copd進(jìn)展教學(xué)ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病診治進(jìn)展-----GOLD2011,教員：李學(xué)軍 副教授第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年病科E-mail：lixuejun3@126.comTel：68765229,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國主要死亡原因 死因 構(gòu)成比惡性腫瘤27.23腦血管病20.81心臟病16.49呼吸系病12.77損傷和中毒6.69消化系統(tǒng)3.37,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中

2、國農(nóng)村主要死亡原因 死因 構(gòu)成比呼吸系病21.46惡性腫瘤20.00腦血管病18.57損傷和中毒11.77心臟病10.78消化系統(tǒng)4.20,總論,GOLD修訂版重申，COPD全球負(fù)擔(dān)加重。吸煙和有害顆粒吸入，是COPD的重要致病原因。,定義,COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)

3、增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。,診斷與評(píng)估,以往GOLD認(rèn)為肺功能檢查支持COPD診斷。修訂版認(rèn)為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。COPD的診斷須行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7 ，即明確存在氣流受限，可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點(diǎn)，即以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%、

4、50%和30%作為氣流受限的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。,診斷COPD的主要關(guān)鍵線索,,診斷與評(píng)估,COPD評(píng)估是一個(gè)全新的概念。目的：決定疾病嚴(yán)重程度，包括氣流受限嚴(yán)重程度，患者健康狀況，未來的風(fēng)險(xiǎn)程度（如急性加重，住院，或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常嚴(yán)重程度、合并癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估,修改重點(diǎn)：COPD嚴(yán)重程度分期，舊版本根據(jù)FEV1 進(jìn)行COPD分期。修訂版認(rèn)為，每例COPD患者的FEV1，

5、相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)損害而言，并不可靠，因而不再應(yīng)用術(shù)語“分期（stage）”，取而代之為“分級(jí)（grade）”。,診斷與評(píng)估,評(píng)估,GOLD2011修訂版建議，根據(jù)聯(lián)合評(píng)估模式將患者分為A、B、C和D4類 。癥狀評(píng)估：采用COPD評(píng)估測(cè)試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問卷）或呼吸困難指數(shù)評(píng)分（mMRC評(píng)分）；分級(jí)：應(yīng)用肺功能測(cè)定結(jié)果對(duì)氣流受限程度進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測(cè)定進(jìn)行加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

6、估。最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預(yù)計(jì)值50%者，是加重的高危因素。合并癥評(píng)估。,癥狀評(píng)估,COPD對(duì)患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動(dòng)耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。,評(píng)估癥狀 采用COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT），或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modified british medical researc

7、h council，mMRC）。推薦CAT。采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限的程度 嚴(yán)重度分級(jí)，采用80%、50%和30%預(yù)計(jì)值將嚴(yán)重度分為4個(gè)等級(jí)，不再將 “合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級(jí)中最為嚴(yán)重的GOLD 4的一個(gè)指標(biāo)。評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 采用急性加重史和肺功能檢查，過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，提示高風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜

8、合征和糖尿病等。應(yīng)給予合適的治療 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（Grade）,CAT評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),盡管CAT問卷中只有8個(gè)問題，但涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其

9、簡(jiǎn)單，每道問題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。,COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）,,COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）,MMRC 呼吸困難評(píng)分,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,COPD患者聯(lián)合評(píng)估方法,,COPD分組示意圖,,縱坐標(biāo)有兩個(gè)維度(GOLD1-4級(jí)和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥

10、狀評(píng)分，在分級(jí)時(shí)采用就重的原則。,風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級(jí)）,1,2,3,4,2次或以上10,風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）,mMRC 0-1CAT < 10,mMRC 2+CAT 10+,癥狀（mMRC 或 CAT 評(píng)分）,COPD 臨床評(píng)估 - 2011年GOLD,,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstr

11、uctive pulmonary disease. Revised 2011.P15,首先評(píng)估癥狀：如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT > 10: 較多癥狀 (B or D)。,然后評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) (2種方法)：如果 FEV1≥50%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低風(fēng)險(xiǎn) (A or B) 如果 FEV1＜50%或者 ≥2次急性加重/年：高風(fēng)險(xiǎn) (C or D) 如果當(dāng)肺功能評(píng)估獲得的風(fēng)險(xiǎn)分類與

12、急性加重史獲得的結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)，則以兩種方法評(píng)估所得到的風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)果為準(zhǔn)。,2011 GOLD 關(guān)于COPD 新評(píng)估方法,,,,,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P33,,GOLD 2011 提出新的評(píng)估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),急性加重

13、風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級(jí)3和4。急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評(píng)分≥10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能屬于GOLD3級(jí)和4 級(jí)，同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評(píng)估系統(tǒng)反映了COPD的復(fù)雜性，明顯優(yōu)于先前應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治療。,其他評(píng)估指標(biāo):BODE指數(shù),B(Body

14、 Mass Index BMI)體重指數(shù):反應(yīng)營養(yǎng)狀況BMI=體重(kg)/身高(m)2O(obstructive index)~ FEV1%:反映氣流阻塞指標(biāo)支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)D(Dyspnea)~MMRC:呼吸困難評(píng)分Modified Medical Research Council Dyspnea ScaleE(Exercise Capacity)六分鐘步行試驗(yàn):反映運(yùn)動(dòng)耐力,中華結(jié)核和

15、呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,四項(xiàng)綜合指標(biāo)建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)(BODE)－－可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn),BODE 評(píng)分,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等,COPD的全身效應(yīng) (systemic effects),緩解癥

16、狀提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治療目標(biāo),治療要點(diǎn),聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。在非藥物治療方面，所有患者均須戒煙，并推薦進(jìn)行鍛煉，以及根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。B~D類患者還須接受肺康復(fù)訓(xùn)練，但肺康復(fù)訓(xùn)練的和鍛煉的益處不應(yīng)被過分強(qiáng)調(diào)。非藥物治療：康復(fù)治療其它：氧療，機(jī)械通氣，外科治療,藥物治療,GOLD按照不同類

17、別患者，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。值得重視的是，首選藥物在全球各地均可獲得，并且患者能夠負(fù)擔(dān)。,藥物治療,SABA：短效β2受體激動(dòng)劑；SAMA：短效M受體拮抗劑；LABA：長效β2受體激動(dòng)劑；LAMA：長效M受體拮抗劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑,注：1、每個(gè)小格子中的藥物沒有先后次序之分 2、替代藥物可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應(yīng)用,穩(wěn)定

18、期COPD處理,減少危險(xiǎn)因素暴露是預(yù)防及治療COPD重要一步，所有患者均應(yīng)戒煙；藥物治療減少癥狀，減少頻繁的嚴(yán)重的加重，增加健康狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)耐力，但不能改善長期的肺功能下降；由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài)，應(yīng)此新版對(duì)穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響（主要指癥狀負(fù)擔(dān)及活動(dòng)受限）及將來疾病進(jìn)展（尤其指急性加重）Β-2激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物，基于其有效性及副作用，長效較短效好，吸入支氣管舒張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入激素加長效

19、的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者；,穩(wěn)定期COPD處理,支氣管擴(kuò)張劑在 COPD 穩(wěn)定期中的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法短期按需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀，長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀吸入長效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，而且效果更好與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比， 聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效，減少不良反應(yīng),穩(wěn)定期COPD處理,長期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療；磷酸

20、二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV1<50%的COPD患者的慢性支氣管炎及頻繁急性加重；流感疫苗的接種能減少COPD患者嚴(yán)重發(fā)?。ㄈ缬捎谙潞粑栏腥緦?dǎo)致住院）及死亡率；通?？股夭挥糜贑OPD穩(wěn)定期?？祻?fù)治療及保持適當(dāng)?shù)能|體鍛煉，能增加患者運(yùn)動(dòng)耐受及提高生活質(zhì)量，并減少缺氧引發(fā)的疲勞癥狀；,穩(wěn)定期COPD處理,穩(wěn)定期極重度COPD患者，無創(chuàng)通氣應(yīng)用更加廣泛；無創(chuàng)通氣和長期氧療的聯(lián)合應(yīng)用可能有效，可選擇性應(yīng)用于部分患者，特別

21、是存在日間高碳酸血癥患者；無創(chuàng)通氣能延長生存時(shí)間，但不能提高生活質(zhì)量；COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫?；颊吣軌蛎鞔_的從CPAP中獲益，無論是生存時(shí)間還是住院的風(fēng)險(xiǎn)。,COPD急性加重定義,是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過日常的波動(dòng)范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。 GOLD 2006版,是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)

22、致藥物治療的改變。 GOLD 2011修訂版,COPD急性加重原因,COPD急性加重可由多種因素引起其最常見因素上呼吸道病毒及氣管支氣管感染。,COPD急性加重診斷,急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動(dòng)范圍。,急性加重期管理,急性加重期治療目的：在于使當(dāng)前加重的危害最小化，以及預(yù)防隨后的病情進(jìn)展。β2受體拮抗劑加（或不加）抗膽堿能藥物是最常

23、用的支氣管擴(kuò)張劑，被作為一線用藥。茶堿類藥物僅在患者對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不足時(shí)使用。,急性加重期管理,全身激素和抗生素的應(yīng)用可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能、提高動(dòng)脈血氧分壓，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗、延長住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)；建議選擇口服潑尼松治（30~40mg/d×10~14d）；布地奈德氣霧劑可作為替代治療藥物?；颊咄瑫r(shí)存在呼吸困難加重、痰量增加和膿痰；或有兩種主要癥狀但膿痰為其中之一時(shí)；建議參照當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇合適抗生素

24、治療5~10天。,急性加重期管理,呼吸支持在呼吸支持方面，控制性氧療和機(jī)械性通氣均獲得推薦。氧療濃度應(yīng)逐漸增加，以動(dòng)脈氧飽和度達(dá)到88%~92%為宜。無創(chuàng)通氣：若COPD患者已獲得最好的內(nèi)科治療，則長期應(yīng)用無創(chuàng)通氣加氧療，可對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭的治療起到輔助作用。,急性加重期管理,COPD急性加重可以被預(yù)防；戒煙，流感疫苗及肺炎疫苗的接種，掌握包括吸入裝置在內(nèi)的現(xiàn)代治療方法和技術(shù)，吸入長效支氣管擴(kuò)張劑加或不加吸入激素，PD

25、E4-I的使用，均能減少急性加重及住院率。早期門診肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善活動(dòng)能力及健康狀況。,COPD合并癥,COPD 常與其他疾病并存，這對(duì)COPD病情及預(yù)后有重要影響。同時(shí)，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險(xiǎn)因素。,COPD合并癥,COPD常與其它疾病合并存在（合并癥），其常顯著影響COPD患者的預(yù)后；一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變COPD 的治療，合并癥應(yīng)同時(shí)予以治療。,COPD合并癥,心

26、血管疾病是COPD 患者最主要的合并癥也可能是其最常見及最重要的合并存在的疾??；骨質(zhì)疏松及抑郁也是COPD主要合并癥，常與軀體健康情況及預(yù)后較差的情況合并存在；COPD合并肺癌常見，并常是導(dǎo)致輕度COPD死亡的主要原因。 感染、代謝綜合征及糖尿病等。,支氣管擴(kuò)張劑,,異丙托溴銨,β2 受體激動(dòng)劑,吸入型抗膽堿能藥物與吸入型β2受體激動(dòng)劑合用,,茶堿類藥物,吸入型抗膽堿能藥物,噻托溴銨TiotropiumBromide,短效,長效吸

27、入,長效口服,,,,,,,,,,,,,,,COPD藥物研究最新進(jìn)展,糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑卡莫特羅/布地奈德是一種新型聯(lián)合制劑，作用為布地奈德/福莫特羅的2倍，可用于哮喘和COPD治療。福莫特羅/莫米松以及福莫特羅/環(huán)索奈德是正在研發(fā)中的新一代聯(lián)合制劑，其特點(diǎn)是每日只需吸入 1 次。,磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特是選擇性PDE4抑制劑，抑制肺內(nèi)炎癥和肺氣腫。研究表明，COPD患者口服羅氟司特4周以上可明顯減少痰內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)

28、量和IL-8濃度，服用羅氟司特6個(gè)月或12個(gè)月可輕度改善COPD患者肺功能。,COPD藥物研究最新進(jìn)展,“三聯(lián)療法”,COPD進(jìn)展期患者中可應(yīng)用“三聯(lián)療法”，即吸入長效β2受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素+噻托溴銨具有顯著療效。研究表明，應(yīng)用“三聯(lián)療法”后，患者肺功能、臨床癥狀和生命質(zhì)量等均獲得顯著改善，尤其急性加重人數(shù)減少了62%。,,他汀類藥物是目前廣泛應(yīng)用的調(diào)脂藥物。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其可延緩COPD患者肺功能的下降趨勢(shì)，減低肺動(dòng)脈高壓，改善凝

29、血異常，具有全身抗炎效應(yīng)并可減輕早期心血管并發(fā)癥。,無創(chuàng)通氣,適應(yīng)癥，至少符合以下一個(gè)條件：呼吸性酸中毒（動(dòng)脈血PH≤7.35和/或PCO2≥45mmHg）；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀提示呼吸肌疲勞，呼吸功增加，或者兩者兼而有之。舊版適應(yīng)癥：中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。,(2)有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性

30、惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見表6。,COPD急性加重期的治療,表  有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征 1、嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸2、呼吸頻率>35次／min3、危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或Pa

31、O2/FiO2<200mmHg)4、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥5、呼吸抑制或停止6、嗜睡，意識(shí)障礙7、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)8、其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、 大量胸腔積液)9、無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證(表5) 在決定終末期COPD患者是否使用機(jī)械通氣時(shí)還需充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性