費(fèi)下載），可查看指南和簡(jiǎn)明總結(jié)，另外還有計(jì)算器及圖標(biāo)和評(píng)分功能，譬如，可根據(jù)患者的腎功能選擇抗栓藥物的劑

15、量。,第六 新章節(jié),和2012年指南相比，今年的新指南設(shè)立了兩個(gè)新章節(jié)：        1. MINOCA章節(jié)        不伴有冠脈堵塞的心肌梗死（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）  MINOCA是指符合心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)、但冠脈造影未見任何血管狹窄＞50％

16、，且無(wú)其他特殊原因，這部分患者約占1–14％。他們可被分為4類：,,1）繼發(fā)于冠脈病變（如斑塊破裂、糜爛、冠脈夾層等）；        2）供需失衡（如冠脈痙攣和栓塞）；        3）冠脈內(nèi)皮功能異常（如微血管痙攣）；        4）與冠脈病變無(wú)關(guān)（如心肌炎和Takotsubo綜合征即應(yīng)激性心肌病，心尖

17、球形綜合征，心臟碎裂癥）。        對(duì)這些患者應(yīng)選擇相應(yīng)合適的檢查和治療手段。,,2. 質(zhì)量監(jiān)控章節(jié)        在世界范圍內(nèi)，對(duì)STEMI患者的實(shí)際管理和最佳管理之間總是存在一定差距，因此指南提出在各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)患者的管理進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，包括醫(yī)院資質(zhì)和設(shè)施配備、急診PCI的時(shí)間、住院期間以及出院以后對(duì)患者的各項(xiàng)管理是否完善等等。,第七 新常規(guī),STE

18、MI患者的常規(guī)管理包括抗血小板、降脂、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA等。        1. 在抗血小板治療方面，本次ESC會(huì)議同時(shí)發(fā)布了2017年冠心病雙聯(lián)抗血小板指南，STEMI指南中關(guān)于抗血小板治療的推薦與其相一致。        2. 在降脂方面增加了新內(nèi)容，基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8 mmol/L

19、(70 mg/dl)，則可以不考慮最大耐受劑量而給予額外的降脂治療。,,3. 在β受體阻滯劑方面建議早期（患者擬行直接PCI時(shí)）給予靜脈使用，并建議口服維持。 4. 在ACEI/ARB和MRA方面，建議24小時(shí)內(nèi)給予合適的患者ACEI治療，如果患者在服用β受體阻滯劑和ACEI的同時(shí)，LVEF＜40％或合并心衰及糖尿病，則建議行MRA檢查。,第八 合并癥,1. 合并急性心衰和心源性休克     

20、   對(duì)這些患者，2017年ESC STEMI指南在2016年 ESC心衰指南的基礎(chǔ)上對(duì)2012年STEMI指南進(jìn)行了更新： 1）阿片類用以緩解呼吸困難和緊張（由Ⅰ，C降為Ⅱb，B） 2）血管活性藥物（由Ⅱa，C降為Ⅱb，C） 3）超濾（由Ⅱa，B降為Ⅱb，B）,,4）機(jī)械支持（維持為Ⅱb，C） 5）IABP（2012年指南為Ⅱb，B，2017年指南改為：常規(guī)Ⅲ，B，機(jī)械并發(fā)癥Ⅱ

21、a，C）  指南同時(shí)還建議：對(duì)合并有心源性休克的患者也應(yīng)該行完全血運(yùn)重建（Ⅱa，C），如果預(yù)計(jì)PCI時(shí)間大于120分鐘則應(yīng)行溶栓治療（Ⅱa，C），然后立即轉(zhuǎn)院行造影檢查,,2. 合并房顫       房顫患者的急性心室率控制可選擇β受體阻滯劑（無(wú)心衰和低血壓時(shí)）和胺碘酮（有心衰和低血壓時(shí)）。如果藥物控制心室率不滿意，而患者存在持續(xù)性缺血、嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心衰，可考慮行電復(fù)律。,