2015gold內(nèi)容更新

1、2015 GOLD 內(nèi)容更新,內(nèi)審編號：2016-09-05,2015版GOLD更新說明,自2014年1月至12月新檢索出的312篇研究中，31篇被認為對2015年1月中旬的GOLD報告更新產(chǎn)生影響?；谶@些最新研究，2015年新版GOLD報告在原基礎(chǔ)上對某些內(nèi)容進行了修改和增加。COPD的定義、病情評估、穩(wěn)定期及加重期的治療則與2014年版報告無原則上的區(qū)別。,Global strategy for the diagnosis, m

2、anagement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,COPD 是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時破壞正常的修復(fù)和防御機制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的

3、嚴重程度。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015,西方慢阻肺患者中，C、D級比例47%,Agusti A, et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1391-401,自GOLD新型慢阻肺評估標準發(fā)表后，4項研究（美國COPDGene、丹麥Copenhagen、西班牙Cocomics、歐

4、洲/美國ECLIPSE）采用現(xiàn)有研究隊列，探討按照新評估標準得出的4個分級患者人群的變異性和/或與臨床結(jié)果的關(guān)系。,中國慢阻肺患者中，C、D級比例68%,Han J, et al. COPD. 2015;12(2):115-25,INTACT研究是一項正在進行、為期1年、多中心、前瞻性研究，納入78個研究中心和5家三級醫(yī)院的慢阻肺患者，旨在觀察中國慢阻肺維持治療現(xiàn)狀。本分析作為INTACT研究的一部分，共包括1465例慢阻肺患者，旨在分

5、析不同癥狀量表在慢阻肺綜合評估分類中的作用。,中國COPD管理問題,僅三分之一的慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）I期COPD患者被及時確診。僅不足三分之一的COPD患者接受呼吸功能檢查。在部分農(nóng)村地區(qū)，COPD患者從未接受呼吸功能檢查。COPD患者并不了解管理疾病的相關(guān)知識醫(yī)生所提出的建議常不符合GOLD指南標準Chest 2011.4 方曉聰 王向東 白春學(xué),慢阻肺的治療選擇內(nèi)容更新,1,慢阻肺急性

6、加重管理內(nèi)容更新,2,慢阻肺與并發(fā)癥內(nèi)容更新,3,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）全文發(fā)布,4,CONTENTS,,慢性阻塞性肺疾病全程管理策略,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.,GOLD 2015：慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者——氣流受

7、限嚴重和/或頻繁急性加重者,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015,急性加重高風(fēng)險患者特征,既往1年，出現(xiàn)≥2次急性加重的患者既往1年，出現(xiàn)≥1次因急性加重而導(dǎo)致住院的患者,FEV1<50%預(yù)計值的患者,在FEV1占預(yù)計值%<60%的慢阻肺患者中，ICS規(guī)律治療可改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量，減

8、少急性加重頻率。（證據(jù)級別A）,COPD評估測試（CAT）改良的英國醫(yī)學(xué)委員會（mMRC）量表,2015 GOLD 更新：吸入糖皮質(zhì)激素的使用和撤除,,吸入糖皮質(zhì)激素的撤除可能導(dǎo)致某些COPD患者急性發(fā)作，雖然研究顯示重度或極重度COPD患者，吸入糖皮質(zhì)激素可在>3個月時間內(nèi)逐漸撤除，未增加急性發(fā)作中期風(fēng)險，即使肺功能顯著惡化。,Global strategy for the diagnosis, management, an

9、d prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,,聯(lián)合治療中撤除ICS將增加疾病進展風(fēng)險,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-94,WISDOM研究：對于慢阻肺高風(fēng)險患者，從聯(lián)合治療中撤除ICS，中重度急性加重?zé)o顯著增加,慢阻肺高風(fēng)險患者從LAMA+LABA+ICS三聯(lián)治療中撤除

10、ICS，中重度急性加重?zé)o顯著增加。,一項為期12個月的雙盲、平行分組臨床試驗，入組2485例有急性加重史的重度和極重度慢阻肺患者，在為期6周的導(dǎo)入期接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松三聯(lián)治療，隨后被隨機分為繼續(xù)三聯(lián)治療組和ICS撤除組，ICS撤除組患者在超過12周的時間內(nèi)，分3步撤除氟替卡松。主要終點為至首次中重度慢阻肺急性加重時間。次要終點為肺功能、健康狀況和呼吸困難等。,Magnussen H, et al. N Engl J Me

11、d. 2014;371(14):1285-94,WISDOM研究：對于慢阻肺高風(fēng)險患者，從聯(lián)合治療中撤除ICS，肺功能下降加速,慢阻肺高風(fēng)險患者從LAMA+LABA+ICS三聯(lián)治療中撤除ICS，后期肺功能下降顯著加速。,一項為期12個月的雙盲、平行分組臨床試驗，入組2485例有急性加重史的重度和極重度慢阻肺患者，在為期6周的導(dǎo)入期接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松三聯(lián)治療，隨后被隨機分為繼續(xù)三聯(lián)治療組和ICS撤除組，ICS撤除組患者在

12、超過12周的時間內(nèi)，分3步撤除氟替卡松。主要終點為至首次中重度慢阻肺急性加重時間。次要終點為肺功能、健康狀況和呼吸困難等。,荷蘭長期隨訪研究：撤除ICS后，中重度慢阻肺患者肺功能下降顯著加速,一項在荷蘭進行的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（GLUCOLD），為期7年半，共納入114例中重度慢阻肺患者。研究分為兩個階段：GL1 期（2.5年）：分為4組，隨機接受FP（500μg Bid) 治療6個月+安慰劑治療24個月（F6) ；FP治

13、療30個月（F30）；SFC (50/500μg Bid) 治療30個月（FS30）；安慰劑治療30個月。GL2期（5年）：隨后5年，每年對患者進行前瞻性隨訪。在基線時及30個月（GL1）和每年（GL2）評估患者的FEV1、AHR及生活質(zhì)量，并使用線性混合效應(yīng)模型進行分析。主要終點是GL2期與GL1期相比，支氣管舒張劑后FEV1的年下降率的差異。次要終點是GL2期與GL1期相比的AHR、QOL差異（通過MRC呼吸困難評分、SGRQ和

14、CCQ評分評估）。,Kunz LI, et al. Chest. 2015 Apr 2. published online.,慢阻肺患者長期用藥后撤除ICS，可加速肺功能下降速度，伴隨AHR和健康相關(guān)生活質(zhì)量的惡化。提示治療最初30個月對慢阻肺疾病進展的獲益作用來自ICS，且此作用在撤除ICS后不能被維持。,Hurst JR, et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE研究：氣流受限嚴

15、重的慢阻肺患者，更易發(fā)生急性加重且程度更重,隨著氣流受限嚴重程度增加，急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度均增加。,在為期3年觀察期內(nèi)，在2138例慢阻肺患者觀察分析急性加重的發(fā)生頻率。急性加重定義為需醫(yī)療干預(yù)給予抗生素或糖皮質(zhì)激素治療（或二者都要）或需住院治療（重度急性加重）的事件。,ATS/ERS 2015 官方聲明明確指出：“目前尚無足夠依據(jù)證明慢阻肺治療藥物何時能夠安全撤出”,Celli BR, et al. Eur Respir

16、J. 2015;45(4):879-905,,“目前尚無足夠依據(jù)證明慢阻肺治療藥物何時能夠安全撤出”,吸入糖皮質(zhì)激素撤除與繼續(xù)治療組中/重度COPD急性發(fā)作相當(dāng),隨機、雙盲、非劣效臨床試驗，納入2485例曾有COPD急性發(fā)作并接受噻托溴銨、沙美特羅、氟替卡松三連治療的患者，主要終點為首次中或重度COPD急性發(fā)作時間。,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94

17、.,糖皮質(zhì)激素撤除后肺功能降低更顯著,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.,吸入糖皮質(zhì)激素撤除與繼續(xù)治療組患者健康狀況和不良事件,SGRQ評分惡化（P=0.047）不良事件發(fā)生率,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.,P=0.047,P=0.08,不良事件發(fā)生

18、率（%）,SGRQ評分較基線變化,2015 GOLD 更新：N-乙酰半胱氨酸預(yù)防COPD急性加重,,鑒于PANTHON研究結(jié)果（GOLD2級的COPD患者，大劑量N-NAC1200mg/d可以明顯降低COPD急性加重頻率）做出相應(yīng)更新：COPD患者無論是否接受吸入激素治療，高劑量N-NAC顯著降低急性發(fā)作頻率，但僅見于GOLD 2級患者。,Global strategy for the diagnosis, management, a

19、nd prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,PANTHEON研究顯示：長期接受NAC治療的COPD患者可預(yù)防急性發(fā)作，尤其中度患者,前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，納入1006例40-80歲中至重度COPD患者，隨機接受NAC（600mg，bid）或安慰劑治療，主要終點為COPD年急性發(fā)作率。,Zheng JP, et al. Lanc

20、et Respir Med. 2014;2(3):187-94.,GOLD Ⅱ、Ⅲ級及所有CPOD患者急性發(fā)作情況,2015 GOLD 更新：長效β2受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,沙美特羅和福莫特羅試驗

21、的系統(tǒng)性分析顯示COPD患者因急性發(fā)作需要治療和再入院顯著減少。,COPD患者接受LABA治療，急性發(fā)作需要治療和再入院顯著減少,Kew KM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD010177.,重/中度急性發(fā)作（入院或藥物治療或急診）,分析納入26項RCTs研究，共14939例COPD患者接受LABA或安慰劑治療。分析結(jié)果認為：中/重度COPD患者接受中長期吸入LABA治療可改

22、善患者生活質(zhì)量和減少急性發(fā)作，包括再入院需求，但吸入LABAs未顯著減少死亡或嚴重不良事件。,2015 GOLD 更新：無創(chuàng)機械通氣長期治療效果,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,由于隨機對照研究對COPD合并慢性高碳酸血癥患者長期接受

23、NIV治療的臨床獲益，尤其在健康狀況和生存率方面得出不一致的結(jié)果，目前的證據(jù)尚不足以對該治療制訂推薦意見。,NPPV聯(lián)合標準治療顯著改善合并高碳酸血癥COPD患者生存率,前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗，納入195例穩(wěn)定GOLD 4級COPD患者，分別接受優(yōu)化COPD治療或優(yōu)化COPD治療+NPPV治療，主要終點為1年全因死亡率。,Köhnlein T, et al. Lancet Respir Med. 2014 Sep;

24、2(9):698-705.,PaCO2， pH， SaO2，HCO3–，F(xiàn)EV1和生活質(zhì)量顯著改善，PaO2、6MWD組間無顯著差異。,另一項研究則未證實NIV治療改善合并高碳酸血癥COPD患者的再入院時間及死亡率,多中心、前瞻性、隨機對照研究，納入201例重度COPD患者，分別接受NIV或標準治療，主要終點為事件時間（因呼吸再入院或死亡）。,Struik FM, et al. Thorax. 2014;69(9):826-34.,長期

25、生存，NIV組與標準治療組分別死亡63例和58例。,無事件（呼吸原因再入院或死亡）生存率,長期生存率,META分析：長期NIPPV相比標準治療未顯著改善患者氣體交換、HRQL或肺功能,分析納入7項研究，共245例患者,Struik FM, et al. Respir Med. 2014 Feb;108(2):329-37.,2015 GOLD 更新：COPD其它治療,Global strategy for the diagnosis,

26、management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,治療選擇 內(nèi)容更新,2015 GOLD 更新： COPD的綜合管理,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructiv

27、e pulmonary disease-updated 2015.,,COPD是一種復(fù)雜疾病，需要多重醫(yī)療保健提供者共同參與、密切合作。原則上，正式的結(jié)構(gòu)化程序應(yīng)用應(yīng)該能夠使COPD管理效率和療效更好，但目前的證據(jù)出現(xiàn)了分歧。一項小型試驗的meta分析顯示綜合管理能夠改善數(shù)項臨床結(jié)局，死亡率未見改善。但一項大型的多中心研究并未證實這一點，該研究得出結(jié)論是組織化醫(yī)療很重要，但形成嚴格正式程序也許并沒有什么優(yōu)勢。,小型試驗的meta分析顯示

28、疾病綜合管理能夠改善COPD患者數(shù)項臨床結(jié)局,分析納入26項研究，共2997例患者，隨訪時間3-24個月，結(jié)果顯示，疾病綜合管理（IDM，Integrated disease management）不僅改善疾病特異的生活質(zhì)量和運動耐量，而且減少患者的入院次數(shù)和入院時間。,Kruis AL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD009437.,IDM vs. 對照組 SGRQ(長期，&

29、gt;12個月),IDM vs. 對照組 SGRQ(短期，3至12個月),大型臨床研究顯示疾病綜合管理相比常規(guī)護理COPD患者健康狀況未有額外獲益,24個月，多中心，單盲，集群隨機臨床試驗，納入1086例患者，分別接受綜合管理和常規(guī)護理，主要終點為12個月時健康相關(guān)生活質(zhì)量變化（CCQ）。,Kruis AL, et al. BMJ. 2014 Sep 10;349:g5392.,CCQ評分變化,活動水平和保健協(xié)調(diào)措施顯著改善；發(fā)作率和住

30、院率有增加趨勢。,慢阻肺的治療選擇內(nèi)容更新,1,慢阻肺急性加重管理內(nèi)容更新,2,慢阻肺與并發(fā)癥內(nèi)容更新,3,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）全文發(fā)布,4,CONTENTS,,2015 GOLD 更新：辛伐他汀與慢阻肺急性加重預(yù)防,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-

31、updated 2015.,,一項大型、多中心研究顯示辛伐他汀對COPD急性發(fā)作率無影響。,辛伐他汀未能減少高風(fēng)險COPD患者急性發(fā)作,隨機、安慰劑平行對照試驗，納入885例中至重度COPD患者，主要終點為辛伐他汀對COPD急性發(fā)作率的影響。,Criner GJ, et al. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2201-10.,患者-年急性發(fā)作平均次數(shù)辛伐他汀和安慰劑相似：1.36±1.61

32、急性發(fā)作/患者-年 vs. 1.39±1.73急性發(fā)作/患者-年。,2015 GOLD 更新：慢阻肺急性加重預(yù)后的影響因素,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,空氣污染也可以促進COPD急性加重，導(dǎo)致住院率和病死率增加。

33、 因慢阻肺急性加重導(dǎo)致住院患者長期預(yù)后不佳，5年內(nèi)死亡率約為50%。 導(dǎo)致患者預(yù)后差的獨立危險因素包括：高齡、低體質(zhì)指數(shù)、并發(fā)癥（如心血管疾病或原發(fā)性肺癌）、既往因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的嚴重程度以及出院后仍需長期氧療等。 呼吸道癥狀嚴重、生活質(zhì)量差、肺功能差、活動耐量低、CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚，也是影響慢阻肺急性加重后患者遠期生存率的危險因素。,META分析顯示多項因素與COPD急性發(fā)作入院后

34、死亡相關(guān),META分析納入37項研究，共189772例受試者，結(jié)果顯示有12項因素與COPD急性發(fā)作入院患者短期死亡顯著相關(guān)（年齡、男性、低BMI、心衰、慢性腎衰、長期氧療、下肢水腫、GOLD4級、肺心病、急性生理紊亂（酸血癥、紊亂、等離子體肌鈣蛋白水平升高））；9項因素與長期死亡顯著相關(guān)（年齡、低BMI、心衰、糖尿病、冠心病、腫瘤、FEV1、長期氧療、PaO2）；3項因素與入住ICU患者死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)（年齡、低GCS評分、pH

35、）。,Singanayagam A, et al. Ann Am Thorac Soc. 2013 Apr;10(2):81-9.,COPD急性發(fā)作入院患者短期死亡相關(guān)風(fēng)險因素,COPD急性發(fā)作入院患者長期死亡相關(guān)風(fēng)險因素,入住ICU的COPD患者死亡相關(guān)風(fēng)險因素,慢阻肺的治療選擇內(nèi)容更新,1,慢阻肺急性加重管理內(nèi)容更新,2,慢阻肺與并發(fā)癥內(nèi)容更新,3,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）全文發(fā)布,4,CONTENTS,,2015 GOL

36、D 更新：COPD與合并癥—胃食管反流病,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,GERD是慢阻肺急性加重的獨立危險因素，可導(dǎo)致慢阻肺患者生活質(zhì)量下降。GERD 是一種全身性并發(fā)癥，可能對肺部產(chǎn)生影響，其具體機制尚不清楚，不僅是單純的胃內(nèi)酸性

37、物質(zhì)反流所致。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療GERD 的常用藥物，但對合并慢阻肺的GERD 還需進一步研究來確定最有效的治療。,GERD與COPD癥狀增加、更差生活質(zhì)量及急性發(fā)作頻率增加相關(guān),GERD對不同COPD臨床結(jié)局的影響,Martinez CH, et al. Respir Res. 2014;15:62.,2015 GOLD 更新：COPD與合并癥—認知功能受損（MCI）,Global strategy for the dia

38、gnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,MCI是慢阻肺的特征之一，慢阻肺患者出現(xiàn)輕度MCI的風(fēng)險升高。目前對這部分患者的治療獲益尚無研究證據(jù)，但應(yīng)同原發(fā)性癡呆一樣給予相應(yīng)的評估和治療。,COPD與MCI風(fēng)險增加相關(guān)，尤其na-MCI風(fēng)險,研究納入1425例認知正常的70-89歲受試者，中位隨訪時間

39、5.1年，結(jié)果顯示COPD顯著增加na-MCI風(fēng)險達83%（ HR 1.83; 95% CI, 1.04–3.23 ）。,Singh B, et al. JAMA Neurol. 2014;71(5):581-8.,COPD與MCI風(fēng)險,慢阻肺的治療選擇內(nèi)容更新,1,慢阻肺急性加重管理內(nèi)容更新,2,慢阻肺與并發(fā)癥內(nèi)容更新,3,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）全文發(fā)布,4,CONTENTS,,2015 GOLD 更新：哮喘- 慢阻肺重

40、疊綜合征（ACOS）全文發(fā)布,GOLD 2015更新版專門設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS，包括定義、臨床特征描述、臨床上如何分步確定ACOS（五步法）等。與GINA 2014版ACOS部分相比，GOLD 2015更新版并未作任何修訂和更新。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary dise

41、ase-updated 2015.,,,,,ACOS定義,“五步法”確定ACOS,哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）的定義,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015. 。,,ACOS：存在持續(xù)氣流受限、同時具有哮喘和慢阻肺的特點,哮喘與慢阻肺重疊并

42、非新概念,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728–735.,哮喘,ACOS,早在1995年的美國胸科學(xué)會（ATS）的COPD指南中，定義了哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD和氣流阻塞，同時識別了11種不同癥狀。其中兩種或兩種以上情況的重疊占了所有11種癥狀重的6種。,慢性支氣管炎,肺氣腫,氣流阻塞,,,“五步法”確定ACOS：哮喘、COPD和ACOS診斷,Global strategy fo

43、r the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,NOTE： ?這些特征能很好的區(qū)別哮喘和COPD。? 3個或以上的確定的特征，可提示哮喘或COPD診斷。?具備哮喘和COPD相似數(shù)量特征，考慮診斷ACOS。,哮喘、慢阻肺和ACOS一般特征,Global strategy for the di

44、agnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,傾向于哮喘或慢阻肺的特征,氣道疾病的癥狀診斷首先鑒別診斷哮喘和COPD。一個患者，符合的特征標注在檢查框內(nèi)，最后數(shù)每一欄檢查框，具備3個或以上的特征，建議診斷哮喘或COPD 。如果兩欄都具備相似數(shù)量的特征，可以考慮ACOS診斷。,Global strate

45、gy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,,STEP 3,肺功能檢測,FEV1/FVC <0.7支氣管擴張劑使用后,“五步法”確定ACOS：肺功能檢測,Global strategy for the diagnosis, management, and preve

46、ntion of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,,顯著的可逆的氣流受限(支氣管擴張劑使用前后) 或其他氣流受限程度可變的證據(jù),肺功能檢測對于疑似氣道慢性病患者的病情評估是必須的。首次或隨后的拜訪中應(yīng)進行肺功能檢測。該檢測可確診慢性氣流受限但用于哮喘伴固定氣流阻塞、COPD和ACOS鑒別診斷的價值有限。,肺功能在哮喘、COPD 和 ACOS的檢測,Global s

47、trategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,ACOS: asthma-COPD overlap syndrome; BD: bronchodilator; FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced

48、 vital capacity; GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease.,如果癥狀評估考慮哮喘或ACOS，或者沒有明確把握診斷COPD，按哮喘開始治療需謹慎，直到進一步證明的證據(jù)證實或者推翻最初的診斷。治療包括ICS（根據(jù)癥狀程度決定低或中劑量ICS）如果已處方LABA，需繼續(xù)使用或者加用LABA；然而，有哮喘特征傾向的不能單用LABA。顯示COPD臨床特征的，建

49、議使用支氣管擴張劑或者支氣管擴張劑聯(lián)合ICS，不能單用ICS治療ACOS需包括以下其他治療策略：戒煙肺康復(fù)疫苗治療合并癥，分別參考GINA 和 GOLD 指南,* 參照 GINA and GOLD 指南推薦治療.,,,STEP 4,初始治療*,“五步法”確定ACOS：初始治療,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obs

50、tructive pulmonary disease-updated 2015.,“五步法”確定ACOS：特殊觀察或轉(zhuǎn)診,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,盡管治療，癥狀持續(xù)存在或急性加重診斷不確定性（如：可疑肺動脈高壓，心血管疾病和其他

51、引起呼吸道癥狀的疾?。┓堑湫吞卣鞯目梢上蛘逤OPD或合并其他癥狀或體征（如：咳血、消瘦、盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他肺器質(zhì)性疾?。┮伤坡詺獾兰膊〉珟缀鯖]有哮喘或者COPD典型特征存在影響評估和管理慢性氣道疾病的并發(fā)癥在哮喘、COPD或ACOS治療期間出現(xiàn)GINA或者GOLD指南提到需要轉(zhuǎn)診特殊觀察的情況,,,STEP 5,以下情況發(fā)生需特殊觀察或轉(zhuǎn)診:,可能用于哮喘或慢阻肺鑒別診斷的特異性檢查,Global strate

52、gy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,總結(jié),基于COPD相關(guān)最新研究進展，2015 GOLD更新版增加預(yù)防慢阻肺急性加重的藥物臨床研究、慢阻肺急性加重的影響因素等方面內(nèi)容。2015 GOLD更新版專門設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS，包括定義、臨床特征描述、臨床上如何分