慢性胃炎診治進(jìn)展 孫廷課件（1）

1、慢性胃炎診療新進(jìn)展,泉州醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科 孫廷,慢性胃炎（Chronic Gastritis）,定義：是指由各種病因所引起的胃粘膜慢性炎癥。本病為常見病，根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率為60%，高年組達(dá)80%，根據(jù)胃鏡檢查資料，占活檢的55~80%，其中以慢性淺表性胃炎（CSG）為主，萎縮性胃炎（CAG）占15~20%。表現(xiàn)為粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞

2、侵潤(rùn)。,中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見形成背景,2000年井岡山會(huì)議:全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見 目前問(wèn)題: 病理分類分級(jí)、H. pylori 與CAG、胃癌的預(yù)防等有新進(jìn)展 2006-9-14~16,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì), 上海: 第二屆全國(guó)慢性胃炎共識(shí)會(huì)議 “中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見”40項(xiàng)條款,全國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見專家組成員,慢性胃炎的分類演變胃鏡和病理診斷中的關(guān)鍵問(wèn)題Hp 感染與胃炎慢性胃炎

3、和功能性消化不良胃黏膜保護(hù)概念更新萎縮性胃炎診治中的困惑,Schindler分類Whitehead分類Strickland 分類 Correa 分類 悉尼系統(tǒng)和新悉尼系統(tǒng),幾種重要的分類方法,Schindler分類,1932年Schindler依據(jù):開發(fā)的半屈式胃鏡1947年《Gastritis》: 特發(fā)性胃炎: 淺表性胃炎、萎縮性胃炎和肥大性胃炎 伴隨性胃炎,Shindler

4、R: Gastritis. Grune Stratton. New York, 1947.,1972年Whitehead依據(jù):胃鏡和病理淺表性胃炎和萎縮性胃炎 -加入炎癥活動(dòng)性 -規(guī)定病理組織學(xué)報(bào)告 黏膜損害的部位:胃竇部、胃體部、賁門部和中間帶 腺體萎縮程度：輕度、中度和重度 胃炎活動(dòng)性：靜止的和活動(dòng)的 化生及其類型：

5、假幽門腺化生和腸腺化生,Whitehead R, et al. J Clin Pathol, 1972;25: 1~11,Whitehead 分類,Strickland RG, et al. Am J Dig Dis, 1973;18: 426~440.,1973年Strickland和Mackay 依據(jù):病變部位和免疫學(xué)特征,Strickland 分類法,Classification of CAG by Strickland

6、 Features Type B Type A Morphology antrum atrophy normal corpus multifocal diffuse

7、 Serum gastrin Gastric acid secretion hypoacidity anacidity Gastric autoantibodies 10% 90% Frequency in 10% 90%

8、pernicious anemia proposed etiological mucosa autoimmunity, factors irritants genetic component,Correa 分類,1980年Correa依據(jù):流行病學(xué)觀點(diǎn)高分泌型胃炎與十二指腸潰瘍聯(lián)系在一起（B型）自身免疫型胃炎與惡性貧血?dú)w為一類

9、（A型）環(huán)境性胃炎（AB型）則為胃癌高危者1988年Correa非萎縮性胃炎---淺表性胃炎 彌漫性胃竇胃炎萎縮性胃炎---彌漫性胃體胃炎（自身免疫性） 多灶性胃炎,Correa P. Front Gastrointest Res, 1980; 6: 98~108.Correa P. Am J Gastroenterol,

10、 1988; 83: 504~509.,悉尼分類,Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology 1996, 20:1161~1181.,新悉尼胃炎分類系統(tǒng),直觀模擬評(píng)分法（visual analogue scale）,慢性胃炎的分類、分期和分級(jí),Rugge M & Genta RM: Human Pathol. 2005;36:228~33,胃黏膜炎癥程度

11、分級(jí),胃黏膜萎縮程度分級(jí),Rugge M & Genta RM: Human Pathol. 2005;36:228~33,,,,,,,正常 胃炎 萎縮性胃炎 輕度 中度 重度,萎縮性胃炎 胃炎 正常 重度 中度 輕度,胃 體 黏 膜,

12、胃 竇 黏 膜,R,Hp +SPGIG-17,Hp + or -SPGIG-17,Hp + or -SPGIG-17,Hp +SPGIG-17,,,,,,,,,,* G-17 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng),,or,SPGI=血清PG I; basal valueG-17= 血清胃泌素-17; basal or postprandial (after stimulation) value,*,Sipponen P，上海

13、共識(shí)會(huì)議,內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎及萎縮性胃炎兩大基本類型，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等,內(nèi)鏡下慢性胃炎分成“非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎”三大類,上海共識(shí)會(huì)議,非萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn),紅斑（點(diǎn)狀、片狀和條狀）黏膜粗糙不平出血點(diǎn)（斑）黏膜水腫、滲出等,萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn),黏膜紅白相間，以白為主皺襞扁平甚

14、至消失黏膜血管顯露黏膜呈顆粒或結(jié)節(jié)狀等,,內(nèi)鏡下萎縮性胃炎分型,單純萎縮性胃炎萎縮性胃炎伴增生,慢性萎縮性胃炎分類,多灶萎縮性胃炎：胃竇為主，多由HP感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來(lái)自身免疫性胃炎：主要位于胃體部，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來(lái),內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理特殊類型胃炎包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì) 胞性、非感染性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性及其它感染性疾病所致者等,,特殊類型胃炎,,病因,病因,

15、HP感染,藥物,飲食因素,十二指腸液反流,環(huán)境因素,自身免疫,慢性胃炎的分類演變胃鏡和病理診斷中的關(guān)鍵問(wèn)題Hp 感染與胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保護(hù)概念更新萎縮性胃炎診治中的困惑,準(zhǔn)確詮釋病理組織學(xué)定義腸化屬于萎縮病理活檢發(fā)現(xiàn)有萎縮→萎縮性胃炎 非真性萎縮：取材于糜爛或潰瘍邊緣組織之萎縮≠萎縮性胃炎 假陰性（影響萎縮的判斷）:活檢組織淺、組織包埋方向不當(dāng),Rugge M，Correa P，et al .Ali

16、ment Pharmacol Ther 2002; 16:1249~59,萎縮 化生性萎縮：固有腺體被腸化 或假幽門腺化生腺體替代 非化生性萎縮：固有腺體被 纖維組織或纖維肌性組織替代 或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺體 數(shù)量減少,胃黏膜炎癥顯著時(shí)，黏膜層炎癥細(xì)胞密集浸潤(rùn)，使腺體減少，為此國(guó)際上提議將此種情況稱為“未確定萎縮”（indefinite for atrophy）。但我們未予采納，因

17、為炎癥細(xì)胞密集并不影響對(duì)萎縮的判斷，如固有腺體減少，可以判斷萎縮。炎癥消退后可完全修復(fù)（無(wú)萎縮）或不完全修復(fù)（腸化或纖維化）,Rugge M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1249-9.全國(guó)胃癌防治研究協(xié)作組病理組. 胃及十二指腸黏膜活檢病理. 沈陽(yáng)，遼寧人民出版社, 1981. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見. 胃腸病學(xué), 2000, 5: 77-79.,

18、幾種不算萎縮的情況,施堯.胃腸病學(xué),2006;11(4):195-7,強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡與病理描述和診斷統(tǒng)一萎縮的肉眼與病理符合率為38%-78% , 強(qiáng)調(diào)病理學(xué)依據(jù)活檢取材要取多少標(biāo)本？根據(jù)病變和需要，建議取2 - 5塊 注意取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)要病史,Kim S, et al.Dig Liver Dis, 2004, 36: 286~291.Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2002,

19、14: 138~151.,活檢除胃竇粘膜外，宜取胃角和胃體下部小彎側(cè): 萎縮或腸化經(jīng)常以胃角部最重，該部也是異型增生的好發(fā)部位---- 有助于估計(jì)萎縮的范圍,特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷，必須結(jié)合病因和病理特殊類型胃炎包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、非感染性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性及其它感染性疾病所致者等,難以根據(jù)內(nèi)鏡所見作慢性胃炎嚴(yán)重程度分級(jí)色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡對(duì)內(nèi)鏡下胃炎分類有一定幫助,Kaminishi M, et al.D

20、igestive Endoscopy, 2002, 14: 138~151.榊信広. 消化器內(nèi)視鏡.2000;12:500- 504.,關(guān)于腸化分型曾認(rèn)為:小腸型和完全型腸化無(wú)明顯癌前病變意義，而大腸型腸化的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性顯著增高現(xiàn)認(rèn)為：更應(yīng)重視腸化范圍，范圍越廣，其發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高,Dixon MF, et al. Am J Surg Pathol, 1996, 20: 1161~1181.Rugge M, et al.G

21、enta RM. Hum Pathol, 2005, 36: 228~233. Lauwers GY. J Clin Gastroenterol, 2003, 36(5 Suppl): S37~S43.El-Zimaity HM, et al. J Clin Pathol, 2001, 54: 679~683.,腸化按與小腸上皮的“相似”程度分為完全型含杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞、潘氏細(xì)胞;不完全型含杯狀細(xì)胞、粘液細(xì)胞, 無(wú)潘氏細(xì)胞,,,

22、潘氏細(xì)胞,杯狀細(xì)胞,,,粘液上皮組化染色,中性粘液PAS染紅色,酸性粘液AB染成藍(lán)色,AB-PAS染色,硫酸粘液棕黑或紫色,唾液酸粘液藍(lán)色,HID-AB染色,,,,,,,III型腸化,II型腸化,,,腸化的類型,關(guān)于異型增生上皮內(nèi)瘤變與異型增生同義,uggRe M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167~176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130~131,增生

23、（上皮內(nèi)瘤變）是重要的胃癌癌前病變。分為輕度和重度（或低級(jí)別和高級(jí)別）二級(jí)異型增生（dysplasia）和上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）是同義詞，后者是WHO國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)推薦使用的術(shù)語(yǔ)。目前國(guó)際上對(duì)此術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用和國(guó)內(nèi)對(duì)術(shù)語(yǔ)的采用及譯法意見不統(tǒng)一,Fenoglio-Preiser C, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Digastiv

24、e System. Lyon: IARC Press, 2000. 46-52.Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167-176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130-131.,慢性胃炎的分類演變胃鏡和病理診斷中的關(guān)鍵問(wèn)題Hp 感染與胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保護(hù)概念更新萎縮性胃炎診治中的困惑,關(guān)于H. pyl

25、ori感染根除H. pylori 可使胃黏膜活動(dòng)性炎癥消退，慢性炎癥程度減輕 注意：活檢部位的差異--- 感染時(shí)胃黏膜大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，形如萎縮； 根除H. pylori后炎癥細(xì)胞消退，黏膜萎縮 與腸化可望恢復(fù),Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 2700~2707. Zhou L, et al. Chin

26、 Med J, 2003, 116: 11~14.Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1923 -1932.,H. pylori 相關(guān)性胃竇炎易發(fā)生十二指腸潰瘍多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。部分H. pylori相關(guān)性胃炎（<20%）可發(fā)生消化性潰瘍：以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍部分非萎縮性胃炎可發(fā)展為萎縮性胃炎。 H. pylori

27、 相關(guān)性胃炎的發(fā)展和結(jié)局受H. pylori 、環(huán)境和宿主等因素影響,Rugge M, and Genta RM. Hum Pathol, 2005,36:228-233.,H. pylori 陽(yáng)性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛、或有消化不良癥狀者，建議根除H. pylori 有明顯異常的H. pylori 相關(guān)性慢性胃炎（病理活檢中-重度萎縮、中-重度腸化、異型增生或內(nèi)鏡見有胃黏膜糜爛）有胃癌家族史常規(guī)治療療效差、伴有十二指腸炎

28、等患者行根除治療H. pylori 陽(yáng)性的功能性消化不良行根除治療,Malfertheiner P, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 167-180.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中華消化雜志, 2004, 24: 126-127.,H. pylori 毒力基因在其感染后不同臨床結(jié)局中的作用H. pylori感染在淋巴細(xì)胞性胃炎、Ménétrier病和自身免疫性

29、胃炎發(fā)病中的作用,Nardone G, et al.Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 261~270.Madisch A., et al. Aliment Pharmacol Ther 2006, 23: 473~479.Yoshimura M, et al. Intern Med. 2003, 42:971-977.,抗HP治療國(guó)內(nèi)外共識(shí)意見： (2005年歐洲Maastricht

30、3和2007年廬山HP共識(shí)意見)四聯(lián)療法可以作為一線治療序貫療法: （PPI+A）x5d+（PPI+C+M）x5d復(fù)合療法不含鉍劑的四聯(lián)療法 （PPI+三種抗生素）X3-7d（沒有經(jīng)驗(yàn)，不推薦?） 高劑量二聯(lián)療法 ：PPI+A （沒有經(jīng)驗(yàn)，不推薦?）,(Graham DY.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.2008,5),鉍制劑在HP耐藥株中的作用

31、中醫(yī)中藥在HP感染治療中的作用 個(gè)體化治療其他抗菌素： 四環(huán)素、呋喃唑酮及喹諾酮類藥物,抗HP治療,慢性胃炎的分類演變胃鏡和病理診斷中的關(guān)鍵問(wèn)題Hp 感染與胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保護(hù)概念更新萎縮性胃炎診治中的困惑,功能性消化不良患者可伴有慢性胃炎 消化不良癥狀的有無(wú)和嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見或組織學(xué)分級(jí)并無(wú)明顯相關(guān)性,Seno H, et al. Aliment Pharmacol Th

32、er, 2005, 21 Suppl 2: 32~36.Taylor KM, et al. N Engl J Med, 2006, 354: 2392; author reply 2392.,,無(wú)癥狀的慢性胃炎（約70%）,有癥狀的慢性胃炎,無(wú)胃炎，但有消化不良癥狀,≈,根除H.pylori 可使部分患者的消化不良癥狀得到長(zhǎng)期改善,有癥狀的慢性胃炎 功能性消化不良＋ H. pylori 感染,,慢性胃炎：強(qiáng)調(diào)組織學(xué)改

33、變； FD：強(qiáng)調(diào)消化不良癥狀,,,,Talley NJ, et al. Gastroenterology, 2005, 129: 1756~1780. 劉文忠. 中華消化雜志 2002;22: 581-582,FD的診治流程,TACK J（羅馬Ⅲ胃十二指腸委員會(huì)主席）國(guó)際胃腸功能性疾病論壇（2008武漢）,不要輕易診斷FD,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組中國(guó)消化不良的診治指南（2007大連）,慢性胃炎的分類演變胃鏡和病理診斷

34、中的關(guān)鍵問(wèn)題Hp 感染與胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保護(hù)概念更新萎縮性胃炎診治中的困惑,胃粘液-粘膜屏障是基本防御機(jī)制-1,上皮細(xì)胞分泌HCO3-,擴(kuò)散入粘液,中和胃腔中反彌散來(lái)的H+, 維持胃腔與粘膜間的pH階差完整的胃上皮細(xì)胞膜及細(xì)胞間緊密連接構(gòu)成粘膜上皮屏障充足的胃粘膜血流是維持該屏障的必需條件,胃粘液-粘膜屏障是基本防御機(jī)制-2,江紹基.見內(nèi)科學(xué)第三版:P338,全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制,1996年Wall

35、ace全面闡述胃粘膜屏障： 根據(jù)解剖和功能將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次,Wallace JL, Granger DN.The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense.FASEB J. 1996;10(7):731-40,1.粘液－HCO3-屏障2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子,,胃粘膜防御修復(fù)五個(gè)層次,胃粘膜損

36、傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社:2004,P32,,,厚度：平均180µm,呈連續(xù)性分布主要成分:保護(hù)作用： 潤(rùn)滑與機(jī)械保護(hù),阻止細(xì)菌,抗H+反彌散,抵御酸/酶,胃粘液,-,胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混上皮表面粘液凝膠層粘液細(xì)胞囊泡內(nèi)粘液,粘液-HCO3-屏障,H++HCO3-,減慢H+擴(kuò)散, 形成pH階差,表層:糖蛋白次層:磷脂,,,,,1胃粘膜病變的病理學(xué)探討，醫(yī)學(xué)論壇（日本）：1992

37、 2 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P33,,,,1.Digestion, 1986,35:182-8 2. 胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P35,上 皮 屏 障,胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸 胃上皮細(xì)胞之間緊密連接 胃上皮抗原遞呈,免疫探及并限制潛在有害物質(zhì) 持續(xù)快速更新：人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬(wàn)個(gè)， 2-4日完全更新一次,正常胃粘膜上皮細(xì)胞掃描電鏡觀察

38、,正常胃粘膜上皮層 HE,影響上皮屏障的因素,Chaudhury和Jacobson----首次提出前列腺素:“細(xì)胞保護(hù)作用”Robert----細(xì)胞保護(hù)作用是指保護(hù)胃黏膜不受化學(xué)或物理因素引起的急性胃潰瘍，其劑量小于降低胃酸分泌所需的量 中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)胃腸功能 大腦受損或刺激不同大腦區(qū)域可引起胃黏膜受損 毒性物質(zhì)刺激胃黏膜可改變胃感覺神經(jīng)元的鈉離子流量，并誘 導(dǎo)孤束核及延髓最后區(qū)的c

39、-fos mRNA表達(dá)低水平的中心迷走刺激誘導(dǎo)，并隨之釋放前列腺素、氧化亞氮及降鈣素相關(guān)肽來(lái)實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)胃黏膜的抵抗力,Robert A, et al.Gastroenterology, 1979, 77, 433.,運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素,維持胃粘膜的結(jié)構(gòu)功能與更新促進(jìn)粘液生成和分泌胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)，攝取壁細(xì)胞產(chǎn)生的HCO3-，運(yùn)輸至上皮細(xì)胞分泌入粘液層如酸或其他損傷因子反流入粘膜，將引起神經(jīng)介導(dǎo)的GMBF升高，對(duì)限

40、制損傷促進(jìn)修復(fù)意義重要,胃粘膜血流,胃粘膜血流(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：,胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋放炎性介質(zhì),增加粒細(xì)胞浸潤(rùn),形成適當(dāng)炎癥反應(yīng)炎癥是“雙刃劍”，既有防御作用,其產(chǎn)生的 “氧自由基”也有損傷作用,免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng),1.Classification and G

41、rading of Gastritis, the updated Sydney System. American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-812.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,Normal Mild Moderate Marked,小分子多肽,帶有三對(duì)二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)；非常穩(wěn)定

42、,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗熱；有三種類型,以部位特異性方式在胃腸上皮表面表達(dá)：,其它防御修復(fù)因子:三葉肽,TFF1遍布胃上皮,TFF2遠(yuǎn)端胃上皮和十二指腸腺,TFF3全小腸和大腸上皮,,1 Gut 2000;46:312–320,2 Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ,1997;272: G1473–80,保護(hù)作用：與粘液凝膠層中糖蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，加強(qiáng)粘液凝膠層是粘膜損傷的快

43、速反應(yīng)肽，在早期修復(fù)階段上調(diào)表達(dá)：愈合帶上皮基側(cè)面受體結(jié)合腔內(nèi)三葉肽,與EGF協(xié)同,促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移修復(fù),,自由基清除系統(tǒng),其他防御修復(fù)因子：巰基-氧自由基清除系統(tǒng),胃粘膜易受腔內(nèi)刺激激發(fā)免疫細(xì)胞炎癥反應(yīng),胃粘膜富含非蛋白巰基(NPSH)：95%以上為還原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽過(guò)氧化物酶及谷胱甘肽還原酶,白細(xì)胞浸潤(rùn),,生成,胃粘膜損傷,,氧自由基,胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社：2004,P36,胃

44、粘膜保護(hù)劑,單純胃粘膜保護(hù)劑：前列腺素類衍生物替普瑞酮(施維舒)瑞巴派特(膜固思達(dá))吉法酯(惠加強(qiáng))麥滋林硫糖鋁兼有殺Hp作用:鉍劑兼有抗酸作用:氫氧化鋁兼有抗酸抗膽汁作用:鋁碳酸鎂(達(dá)喜?),國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004,慢性胃炎的分類演變胃鏡和病理診斷中的關(guān)鍵問(wèn)題Hp 感染與胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保護(hù)概念更新萎縮性胃炎診治中的困惑,治療

45、中可否應(yīng)用PPI等抑酸劑,YES 依據(jù): 胃竇并非胃體萎縮，不盡低酸　　合并酸相關(guān)性疾病 疣狀變化　　應(yīng)該緩解癥狀注意適時(shí)和適量及時(shí)復(fù)查肝腎功能和血常規(guī),賁門腺粘膜及賁門腺:黏液細(xì)胞胃底和胃體區(qū)的胃底腺 :主細(xì)胞、壁細(xì)胞、 頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和未分化細(xì)胞幽門腺粘膜及幽門腺;大多胃竇,黏液細(xì)胞和G細(xì)胞,The point of no return: 真正萎縮的逆轉(zhuǎn)常需很長(zhǎng)時(shí)間；萎縮、腸化發(fā)展過(guò)程中可能存

46、在不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)，如超過(guò)該點(diǎn)就難以逆轉(zhuǎn)多數(shù)研究表明，根除H.pylori可防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展 ，但萎縮、腸化是否能得到逆轉(zhuǎn)尚待更多研究證實(shí),Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 2700~2707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2003, 116: 11~14.Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 1

47、6: 1923 -1932.,萎縮的逆轉(zhuǎn)問(wèn)題,根據(jù)之一: CAG每年癌變率約0.5% - 1% Kuipers EJ, et al. Scand J Gastroenterol, 1997, 223: 28~34目的:提高早期胃癌的診斷率 方便病人 符合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)要求,.,萎縮性胃炎的隨訪,Vries ACD, et al.Gastroenterology,2008;134:945-9

48、52,每年癌變率:單純CAG 0.1%,腸化者0.25%,輕中度DYS者0.6%, 重度者6%.,荷蘭學(xué)者的不同觀點(diǎn),不伴IM和DYS者可1-2年作內(nèi)鏡和病理隨訪一次 中-重度萎縮伴IM者1年左右隨訪一次輕度DYS并排除取于癌旁者：6-12個(gè)月隨訪一次 重度DYS者需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療,微營(yíng)養(yǎng)素（生物活性食物成分）對(duì)胃癌發(fā)生的預(yù)防 生物活性食物成分:除滿足人體必需的營(yíng)養(yǎng)成份外，也影響身

49、體健康狀態(tài)的食物和膳食成份 具有生物活性功能的抗氧化維生素和硒可降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)度,萎縮性胃炎的抗氧化治療,維生素C 預(yù)防胃癌的作用可能與糾正由H. pylori 引起的高胺環(huán)境有關(guān) 維生素E是否具有預(yù)防胃癌的作用目前仍有爭(zhēng)議補(bǔ)充硒預(yù)防胃癌的劑量與劑型: 肝腎毒性、納米硒,Kim DS, et al.Eur J Epidemiol, 2005, 20: 67~71. Taylor PR, et al. J

50、Natl Cancer Inst, 2003, 95: 1414-1416. van den Brandt PA, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006, 20: 589~603.Reid ME, et al. J Trace Elem Med Biol, 2004,18:69-74.,不同的維生素A衍生物對(duì)胃癌的影響不同以苯并芘誘發(fā)瑞士雌鼠賁門癌，比較維生素A1、復(fù)合物及

51、類胡蘿卜素的抗癌效果---胡蘿卜醇、維生素A2抗癌效果更甚 Goswami UC, et al. Br J Nutr 2005, 94:540-543,維生素A,維生素C的作用機(jī)制,ROIs, reactive oxygen intermediates; GPx, glutathione peroxidase

52、; GST, glutathione S-transferase; QR, quinone oxidoreductase; SOD, superoxide dismutase; CAT, catalase.,Lee KW, Am J Clin Nutr,2003;78:1024,維生素E1072例上消化道腫瘤患者的血清維生素E水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素E可以降低食管癌和胃賁門癌的風(fēng)險(xiǎn)

53、 Taylor PR, et al. J Natl Cancer Inst 2003, 95:1414-1416補(bǔ)充維生素E與降低胃癌發(fā)生率無(wú)相關(guān)性 Malila N, et al. Cancer Causes Control 2002, 13:617-623蒙古沙鼠補(bǔ)充維生素E，短期內(nèi)可以保護(hù)H.pylori引起的胃粘膜炎癥，但如果H.pylori持續(xù)存在，則這種保

54、護(hù)作用減少 Sun YQ, et al. Helicobacter 2005, 10:33-42,新 觀 點(diǎn),絕大多數(shù)研究顯示:補(bǔ)充維生素E和beta-葫蘿卜素并不具有預(yù)防腫瘤的作用硒可預(yù)防腫瘤 美國(guó)NIH食品科學(xué)與人體營(yíng)養(yǎng)和腫瘤預(yù)防專家組決議 2006-5-17 http://conse

55、nsus.nih.govbeta-葫蘿卜素、維生素A或維生素E補(bǔ)充增加人群的病死率（分別提高7%、4%和16%）維生素C和硒的作用待定 1990-2005年68項(xiàng)有關(guān)維生素補(bǔ)充與多種疾病死亡率之間關(guān)系論文的系統(tǒng)分析 Bjelakovic G., et al. JAMA,2007;297:842-857,葉酸、維生素A2 、茶多酚和大蒜素 有一定的預(yù)防胃癌作用,Choi

56、 SW, et al. J Nutr, 2002, 132 (8 Suppl): 2413S~2418S.Fang JY, et al. J Gastroenterol, 2003, 38: 821~829.Xiao SD, et al. Gut, 2002, 50: 61~64.Zhu S, et al. Chin Med J (Engl), 2003, 116: 15~19.Setiawan VW, et al. Int J

57、 Cancer, 2001, 92: 600~604.Amagase H. et al. J Nutr, 2006, 136 (3 Suppl): 716S~725S.You WC, et al. Int J Epidemiol, 1998, 27: 941~944.,綠茶、紅茶、普洱茶、烏龍茶等均有抑癌作用阻滯細(xì)胞周期, 誘導(dǎo)凋亡抑制細(xì)胞增殖抑制腫瘤細(xì)胞的粘附、侵襲和轉(zhuǎn)移,兒 茶 素,大蒜素預(yù)防胃癌的流行病學(xué)資料,大蒜素的

58、作用機(jī)制,番茄紅素(Lycopene),意大利學(xué)者首先證實(shí)，血清番茄紅素與胃癌發(fā)病率成負(fù)相關(guān)清除氧自由基/干擾細(xì)胞增殖/誘導(dǎo)細(xì)胞間連接通訊/影響細(xì)胞周期及調(diào)控信號(hào)傳導(dǎo)途徑100克鮮西紅柿（濕重）含番茄紅素0.879～4.2毫克;正常人每天需攝入5～12毫克番茄紅素;而攝入20～30毫克才能起到防治疾病的作用,與胃癌關(guān)系的流調(diào),Giovannucci E.J Natl Cancer Inst. 1999;91:317-31,選擇題

59、1.慢性淺表性胃炎的主要病變特點(diǎn)是： D A. 胃粘膜變薄 B. 胃粘膜水腫 C. 可見粘膜下血管 D. 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)胃粘膜淺 層 E. 胃粘膜糜爛 2.目前認(rèn)為，慢性胃炎最主要的病因是：AA. 幽門螺桿菌 B. 空腸彎曲菌 C. 十二指腸液反流 D. 非甾體類消炎藥物 E. 食物不潔3.符合慢性萎縮性胃炎B型表現(xiàn)為： E A. 胃體部彌漫性病變

60、 B. 不發(fā)生癌變 C. 血清自身抗體陽(yáng)性 D. 常伴有惡性貧血 E. 胃粘膜變薄 4.慢性萎縮性胃炎的特征病變是 ：A A. 粘膜腺體萎縮 B. 粘膜炎癥 C. 血清自身抗體陽(yáng)性 D. 腸上皮化生 E. 假幽門腺化生 5.幽門螺桿菌感染引起慢性胃潰瘍的機(jī)制是：D A. 引起膽汁反流 B. 引起胃酸分泌增多 C. 引起胃排空延緩

61、 D. 降低胃粘膜的防御能力 E. 引起免疫功能紊亂 6.慢性消化性潰瘍最常見的好發(fā)部位是 ：B A. 胃小彎近幽門部 B. 十二指腸球部 C. 胃與十二指腸復(fù)合 D. 胃體部 E. 十二指腸下段 7 .慢性胃炎確診的最好方法是 :CA. X 線鋇餐檢查 　 B. 胃液分析 C. 內(nèi)鏡及活組織檢查 　D. 血清學(xué)檢查 E. HP 檢測(cè)8.男，52歲，間歇上腹隱痛，飽脹不適 6 年，體查

62、無(wú)異常。胃鏡檢查：胃竇黏膜稍蒼白，變薄，可透見黏膜下紫藍(lán)色血管網(wǎng)，最可能的診斷為：BA.慢性淺表性胃炎　　B.慢性萎縮性胃炎 C.潰瘍　　D. 早期胃癌 E.貧血9. 內(nèi)鏡下見胃體或胃竇都可出現(xiàn)多發(fā)的、伴或不伴中心洼陷或糜爛的小隆起，此種胃炎稱為：BA. 肥厚性胃炎　　B. 痘瘡樣胃炎 C.殘胃炎　　D.腐蝕性胃炎 E. 糜爛性胃炎10。慢性胃潰瘍病變位置最常見于 ：EA