2017gold更新

1、2017 GOLD 更新,況九龍,GOLD 年度進展,1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD頒發(fā)首部共識報告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議. 每5年修訂一次2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 201

2、1進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。2015年提出ACOS。,2017 GOLD Update,本次更新是近五年來的首次重大更新，涉及慢阻肺定義、病情評估、藥物治療及非藥物治療、并發(fā)癥管理等諸多方面。,COPD定義更新,2017:Chronic Obstructive Pulmonary Disease (

3、COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant expos

4、ure to noxious particles or gases. 新的定義調(diào)整為：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導致的氣道和/或肺泡異常引起的。COPD 新定義中包括了 COPD 對呼吸系統(tǒng)的影響作用。新版指南同時指出，肺組織和氣道畸形在 COPD 發(fā)展過程中也起了一定的作用。宿主因素和環(huán)境暴露與 COPD 的起病密切相關(guān)。

5、 此次定義中沒有提及炎癥，但在導致氣道和肺結(jié)構(gòu)異常以及全身效應的病理機制闡述中仍然包括炎癥，炎癥仍是慢阻肺的重要病理機制之一。,COPD 概述,慢阻肺的特征的慢性氣流受限。由小氣道疾病(阻塞性細支氣管炎)和肺實質(zhì)破壞(肺氣腫)共同所致，兩者作用因人而異；慢性炎癥導致結(jié)構(gòu)性變化, 小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，導致肺泡支撐損失,減少肺彈性回縮。重要的是要認識到,慢性呼吸道癥狀可能會先于氣流的限制和可能與急性呼吸事件的發(fā)展相關(guān)。慢性呼吸道癥

6、狀可存在于肺功能測試正常的個體，而相當多的吸煙者沒有氣流限制，但存在肺氣腫,氣道壁增厚和氣陷閉等不同程度肺部結(jié)構(gòu)損害證據(jù)。,COPD診斷,任何有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 風險因素暴露史的患者，都應考慮為COPD 的診斷。肺功能檢查是確診 COPD 的必備條件；使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.70確定存在持續(xù)性氣流阻塞，由此結(jié)合具有相應癥狀和暴露于有害物質(zhì)等風險因素者可診斷為COPD。,COPD診斷,關(guān)于診斷部分，

7、GOLD2017進行了如下更新：1、考慮為COPD的主要指征中增加一項復發(fā)性下呼吸道感染，以及風險因素暴露史中，增加了一項宿主因素如先天性疾?。?、指南建議采用固定比率值而非LLN作為肺功能結(jié)果的標準；3、倡導在具有癥狀和/或風險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，不建議對普通人群進行肺功能篩查。,正常下限的閾值（LLN）,COPD的評估,COPD的評估在診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，COPD評估的目標是確定氣流受限的水平，其

8、影響患者的健康狀況和未來事件的風險（例如加重，住院或死亡等），以便最終引導治療。必須考慮到以下幾方面：肺功能異常的存在和嚴重程度？患者癥狀的當前性質(zhì)和程度？惡化病史和未來風險？合并癥評估？,GOLD氣流受限嚴重程度分級,癥狀評分,癥狀評分,ABCD評估工具更新,目前使用的慢阻肺ABCD評估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了傳統(tǒng)的肺功能分級的評估模式，引入了由患者報告的臨床結(jié)局、強調(diào)了預防急性加重的重要性；但其本身同

9、樣存在一定的局限性：首先，相比與肺功能分級，舊版的ABCD評估工具并不能更好地預測慢阻肺患者的死亡率或其他重要臨床結(jié)局；其次，D組患者的結(jié)局受“肺功能和/或急性加重史”這兩個指標影響，容易造成混淆并非體現(xiàn)個體化。此外，盡管在整體人群水平，F(xiàn)EV1是預測死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素，但在個體用藥方面，F(xiàn)EV1準確性不足，并不能單獨用于指導慢阻肺治療。因此，在維持一致性和簡便性的基礎(chǔ)上，針對以上不足，2017版GOLD

10、 指南將肺功能測定從ABCD分組依據(jù)中剝離，肺功能分級與ABCD分組相互獨立。,ABCD評估工具更新,Example：有兩個患者，均FEV1 30％的預計值，CAT分數(shù)為18，其中一個患者在過去一年沒有加劇，而另一個在過去一年有三次加劇，兩者在先前的分類方案中均將被標記為GOLD D組。 但是，按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標記為GOLD D組，沒有加重的患者為B組。,急性加重風險的評估,慢阻肺急性加重加速肺功能下降，影

11、響患者的生活質(zhì)量，增加死亡率。在人口層面，大約20％的GOLD2級患者可能經(jīng)常頻繁需要用抗生素和/或全身性皮質(zhì)類固醇治療而發(fā)生急性加重，GOLD 3和GOLD 4的患者的惡化顯著更高。然而，F(xiàn)EV1本身缺乏足夠的精確度以用于臨床上COPD患者惡化或死亡的預測因子。GOLD2016尚認為，慢阻肺急性加重的臨床表現(xiàn)可變性強，難以預測，尚無單一生物標志物獲得認可，需進一步研究識別穩(wěn)定期慢阻肺患者有急性加重風險的生物標志物。2017GOL

12、D一大重要變化就是明確了關(guān)于急性加重風險的生物標記物——嗜酸性粒細胞計數(shù)。研究顯示，不論是肺功能分級還是ABCD分組，隨著級別的升高，死亡率也越高。 GOLD A組中的7.4%患者死亡，GOLD D組中18.8%患者死亡，相比之下，肺功能II級患者有10.7%死亡，肺功能IV級中有 33.5%患者死亡。在預測死亡率方面，ABCD評估工具效果不如肺功能分級。急性加重史在ABCD評估工具中的作用更加凸顯。,穩(wěn)定期推薦用藥更新,,指南針對

13、新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進行了相應的更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等,新版穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略解讀,A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠

14、更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預后有影響的合并癥。,C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中， LAMA在預防急性加重方

15、面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選是LAMA/LABA。,新版穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略解讀,D組患者：對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在

16、預防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預防急性加重差異的研究正在進行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證

17、明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應時撤除ICS不會帶來額外風險。,新版穩(wěn)定期慢阻肺

18、的藥物治療策略解讀,其他方面的更新,吸入管理地位進一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及評估可以改善 COPD 患者治療后轉(zhuǎn)歸。指南中有更多的證據(jù)支持了 COPD 患者自我管理、肺康復、整合治療和姑息治療的重要性。整合治療新版指南中詳細介紹了 COPD 患者出院、隨訪標準以及整合治療方案。合并癥管理新版指南中詳細介紹了心血管疾病和其他重要合并癥的管理方法，概括了共病及多重用藥的復雜性。,總 結(jié),GOLD 2017版的

19、ABCD評估工具僅依據(jù)患者的癥狀和急性加重史進行分組，與肺功能分級相互獨立。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療也根據(jù)新版分組進行了更新，提供了更為精準、基于個體的用藥策略。對呼吸系統(tǒng)癥狀及未來急性加重風險的評估有助于指導穩(wěn)定期 COPD 患者藥物治療。新版指南中進一步強調(diào)了個體化治療的重要性以及藥物治療中的升階梯和降階梯治療。支氣管擴張劑是慢阻肺穩(wěn)定期治療的基石用藥，LAMA/LABA聯(lián)用是B-D組患者的推薦用藥；需要特別指出的是新版指南首次明