copd三步曲 ppt課件

1、COPD三步曲,D5組組長(zhǎng):李朝陽(yáng)組員:胡 偉 田 里 吳翰昌 姚建平 米崇慶 武新潔,,,PART1&2,患者自述,痰色:白變黃父母無(wú)哮喘史未接觸石棉、矽土等粉塵物質(zhì)未患過(guò)結(jié)核,PART1&2,醫(yī)生查體,體檢：體溫36.5℃，呼吸16次/每分，血壓140/90 mmHg，心率90次/分，心律齊，無(wú)雜音，皮膚黏膜無(wú)黃染。左臂內(nèi)側(cè)可見(jiàn)1cm

2、5;2cm 大小之皮疹。頭頸部未見(jiàn)異常，胸廓前后徑增加，叩診呈清音，呼吸時(shí)，雙肺可聞及低調(diào)哮鳴音。無(wú)明顯輔助呼吸肌參與呼吸。,呼吸急促，呼氣時(shí)費(fèi)力,猜測(cè)：慢性支氣管炎&肺氣腫？,,,PART1&2,輔助檢查,其他實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、細(xì)胞培養(yǎng)）,肺功能檢查,胸部X線檢查,胸部CT檢查,血?dú)鈾z查,,,,確診,胸片顯示：肺紋理增加，肺葉通過(guò)度增強(qiáng)，肋間增寬。,肺功能檢查：FEV1/FVC%50%(正常值約為80%）。支氣管擴(kuò)張

3、后FEV1/FVC54%。,,PART1&2,,慢支&肺氣腫,PART1&2,,,,臨床癥狀,慢性支氣管炎（chronic bronchitis）,咳、痰、喘，持續(xù)3月，連續(xù)兩年以上白色粘液泡沫狀痰粘液膿性痰喘息雙肺哮鳴音、干性羅音阻塞性通氣障礙,PART1&2,,,,臨床癥狀,呼吸困難視：桶狀胸觸：語(yǔ)顫↓ 叩：過(guò)清音聽(tīng)：呼吸音↓X線：透光度↑,肺氣腫（pulmonary emphys

4、ema）,PART1&2,,,,治療,穩(wěn)定期COPD的治療原則,脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生,PART1&2,,,,治療,穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案,急性加重期COPD的治療原則,,,治療,抗感染： 根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

5、防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭。其他對(duì)癥支持治療外科手術(shù),PART1&2,,,PART1&2,誘因,,個(gè)體因素: 遺傳因素(e.g. alpha1-抗胰蛋白缺陷 ) 氣道高反應(yīng)性 肺發(fā)育環(huán)境因素: 煙草 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài) 空氣污染,PART1&2,,,,發(fā)

6、病機(jī)制,PART1&2,,,,預(yù)防,1.停止或減少吸煙；　　2.定期到?？漆t(yī)院進(jìn)行慢阻肺疾病的檢查；　　3.脫離和改善有毒有害環(huán)境；　　4.加強(qiáng)體育鍛煉，提高人體素質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力；　　5.多食用含有豐富維生素A和維生素C的食物，提高呼吸道黏膜的修復(fù)和抗病能力；　　6.冬季要注意頸部保溫，保證上呼吸道有良好的血液循環(huán)；　　7.可定期接種流感疫苗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)上呼吸道感染的免疫力；　　8.注意收聽(tīng)天氣和

7、空氣質(zhì)量預(yù)報(bào)，減少有毒物質(zhì)和病原體進(jìn)入呼吸道。 9.應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院檢查治療，不要自己亂用抗生素和一些成分不明的藥物。,PART3,,,,患者自述,咳嗽 咳痰 感冒發(fā)燒、呼吸困難,PART3,,,,醫(yī)生查體,患者張口呼吸，雙手放在膝上，端坐呼吸，胸部叩診呈過(guò)清音，心律齊，無(wú)雜音，心音遙遠(yuǎn)。兩肺可聞及彌漫的呼氣期哮鳴音，無(wú)濕羅音。,猜測(cè):慢支&肺氣腫的進(jìn)展期?,PART3,,,,

8、輔助檢查,PART3,,,,確診,血常規(guī)正常;血?dú)鈾z查:PaO260mmHg(95~100),PaCO252mmHg(35~45), SaO290%(95~99%),pH7.36(7.35~7.45)。,肺功能檢查：支氣管擴(kuò)張前FEV1/FVC%30%(80%)。支氣管擴(kuò)張后FEV1/FVC%34%。,呼吸衰竭,,,,PART3,,,,臨床癥狀,( 一 ) 呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀（二） 發(fā)紺：缺氧的典型癥狀（三） 酸堿平衡

9、紊亂（四) 精神神經(jīng)癥狀（五） 血液循環(huán)系統(tǒng) (六) 消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 (急性腎衰、胃腸粘膜破壞）,,,PART3,,,,治療,防治原發(fā)病保持呼吸道通暢糾正酸堿紊亂人工輔助通氣改善內(nèi)環(huán)境支持抗感染治療,,,PART3,,,,治療,脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥流感疫苗、抗菌素長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生,,,P

10、ART3,,,,分類,(一)按原發(fā)病變部位分為 1中樞性呼吸衰竭 2外周性呼吸衰竭,(二)按病程經(jīng)過(guò)分為 1急性呼吸衰竭 2慢性呼吸衰竭,(三)按血?dú)飧淖兎譃?1 低氧血癥型(Ⅰ型)2低氧血癥型伴高碳酸血癥型(Ⅱ型),(四)按發(fā)病機(jī)制分為 1通氣性呼吸衰竭 2換氣性呼吸衰竭,Ⅰ型: PaO2<60mmHg, PaCO2正常,Ⅱ型:PaO250mmHg,,,,PART3,,,,發(fā)病機(jī)制,,,PART3,,,,發(fā)病機(jī)

11、制,,,,,,,預(yù)防,1.停止或減少吸煙；　　2.定期到?？漆t(yī)院進(jìn)行慢阻肺疾病的檢查；　　3.脫離和改善有毒有害環(huán)境；　　4.加強(qiáng)體育鍛煉，提高人體素質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力；　　5.多食用含有豐富維生素A和維生素C的食物，提高呼吸道黏膜的修復(fù)和抗病能力；　　6.冬季要注意頸部保溫，保證上呼吸道有良好的血液循環(huán)；　　7.可定期接種流感疫苗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)上呼吸道感染的免疫力；　　8.注意收聽(tīng)天氣和空氣質(zhì)量預(yù)報(bào)，減少有毒

12、物質(zhì)和病原體進(jìn)入呼吸道。 9.應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院檢查治療，不要自己亂用抗生素和一些成分不明的藥物。,PART3,,,,,,,,PART4,醫(yī)生查體,體溫偏高心率過(guò)速血壓偏低呼吸加快端坐呼吸頸靜脈怒張肺部叩診過(guò)清音全肺彌漫性干濕羅音肝大下肢水腫,排不出痰、口唇青紫,猜測(cè):呼衰并心衰?,,,,,,,,PART4,輔助檢查,血常規(guī),胸片檢查,心電圖,血?dú)鈾z查,肝功檢查,血清電解質(zhì)檢查,病原學(xué)檢查,,,,,,,,P

13、ART4,確診,血常規(guī)檢查：白細(xì)胞22.6×109/L（4.0~10.0）,電解質(zhì)： HCO3- 37.8mmol/L(22~27),血?dú)鈾z查：pH 7.22（7.35~7.45） PaO2 29mmHg（95~100） PaCO2 76mmHg（35~45）,肝功能檢查： ALT 60U/L（10~40） AS

14、T 64U/L（10~40）,心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速 120次/分 右心室肥厚。,胸片：紋理增加,通過(guò)度增強(qiáng),肋簡(jiǎn)增寬。,肺心病,,,,PART4,臨床癥狀,（1）呼吸道癥狀：長(zhǎng)時(shí)期的咳嗽、咯痰、氣喘的病史。（2）呼吸衰竭癥狀：主要由于缺氧氣和二氧化碳潴留所致。（3）肺性腦病癥狀：頭痛、頭脹、多汗、白日嗜睡，夜間失眠，并有幻覺(jué)，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐。（4）右心衰竭

15、癥狀：水腫、頸靜脈怒張、心律失常、肝區(qū)不適、肝大、食欲差、惡心嘔吐等癥狀。,,,,PART4,并發(fā)癥,1．肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，是肺心病死亡首要原因。 2．酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，由于缺O(jiān)2和CO2潴留引發(fā)，類型多樣。 3．心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速為最具特征性，也可有心房撲動(dòng)和顫動(dòng)。 4．休克發(fā)生原因 ①感染中毒性休克；②失

16、血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。 5．消化道出血 6．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),,,,,,,,PART4,治療,脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥抗炎平喘藥:皮質(zhì)類固醇激素流感疫苗、抗生素控制心力衰竭:正性肌力藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生,,,,,,,,PART4,病因,1．支氣管、肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫

17、引起的慢性阻塞性肺疾病最為多見(jiàn)，其次為支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張。 2．胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如嚴(yán)重的腎柱后側(cè)凸，脊椎結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 3．肺血管疾病，少見(jiàn)，如過(guò)敏性肉芽腫病累及肺 動(dòng)脈。 4．其他原發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征等。,,,,發(fā)病機(jī)制,,,PART4,,,,,,,,PART4,預(yù)防,1.停止或減少吸煙；　　2.定期到專科醫(yī)院進(jìn)行慢阻肺疾病的檢查；　　3.脫離和改善有毒有害環(huán)境；　　4.加強(qiáng)體育鍛煉，提高人體素

18、質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力；　　5.多食用含有豐富維生素A和維生素C的食物，提高呼吸道黏膜的修復(fù)和抗病能力；　　6.冬季要注意頸部保溫，保證上呼吸道有良好的血液循環(huán)；　　7.可定期接種流感疫苗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)上呼吸道感染的免疫力；　　8.注意收聽(tīng)天氣和空氣質(zhì)量預(yù)報(bào)，減少有毒物質(zhì)和病原體進(jìn)入呼吸道。 9.應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院檢查治療，不要自己亂用抗生素和一些成分不明的藥物。,,,,,,PART5,患者自述,頭疼，并有明

19、顯煩躁不安，語(yǔ)言不清，總是昏睡,,,,,,PART5,醫(yī)生查體,體溫偏高心率過(guò)速血壓偏低呼吸加快、困難紫紺、意識(shí)不清期前收縮肺部叩診過(guò)清音、桶狀胸全肺干濕羅音肝大下肢水腫,猜測(cè):肺性腦病?,,,,,PART5,輔助檢查,血常規(guī),胸片檢查,心電圖,血?dú)鈾z查,肝功檢查,血清電解質(zhì)檢查,病原學(xué)檢查,,,,,PART5,確診,心電圖顯示：P波高尖，順鐘向轉(zhuǎn)位，右室肥厚，心肌勞損，多元性期前收縮。胸片檢查：肺動(dòng)脈段突出，右室弓

20、增大，肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺門紋理增粗。血?dú)鈾z查：pH7.24（7.35-7.45）,PaO230mmHg（90-100）PaCO285mmHg（35-45）， HCO3-36.8mmol/L（22-27）。,肺性腦病,,,,,,,PART5,臨床癥狀,肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀。除上述神經(jīng)精神癥狀外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。,行為錯(cuò)亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、

21、痰吐在床上睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯(cuò)病房，說(shuō)話吐詞不清，胡言亂語(yǔ),,,,,,,PART5,治療,脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥抗炎平喘藥:皮質(zhì)類固醇激素流感疫苗、抗生素呼吸興奮劑長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生強(qiáng)心藥、利尿藥機(jī)械通氣,,,,急性上、下呼吸道感染。使用過(guò)量鎮(zhèn)靜劑。肺心病使用高濃度吸氧。自發(fā)性氣胸。,誘因,PART5

22、,,,,,,,PART5,發(fā)病機(jī)制,1.酸中毒和缺氧對(duì)腦血管的作用 腦血管擴(kuò)張、腦細(xì)胞水腫、腦間質(zhì)水腫2.酸中毒和缺氧對(duì)腦細(xì)胞的作用 γ-氨基丁酸生成增多→中樞抑制腦內(nèi) 磷酯酶活性增強(qiáng)→溶酶體水解酶釋放→神 經(jīng)細(xì)胞損傷3.PaO2 CO2麻醉,,,,,PART5,預(yù)防,1.停止或減少吸煙；　　2.定期到?？漆t(yī)院進(jìn)行慢阻肺疾病的檢查；　　3.脫離和改善有毒有害環(huán)境；　　4.加強(qiáng)體育鍛煉

23、，提高人體素質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力；　　5.多食用含有豐富維生素A和維生素C的食物，提高呼吸道黏膜的修復(fù)和抗病能力；　　6.冬季要注意頸部保溫，保證上呼吸道有良好的血液循環(huán)；　　7.可定期接種流感疫苗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)上呼吸道感染的免疫力；　　8.注意收聽(tīng)天氣和空氣質(zhì)量預(yù)報(bào)，減少有毒物質(zhì)和病原體進(jìn)入呼吸道。 9.應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院檢查治療，不要自己亂用抗生素和一些成分不明的藥物。,THANK YOU,,,臨床意

24、義：在急性肝炎及慢性肝炎與肝硬化活動(dòng)，肝細(xì)胞膜的通透性改變，谷丙轉(zhuǎn)氨酶就從細(xì)胞內(nèi)溢出到循環(huán)血液中去，這樣抽血檢查結(jié)果就偏高，轉(zhuǎn)氨酶反映肝細(xì)胞損害程度。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在肝細(xì)胞內(nèi)與心肌細(xì)胞內(nèi)均存在，心肌細(xì)胞中含量高于肝細(xì)胞，但肝臟損害時(shí)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）血清濃度也可升高，臨床一般常作為心肌梗塞和心肌炎的輔助檢查。,,常見(jiàn)痰液分類,(1)大量白色無(wú)粘液痰：“慢支”，支氣管哮喘；(2)黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、肺炎、

25、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。(3)粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫；(4)黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(5)痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；(6)單純血性痰可見(jiàn)于氣管－支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；,安靜時(shí) 通氣/血流（VA/Q） = 0.84 (4.2 L/5 L) 此時(shí)氣交效率最高,呼吸道狹窄機(jī)制,環(huán)境因素和遺傳因素,炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作

26、用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,平滑肌痙攣,支氣管哮喘呼吸道狹窄,,,,,,,,,期前收縮,1、期前收縮：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮.最常見(jiàn)的心律失常。2、分類：房性、房室交界性、室性三類 。室性最多見(jiàn)，危害最大，繼 發(fā)室顫3、生理性：過(guò)度勞累、情緒緊張,缺血缺氧、麻醉手術(shù) .正常人發(fā)生期前收縮的機(jī)會(huì)隨著年齡的增加而增加。病理性：各種心臟病如冠心病、風(fēng)心病等。

27、 藥物：洋地黃中毒、奎尼丁中毒4、治療：無(wú)器質(zhì)性心臟病以消除癥狀為目的，藥物首選β受體阻滯劑 器質(zhì)性心臟病-急性心肌缺血，藥物首選利多卡因,藥物——主要激動(dòng)α、β受體：腎上腺素、麻黃堿、多巴胺 主要激動(dòng)β受體：異丙腎上腺素、沙胺丁醇、特布他林,腎上腺素β受體激動(dòng)劑,支氣管哮喘房室傳導(dǎo)阻滯心臟驟停 竇房結(jié)衰竭、傳導(dǎo)阻滯所致休克 低排高阻型休克,臨床應(yīng)用,冠心病、心肌炎、甲亢,禁 忌

28、 癥,吸氧Ⅰ型呼衰 可吸入高濃度氧，維持PaO2在60mmHg以上Ⅱ型呼衰 持續(xù)低濃度、低流量吸氧 - 低流量氧足夠維持有氧代謝 - 保持缺氧對(duì)呼吸中樞的刺激,持續(xù)低流量吸氧 1、因?yàn)椴∪说暮粑袠袑?duì)二氧化碳的敏感性降低，其興奮性主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過(guò)高時(shí)，隨缺氧的短暫改善解除了其對(duì)中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受抑制，二氧化碳潴留加劇，甚至出現(xiàn)呼吸性酸中

29、毒和肺性腦病。2、由氧離曲線的特點(diǎn)所決定，持續(xù)吸入低氧濃度，使病人PaO2適當(dāng)提高即能使SaO2明顯提高，這樣既糾正嚴(yán)重缺氧，又避免二氧化碳潴留對(duì)呼吸中樞的抑制作用。,血?dú)庾兓釅A失衡,不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型 pH PaCO2 HCO3- BE 呼吸性酸中毒 ↓ ↑ （稍↑）

30、 = 呼吸性酸中毒代償 = ↑ ↑ ↑ 呼吸性堿中毒 ↑ ↓ （稍↓） =呼吸性堿中毒代償 = ↓ ↓ ↓ 代謝性酸中毒

31、 ↓ = ↓ ↓代謝性酸中毒代償 = ↓ ↓ ↓代謝性堿中毒 ↑ = ↑ ↑代謝性堿中毒代償 = ↑

32、↑ ↑ 呼酸并代酸 ↓ ↑ ↓ ↓ 呼堿并代堿 ↑ ↓ ↑ ↑ 呼酸并代堿 ↑=↓ ↑

33、 ↑ ↑ 呼堿并代酸 ↑=↓ ↓ ↓ ↓,氨茶堿——支氣管平滑肌松弛藥,藥理作用：1、舒張氣道平滑肌2、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用3、增強(qiáng)呼吸肌的收縮力 4、興奮呼吸中樞 5、利尿作用 6、強(qiáng)心作用,臨床應(yīng)用 ：1、支氣管哮喘：急性— 靜滴或緩慢靜推 慢性期— 口服2、COPD：興奮骨骼

34、肌，可增強(qiáng)呼吸肌收縮力和減輕患者呼吸肌疲勞的感覺(jué)3、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征：松弛平滑肌，興奮心肌，興奮中樞,副作用：靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚 厥，心臟停跳死亡。,皮質(zhì)類固醇激素,激素可以產(chǎn)生下列效應(yīng)：增強(qiáng)支氣管及血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性抑制氣道高反應(yīng)性調(diào)節(jié)細(xì)胞生成、物質(zhì)代謝及水、電解質(zhì)平衡抑制炎癥細(xì)胞向病變組織游走和聚集抑制致炎因子產(chǎn)生抑制抗體的產(chǎn)生和作用降低補(bǔ)體水平,,副作用感染鈉