gerd診治進展 ppt課件

1、GERD定義、流行病學、診斷與治療,內(nèi)容,胃食管反流病的定義胃食管反流病的流行病學胃食管反流病的診斷胃食管反流病的治療,GERD的定義,,,,1999年Genval GERD的定義,由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并癥(食管狹窄、短食管、Barrett食管等)和病理性胃食管反流引起的其他并發(fā)癥,如哮喘、吸入性肺炎和反流性咽喉炎等，嚴重地影響患者的生活質(zhì)量。,Dent J.An evidence-based app

2、raisal of reflux disease management the Ganval workshop report.Gut,1999,44(Suppl2):1-16,有黏膜破損的GERD定義為:由胃食管反流所致,食管 黏膜出現(xiàn)任何長度的破損。無黏膜破損的GERD定義為:胃食管反流導致出現(xiàn)典型癥狀,包括胃灼熱和反酸以及胸痛和食管外表現(xiàn)(咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等),但內(nèi)鏡下沒有食管黏膜破損的表現(xiàn)。,2003年亞太地區(qū)GERD

3、定義,2003亞太地區(qū)胃食管反流疾病會議(APCCG),目前許多學者認為GERD分為三種表現(xiàn)形式： 糜爛性食管炎(EE) 非糜爛性反流病(NERD) Barrett食管,近代對GERD的認識,目前沒有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經(jīng)常被混淆Barrett食管定義?；煜S多食管外癥狀與GERD關系尚待證實,目前為什么還需要全球性定義:,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006

4、in press,,,GERD是一種由胃內(nèi)容物引起癥狀或并發(fā)癥的疾病,食管癥狀,食管外癥狀,癥狀綜合征,伴食管破損的綜合征,已證實相關,可能相關,典型反流綜合征反流胸痛綜合征,反流性食管炎反流性狹窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎,GERD的最新全球定義,Vakil N et al. Am J Gastroentero

5、l, 2006 in press,定義和診斷標準是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標準：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變 -- 可以通過癥狀是否讓患者感到不適 來預防過度的診斷 -- 出現(xiàn)較少的嚴重癥狀必須符合診斷 標準,全球定義基本情況介紹,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,典型的燒心和反流癥狀

6、如果使患者感到不適就足以 斷GERD 夜間酸反流會導致睡眠障礙 許多GERD患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀 一些患者的反流相關癥狀與運動有關 非糜爛性反流病由于沒有明顯食管損害的依據(jù),故歸 為一種有癥狀的反流綜合征,GERD的主要癥狀,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,存在GERD相關胸痛的病人可能有缺血性心臟病 相似的癥狀這

7、一部分患者可能沒有燒心和反流食管運動異常是引起胸痛的少見原因,GERD必須與心臟病鑒別,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,食管損傷最常見的臨床表現(xiàn)是反流性食管炎并發(fā)癥包括：反流性食管炎、出血、狹窄、 Barrett食管和腺癌 制定了反流和咽下困難的定義制定了狹窄的新定義,GERD的常見并發(fā)癥,Vakil N et al. Am J Gastroen

8、terol, 2006 in press,Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長度≥ 3cm,稱為長段Barrett食管(Long-segment Barrett's Esophagus, LSBE) 。,Barrett食管最初概念,Barrett食管目前定義,《1998年美國胃腸病學會》,Barrett食管目前定義：食管遠端組織活檢有腸化生

9、柱狀粘膜存在。而不足3cm，稱為短段Barrett食管(Short-segment Barrett’s Esophagus，SSBE)。,目的是希望解決對于Barrett食管的爭議引入了新概念:內(nèi)鏡下可疑的食管化生 (ESEM)ESEM概念引進，減少了將無食管化生的病人診斷Barrett食管的風險 食管胃上皮化生進展為癌的風險仍缺乏循征醫(yī)學的依據(jù),關于Barrett 食管的新定義,Vakil N et al. Am J G

10、astroenterol, 2006 in press,胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流 引起的可能性較小藥物和手術治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，證實其為反流引起,關于食管外疾病,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,闡明了GERD診斷基于病人的癥狀 通過預防不恰當診斷Barrett食管給病

11、人帶來益處 闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作 用有助于治療,GERD全球定義－對病人益處,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,闡明了GERD診斷標準的必要性簡化了可疑和已證實的Barrett食管的分類對于我們認識尚不完全的食管外疾病作了限定,GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要求,Vakil N et al. Am J Gastroenterol,

12、2006 in press,對GERD定義認識的評價－1,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,以病人為中心的GERD全球定義由不同國家的專家通過 表決而產(chǎn)生,并為世界胃腸病組織認同 應用國際通用的術語可以連接各種文化和各個國家,簡化 疾病的治療,促進合作與研究,使研究更方便化,對病人、 醫(yī)生及醫(yī)療管理機構都有幫助,正確診斷GERD能指導

13、治療統(tǒng)一的定義和分類更適用于臨床能統(tǒng)一全球各個國家和各種語言的數(shù)據(jù),對GERD定義認識的評價－2,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,胃食管反流病流行病學,,,,中國GERD流行病學研究 （北京 上海）,社區(qū)人群整群、分層、隨機抽樣，n=4992面對面問卷調(diào)查燒心、反酸、反食為主要癥狀癥狀嚴重程度與頻率為變量進行評分結果：GERD患病率為5.77%,潘國宗

14、，許國銘等。中華消化雜志 1999;19(4):223~6,中國GERD流行病學研究 （西安）,社區(qū)人群隨機抽樣，n=2532面對面問卷調(diào)查,應答率為91.8%燒心癥狀發(fā)生率每月1次11%每周1次4.1%每日1次1.7%,Wang J H, et al. World J Gastroeterol 2004;10(11):1647~51,廣東社區(qū)人群燒心癥狀患病率,Chen M. Scand J Gastro

15、enterol 2005;40:759-67,社區(qū)人口整群抽樣調(diào)查，共3338人 RDQ面對面問卷，應答率95%,18.60％,6.20％,1.60％,患病率 %,廣東省十三家醫(yī)院連續(xù)內(nèi)鏡病例EE檢出情況,EE的內(nèi)鏡總檢出率為1.99% (1263/65,439),輕度EE (A級或B級)占82.2%,李初俊，等。中華消化內(nèi)鏡雜志, 2005, 22(5):319-322,EE的內(nèi)鏡檢出率（亞洲）,Lee et al. N=7015,K

16、ang et al. N=173,Chang et al. N=2044,Maekawa et al. N=2278,發(fā)生GERD癥狀的危險因素,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,＋陽性結果 ；—陰性結果,遺傳因子＋家屬史＋消化道癥狀,個人因素＋妊娠 ＋年齡＋體重指數(shù)- 受教育程度,生活習慣＋吸煙＋酒精攝入＋藥物（抗膽堿能、NSAID、抗風濕藥等）＋避孕藥物＋咖啡,共存癥狀＋

17、腹痛、吞咽困難 消化不良＋哮喘＋咳嗽＋聲音嘶?。慕g痛＋膽囊疾?。硌祝祝赝矗箲]/憂抑,H.pylori 感染不是GERD發(fā)病的危險因素,Queiroz DMM et al. Gastroenterology 2004;127:73-9,GERD流行病學小結,GERD總體患病率10%~20%(每周有燒心癥狀)亞洲GERD患病率比歐美低至少5%GERD的發(fā)病率約為: 5‰/年GERD的高危因素:遺傳、妊

18、娠、超重、吸煙、喝酒、藥物GERD耗費大量醫(yī)療資源,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,GERD診斷,,,,食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標準,pH＜4的時間＞4%,,如何提高pH監(jiān)測陽性率及適應癥,為什么做?,何時做?,如何提高陽性率？,食管 pH 檢測進展,,,,食管Bravo 膠囊pH檢測 經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上 減少患者不適 可連續(xù)檢測48小時或96小時,Ahlawat S

19、K, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,48小時pH檢測可提高GERD診斷率,56例患者食管Bravo 膠囊pH檢測每日pH檢測陽性率無差異每日pH檢測陽性率變異達30%48小時檢測可提高25%GERD診斷率72小時檢測陽性率無明顯增加,Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract,GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率,正常,食管炎,GERD早期食

20、管微小病變的內(nèi)鏡表現(xiàn),鱗柱狀上皮交界呈不規(guī)則鋸齒狀 微小的三角形缺損 網(wǎng)絡狀改變或微小疤痕 碘染色不均勻 微血管異常 齒狀線下絨毛狀變化,GERD食管黏膜細胞間隙的變化－透射電鏡觀察,,,對照,糜爛性食管炎,非糜爛性食管炎,,,,Gastroesophageal reflux disease Rai and Orlando 331,NERD患者鱗狀上皮乳頭延長,正常對照,NERD,內(nèi)鏡檢查的時機及價值,早期,診斷,診斷不明

21、報警癥狀患者要求,反流癥狀,,,,非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽,,典型癥狀燒心反酸,報警癥狀吞咽困難吞咽痛 黑糞呼吸困難體重減輕,反流癥狀,患者常較難正確理解“燒心” 癥狀425例因上消化道癥狀就診者168例主訴其主要癥狀為：,,主訴“燒心”,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,,有反流癥狀都有反流病嗎?,癥

22、狀反復發(fā)作（影響生活質(zhì)量） 有并發(fā)癥可能時 - 食管炎 - 狹窄 - Barrett食管 – 腺癌 - 呼吸系并發(fā)癥,,>2天每周,燒心,起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感- 常于餐后2小時內(nèi)發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,簡單定義,反流問卷調(diào)查

23、對GERD的診斷價值,你是否常有起源于胸骨后向上傳導的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?,如果患者對上述四個問題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過85%,反流癥狀問卷調(diào)查在GERD診斷中的價值,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院華中科技大學協(xié)和醫(yī)院浙江大學第一醫(yī)院復旦大學藥學院,北京大學第三醫(yī)院上海第二醫(yī)

24、科大學瑞金醫(yī)院中山大學第一醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院,許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2003;23(11):586,,,全國協(xié)作組成員,反流性疾病診斷問卷（Reflux Diagnostic Questionnaire RDQ ）,以癥狀表現(xiàn)為主的問卷 胃鏡和24h食管pH監(jiān)測作為“金標準” 國外證實：很好的篩查GERD的方法 國外診斷GERD：敏感性 92% 特異性 19%

25、,,可疑患者,RDQ評分,胃鏡檢查,LA分級,24h食管pH監(jiān)測,診斷GERD的依據(jù),,與RDQ診斷比較,,盡可能,,計算特異性,計算敏感性,（+）,（-）,試驗流程,RDQ的臨界值,,,許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2003;23(11):586,PPI試驗對GERD的診斷價值,Mattijs E, et al. Ann Intern Med 2004;140:518,PPI試驗在GERD診斷中的價值,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)

26、院復旦大學藥學院,協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院,許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2002;22(1):7,,,OME 20mg2/d×1周,,,陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%,Esomeprazole 經(jīng)驗性治療診斷GERD的敏感性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),,330 例燒心患者117 RE患者,Esomepraz

27、ole 經(jīng)驗性治療診斷GERD的特異性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),,,,,,,影響PPI試驗的因素,GERD確診標準GERD的表現(xiàn)形式PPI的劑量、療程大劑量，長療程長療程臨床不實用更強更快的抑酸藥物？,反流病的診斷策略,GERD的治療,,,,討論的內(nèi)容,發(fā)病機制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問題動力藥物手術或介入治療

28、,GERD治療中要討論的幾個問題,發(fā)病機制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問題動力藥物手術或介入治療,食管抗反流機制與胃酸的作用,胃酸–胃蛋白酶(1) 破壞細胞連接 (2) 細胞間隙增寬，酸更易進入 (3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),NERD/RE/BE與酸暴露,S. D. Martinez et al, Alimen

29、t Pharmacol Ther， 2003; 17: 537–545.,病人%,食管酸暴露(% ，pH <4時間百分比),癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比,Joelsson & Johnsson 1989,1 23潰瘍Barrett食管 狹窄,食管損害嚴重度與酸暴露關系,8.810.215.722.622.0 30.5,pH< 4

30、的時間%,,食管損害,食管炎分級,GERD治療中要討論的幾個問題,發(fā)病機制治療原則抑酸藥在治療GERD中的重要性不同PPI作用的比較特殊問題動力藥物手術或介入治療,GERD 治療目的,緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎,減少風險Barrett狹窄腺癌,,GERD治療目的,,,,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依據(jù)循征醫(yī)學GERD治療優(yōu)先等級,生活方式改變

31、 IV OTC IV 藥物治療 抑酸藥 I 維持治療 I 促動力藥 II 抗反流術 II 內(nèi)鏡治療 III,抬高床頭減少脂肪攝入戒煙餐后3小時避免彎腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜,改變生活方式 證

32、據(jù)等級 IV,減少食管下酸暴露時間,降低LES壓力,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,,改變生活方式對GERD病人是有益的但用該方法不能控制多數(shù)患者的癥狀,,OTC藥物 證據(jù)等級 IV,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,警惕就診前使用OTC藥物可能掩蓋病情 若OTC治療期間癥狀不緩解或出現(xiàn)警報癥狀, 應對患者病情評估及檢查(

33、如內(nèi)鏡),抑酸治療在GERD治療中的重要性,,,,PPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應少H2RA分次給藥對輕癥GERD有一定療效抑酸用于NERD和RE,抑酸治療 證據(jù)等級 I,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抑酸是治療反流性食管病的關鍵,維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀和提高愈合率的關鍵,胃內(nèi)pH值維持在4以上的時間與8周后患者的治愈率呈線性相關，時間越長，愈合率越高,1、Jo

34、elsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的機制,不同抑酸劑治療食管炎的治愈率,Chiba et al, GE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分數(shù),PPI抑酸治療最佳,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,長期PPI治療安全、有

35、效 各種PPIs均有效，合適選用可達最優(yōu)化治療早餐前服用（1次/天）晚餐前服對夜間抑酸效好需加大劑量： -- 非心源性胸痛 -- GERD食管上段癥狀 -- 一般劑量療效欠佳 -- 伴發(fā)新癥狀 -- GERD伴食管動力低下 -- Barrett食管按需服藥仍需研究,維持

36、治療 證據(jù)等級 I,GERD是慢性病停藥易復發(fā)，需維持治療控制癥狀、預防并發(fā)癥常需長期甚至終身治療,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,維持治療評價,維持劑量標準劑量時癥狀復發(fā)或食管炎可復發(fā)PPI減量長期治療效果欠佳足量PPI可延長癥狀復發(fā)的間隔10mg較H2RA好理想劑量：應人而異 減少狹窄的發(fā)生,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,GE

37、RD按需治療（on-demand）,有效劑量3月后停藥癥狀復發(fā)再用藥標準劑量4-8周每年<3個療程50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測,,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,Sjöstedt et al Gut 2004,維持治療與按需治療對不同程度食管炎治療效果,GERD治療方案,Genval治療指南推薦GERD應采用－遞減策略,S

38、tep-down,活動性病變,PPI標準劑量,Step up,,,,,當GERD抑酸治療無效時,患者的依從性 -- PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制 -- 抑酸劑強度不夠 -- 夜間酸突破非酸性反流食管高敏感食管動力異常,燒心患者無內(nèi)鏡下食管炎,,,酸暴露異常,,功能性燒心,,,,癥狀與反流相關,,,PPI治療有效,,,,PPI治療無效,,癥狀與反流不相關,,NERD相關燒心,,,酸暴露正

39、常,,NERD與功能性燒心的鑒別,Galmiche et al. Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.,抑酸對GERD的治療小結,目前最有效的治療方法PPI效果優(yōu)于其他抑酸劑常規(guī)劑量無效時可考慮加倍劑量食管外表現(xiàn)、夜間酸突破、Barrett可考慮加大劑量兩次使用PPI應在早餐前及晚餐前,GERD治療中的幾個特殊問題,NERDBEHP感染,NERD食管酸暴露情況,異常酸暴露--

40、典型GERD癥狀-- 可有食管炎的病理改變正常酸暴露-- 可有反流的癥狀-- 抑酸治療有良好反應正常酸暴露-- 無反流癥狀-- 抑酸治療效果不佳-- 功能性燒心？,抑酸治療＋治療食管高敏感,PPI 治療 BE13年,B. T . COOPER et al. Aliment Pharmacol Ther 2006,23, 727–733,不改變BE長度,但食管癌發(fā)病率比對照組較低,鱗狀上皮島％,病人治療周期,Barrett

41、食管的治療,PPI可減少食管狹窄的發(fā)生抑酸可減少食管腺癌發(fā)生,但能否預防Barrett食管癌　尚需循證依據(jù)內(nèi)鏡介入治療后應繼續(xù)控制酸反流Barrett食管的治療目前多數(shù)主張：大劑量長程PPI即使小劑量PPI可控制癥狀仍大劑量如無不典型增生可每2年復查胃鏡,DeVault KR & Castell DO, Am J Gastroentrol, 2005,合并H.pylori感染GERD的治療,H.pyl

42、ori感染不是GERD的發(fā)病因子在GERD合并H.pylori感染病人中，經(jīng)抗H.pylori治療后，　文獻報告：－　GERD發(fā)病率增加－　GERD發(fā)病率無變化目前多數(shù)主張合并H.pylori感染的GERD病人還需進行　抗H.pylori治療,促動力藥在治療GERD中的機理與應用,GERD本質(zhì)是動力障礙性疾?。∮惺彻苓\動功能障礙－　LES功能障礙－　胃排空功能障礙促動力藥單獨使用療效不理想，可與抑酸藥合并應用,目前

43、應用的促動力藥物,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,西沙必利證明可緩解癥狀，其副作用影響其應用 多潘立酮增加LESP，對輕微癥狀有一定效果 替加色羅可增加消化管的運動，降低食管對酸的 敏感性 GABA受體?型激動劑:巴氯芬一次40mg可減少 酸反流次數(shù)和食管酸暴露時間，抑制了一過性 LES松弛但副作用多，不能常規(guī)用藥。,抗反流手術（含腹腔鏡手術） 證據(jù)等級 II,抗反流術

44、也是治療GERD有效手段之一影響療效的因素-- 術者技術和經(jīng)驗 -- 病例選擇及手術前評估臨床癥狀對抑酸藥有效年齡小于50食管運動功能與LES壓力檢測胃排空試驗？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手術的遠期評價,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流術與藥物的優(yōu)勢仍有爭議 術后5-6年LES或內(nèi)鏡檢查組

45、織學如同術前 一隨機研究(n=310)，術后5年略優(yōu)于OM 20mg / d ， 而劑量為40-60mg/d，療效相當 10年后用藥組92%仍服藥，而手術組62%重新用藥,內(nèi)鏡治療 證據(jù)分級 III,有效改善部分GERD者癥狀每種方式的具體適應證尚不清楚需進一步研究,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,內(nèi)鏡治療有待解決的問題,Am J Gastroenterol 2005,

46、100:190-200,LESP變化不著，65%食管內(nèi)酸暴露仍異常長期可接受性和安全性，不典型表現(xiàn)的有效性等關于射頻、內(nèi)鏡下縫合、注射技術的系統(tǒng)性綜述不能 明確治療的入選條件 對PPI治療有效的患者并不支持應用,時代變遷與GERD治療的變化,新觀點 以癥狀為基礎進行診斷選擇性內(nèi)鏡檢查 - 排除危險因素 - 治療后有疑問時下階治療長期治療 - 維持治療 - 按需治