gold2015及進(jìn)展 ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病全球倡議（ GOLD 2015修訂版）,GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,GOLD歷程,1998年 美國(guó)國(guó)立心肺與血液研究所、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注這一重大疾病。 2001年GOLD首次闡述了COPD的診

2、斷、處理和預(yù)防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。 2005年GOLD第 三次更新。 2006年修訂版發(fā)布，這是GOLD的首次重大修訂。2011年12月，GOLD 2011修訂版全文正式發(fā)布。2013年1月，GOLD 2011修訂版第一次修訂。2014年1月，GOLD 2011修訂版第二次修訂。2015年1月，GOLD 2011修訂版第三次修訂。2015年2月，GOLD 2015修訂版全

3、文正式發(fā)布。,,,定義,COPD是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后。COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。 肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。,診斷與評(píng)估,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用固定比

4、值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中導(dǎo)致診斷過(guò)度。因?yàn)檎Ｇ闆r下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的 COPD，相反，年齡 <45 歲的成人有可能導(dǎo)致COPD 的診斷不足。,,,癥狀評(píng)估,采用兩種方法改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷。,mMRC呼吸困難指數(shù)評(píng)分,改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（ modified british me

5、dical research council,mMRC ）評(píng)估COPD患者呼吸困難程度。,癥狀評(píng)估,COPD對(duì)患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動(dòng)耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。研究發(fā)現(xiàn)，COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）非常相似的評(píng)估能力，適用于所有COPD患者，是一種測(cè)量COPD對(duì)患者健康狀況影響的可靠評(píng)估方法。,COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）,,COPD評(píng)

6、估測(cè)試（CAT）,CAT評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),盡管CAT問(wèn)卷中只有8個(gè)問(wèn)題，但涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問(wèn)題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其簡(jiǎn)單，每道問(wèn)題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。,癥狀評(píng)估,不同的癥狀評(píng)價(jià)方法會(huì)影響患者分組，存在不一致的情況因此自 GOLD 2014 版開(kāi)始指出 mMRC 僅反映患者呼吸困難癥狀，CAT 則反映綜合癥狀，臨床上盡量選擇 CAT但若患者只有呼吸困難癥狀，則可采用 mMRC

7、進(jìn)行評(píng)價(jià)。,急性加重定義及評(píng)估,COPD 急性加重定義：為呼吸癥狀加重，變化超過(guò)正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年 2 次或更多）既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。,COPD合并癥評(píng)估,心血管疾病是COPD 患者最主要的合并癥也可能是其最常見(jiàn)及最重要的合并存在的疾病；骨質(zhì)疏松及抑郁也是COP

8、D主要合并癥，常與軀體健康情況及預(yù)后較差的情況合并存在；COPD合并肺癌常見(jiàn)，并常是導(dǎo)致輕度COPD死亡的主要原因。 感染、代謝綜合征及糖尿病等。,COPD綜合評(píng)估,,縱坐標(biāo)有兩個(gè)維度(GOLD1-4級(jí)和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥狀評(píng)分，在分級(jí)時(shí)采用就重的原則。,COPD綜合評(píng)估,支氣管舒張劑,支氣管擴(kuò)張劑是 COPD癥狀管理的核心支氣管擴(kuò)張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法如何選擇 β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶

9、堿類或聯(lián)合使用，取決于藥物是否可以獲得以及不同個(gè)體的反應(yīng)( 包括癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等)短期按需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，而且效果更好與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比， 聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效，減少不良反應(yīng),吸入糖皮質(zhì)激素,對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。

10、吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期維持治療。,吸入糖皮質(zhì)激素 /支氣管舒張劑,對(duì)于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻

11、托溴銨可以使患者額外獲益。,其他藥物,口服糖皮質(zhì)激素 不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。磷酸二酯酶 4 抑制劑 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)效支氣管舒張劑可以減少急性發(fā)作次數(shù)。甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤類藥物與長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，不做推薦。,疫苗,流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，

12、推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對(duì)于年齡大于65歲，以及年齡小于65歲但是FEV1< 40% 預(yù)計(jì)值的COPD患者使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。,氧療,對(duì)于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療（每天>15 小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長(zhǎng)期氧療的指證如下： PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg) 或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸

13、血癥；或者PaO2 在7.3kPa(55mmHg) 和8.0kPa (60mmHg) 之間，或者SaO2>88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 >55%）的證據(jù),機(jī)械通氣支持,對(duì)于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無(wú)創(chuàng)通氣個(gè)長(zhǎng)期氧療也許有用。鑒于2014年發(fā)表的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在健康狀況和生存率方面得出不一致的結(jié)果，GOLD 2015更新版對(duì)此項(xiàng)治療

14、不做推薦意見(jiàn)。,,,,,慢阻肺穩(wěn)定期的治療,慢阻肺穩(wěn)定期的治療策略是圍繞治療目標(biāo)制定的短期目標(biāo)即緩解患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力及健康狀態(tài) ；長(zhǎng)期目標(biāo)即防止疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率。GOLD 2015 更新版圍繞預(yù)防慢阻肺急性加重的藥物提出了很多新的思考，如慢阻肺的治療需采取個(gè)體化治療策略。,適宜COPD的激素階梯治療或可施行,發(fā)表于2014 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的文獻(xiàn)，也被稱為 WISDOM 研究重度以上穩(wěn)定期慢阻

15、肺患者分別接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000 μg/d）三藥聯(lián)合吸入治療 6周后，在12周內(nèi)逐漸停用氟替卡松，以沙美特羅和噻托溴銨雙重支氣管擴(kuò)張劑做后盾，不會(huì)增加中重度慢阻肺急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明慢阻肺藥物治療的柱石是支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)于 ICS 有顧慮的患者或預(yù)計(jì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，可考慮在3～4 個(gè)月內(nèi)逐步停用激素，但需同時(shí)應(yīng)用兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，1年內(nèi)預(yù)后無(wú)顯著影響。,適宜COPD的激素階梯治療或可施行,本研究并未根據(jù)表型分

16、組，非重疊綜合征患者停用激素的顧慮可能更小。本研究為慢阻肺穩(wěn)定期患者糖皮質(zhì)激素階梯治療策略提供依據(jù)，今后的研究將著力于發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)便實(shí)用的指標(biāo)，用于鑒別哪些患者能夠安全地撤除糖皮質(zhì)激素（降階梯） ，哪些患者更能從糖皮質(zhì)激素獲益（升階梯） 。因此，在慢阻肺治療中如何均衡保留與撤除糖皮質(zhì)激素的利弊，還需綜合考慮，仔細(xì)斟酌。,NAC預(yù)防慢阻肺急性加重,N-乙酰半胱氨酸（NAC）GOLD 2014 版共收錄 4 篇中國(guó)的臨床研究，GOLD 20

17、15 更新版新增加1篇，標(biāo)志著中國(guó)的慢阻肺研究逐漸邁入國(guó)際舞臺(tái)；鄭勁平等發(fā)表于 2014年《柳葉刀 ? 呼吸醫(yī)學(xué)雜志》的文獻(xiàn)，簡(jiǎn)稱 PANTHEON 研究，結(jié)果表明，我國(guó)中重度慢阻肺患者長(zhǎng)期使用 NAC 600mg，2次/天，可預(yù)防急性加重，對(duì)中度慢阻肺患者尤其明顯。,阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的適宜人群,大環(huán)內(nèi)酯類藥物除抗菌作用以外 還具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎功能 在治療囊性纖維化 彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病中取得一定的療效；2001年S

18、uzukigei等研究證實(shí)紅霉素治療 12個(gè)月 200~400 mg/d 可使減少患者發(fā)生急性加重的；之后發(fā)表的研究結(jié)論并不一致，克拉霉素、紅霉素、阿奇霉素均有實(shí)驗(yàn)報(bào)道。2015 版 GOLD 則引用了2014年Han等發(fā)表于美國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志 的對(duì)前述研究的亞組分析結(jié)果 認(rèn)為“阿奇霉素預(yù)防 AECOPD 的作用在老年人、輕度COPD、 戒煙患者中更明顯 但不能降低持續(xù)吸煙者的急性加重頻率”而性別、聯(lián)合治療、是否存在慢性支氣管

19、炎均不影響其療效。,補(bǔ)充維生素 D,2015 版 GOLD 引用了Lehouck等的研究同樣納入182 例有急性加重史的中度-極重度 COPD 患者予補(bǔ)充維生素D 100000u/4周1年結(jié)果對(duì)患者的首次發(fā)生急性加重時(shí)間、頻率首次住院時(shí)間、第 2 次急性加重時(shí)間、肺功能、生活質(zhì)量、死亡率均無(wú)顯著影響；但可使其中30例血清25-OH-D 水平嚴(yán)重降低<10ng/mL 患者的急性加重發(fā)生率明顯下降；需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并行亞組分析

20、 以明確維生素D獲益的優(yōu)勢(shì)人群,辛伐他汀不能預(yù)防慢阻肺急性加重,他汀類藥物獨(dú)立于降脂作用之外的多效性，如抗炎、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡和改善血管內(nèi)皮功能等效應(yīng)，近年來(lái)日益受到重視。GOLD 2015 更新版引用了 Criner等發(fā)表于2014 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究，提出辛伐他汀不能預(yù)防中重度慢阻肺患者急性加重的發(fā)生。,長(zhǎng)效 β2 受體激動(dòng)劑預(yù)防慢阻肺急性加重,2015 版 GOLD 再次強(qiáng)調(diào) 支氣管舒張劑是COPD 患者癥狀管理的核

21、心治療的基石；其推薦優(yōu)先使用吸入劑，且長(zhǎng)效制劑應(yīng)用更方便，持續(xù)緩解癥狀上比短效制劑更有效 ，可減少急性加重和相關(guān)住院次數(shù) 改善患者癥狀和健康狀況 聯(lián)合使用不同類別的舒張劑可提高藥效和減少相應(yīng)的不良反應(yīng)；入選的這些研究也存在較大的異質(zhì)性，包括入選人群、觀察終點(diǎn)，今后的研究可能會(huì)進(jìn)一步改變目前的證據(jù)強(qiáng)度。,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和

22、慢阻肺特征的條目為3條以上時(shí)，即應(yīng)考慮診斷為ACOS。如果吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC ＜0.7，同時(shí)伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限時(shí)，則符合 ACOS 診斷，應(yīng)給予ICS 聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑的治療方案。ACOS 的提出具有非常重要的臨床實(shí)際意義，此類患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復(fù)發(fā)生，預(yù)后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引起高度重視。,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,ACOS仍然存在很多問(wèn)題有待解決。①在西班牙慢

23、阻肺指南中，將慢阻肺分為不同的表型，其中一種為慢阻肺哮喘重疊綜合征，應(yīng)該稱為ACOS還是慢阻肺哮喘重疊綜合征（CAOS） ，它們之間是否存在發(fā)病機(jī)制、臨床特征及預(yù)后方面的差別目前尚未明確； ②既往關(guān)于哮喘和慢阻肺的臨床試驗(yàn)，ACOS 患者都是盡量被排除在外的，目前對(duì)ACOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一 ；,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,③一直以來(lái)提出的英國(guó)假說(shuō)和荷蘭假說(shuō)即存在關(guān)于哮喘和慢阻肺的爭(zhēng)論，二者是不同疾病還是同種疾病的不同表

24、現(xiàn)形式？而 ACOS 是哮喘和慢阻肺的合并存在，還是慢性氣流受限疾病中的一種特殊亞型？指南并未提及 ；④有關(guān)病情評(píng)估和治療策略方面，ACOS 患者的病情評(píng)估是按照慢阻肺的病情評(píng)估體系（A～D分組）還是按照哮喘病程監(jiān)測(cè)體系？治療策略是按照 A～D 分組結(jié)果選擇治療方案還是按照哮喘的 3 個(gè)環(huán)節(jié) 5 個(gè)階段進(jìn)行治療？目前均尚未清楚。,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）,2014 年 1 月 GOLD 正式提出 ACOS 至今，已過(guò)去1 年