丙型肝炎防治指南2015年更新版

1、《丙型肝炎防治指南》2015年更新版,,新版丙肝指南更新內(nèi)容,1、全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導(dǎo)致的死亡病例月35萬(wàn)例。2006年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)1~59歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，約1000萬(wàn)例。其中HCV 1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主(56.8%)。我國(guó)HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC為主(84.1%)

2、,,2、根據(jù)2014年7月由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型病毒性肝炎篩查及管理》對(duì)丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查和管理。,,3、肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化發(fā)生失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%~4%。一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%;如出現(xiàn)失代償，10年生存率僅為25%。HCC在診斷后第1年死亡的可能性為33%。,4、丙肝的實(shí)驗(yàn)室檢查更新。,抗體檢測(cè)：抗-HCV檢測(cè)可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測(cè)試(RDT

3、s)可以被用來(lái)初步篩查抗-HCV。對(duì)于抗體陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV RNA篩查。,,HCV-RNA定量：HCV RNA定量檢測(cè)應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度和精確度高并且檢測(cè)范圍廣的方法，其檢測(cè)結(jié)果采用IU/ml表示。,,抗原檢測(cè)：在缺乏HCV RNA檢測(cè)條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測(cè)。(此條不同于歐美指南)。同時(shí)還要進(jìn)行HCV基因分型和HCV耐藥相關(guān)基因檢測(cè)，以及宿主IL28B基因分型,5、對(duì)于丙肝患者的肝纖維化非侵襲性診斷

4、。,推薦意見1：可采用血清學(xué)和/或瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)無(wú)創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙肝肝硬化或肝纖維化。目前的無(wú)創(chuàng)方法對(duì)于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。(A1)。,,推薦意見2：血清學(xué)和瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時(shí)，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷。(A1),6、丙肝治療目標(biāo)。,抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰

5、竭或肝癌，改善患者的長(zhǎng)期生存率，提高患者生活質(zhì)量。,,進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)肝癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對(duì)該部分患者中長(zhǎng)期生存率的影響需進(jìn)一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。,7、丙肝抗病毒藥物推薦。,所有HCV RNA陽(yáng)性患者，只要有治療意愿，

6、無(wú)治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。PR方案是我國(guó)現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時(shí)無(wú)治療禁忌證的患者。,,以DAA為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR、DAA聯(lián)合利巴韋林以及不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿、病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，決定優(yōu)先接收抗病毒治療的患者。,8、丙肝抗病毒治療的評(píng)估與監(jiān)測(cè)。,一旦確診為慢性丙肝且血液中

7、檢測(cè)到HCV RNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無(wú)抗病毒治療禁忌證等綜合評(píng)估。(A1),,在接收PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法檢測(cè)HCV RNA評(píng)估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。(B1),,無(wú)論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度<2 log，或24周仍可檢測(cè)到，則考慮停藥。(B1),9、

8、PR經(jīng)治患者的治療推薦,既往PR治療復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答的患者應(yīng)首先考慮DAA治療。(A1)既往治療復(fù)發(fā)患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化(F3-F4)、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV復(fù)發(fā)、明顯肝外表現(xiàn)、傳播HCV的高危個(gè)體等，可以選擇等待獲得可及合適的藥物再治療。(A2),,既往規(guī)范化治療無(wú)應(yīng)答患者，可等待獲得可及合適的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應(yīng)盡早進(jìn)行直接抗病毒藥物的治

9、療。(A2),10、特殊人群抗病毒治療推薦,腎功能不全患者：simeprevir、daclatasvir及ritonavir boosted paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用于合并腎功能不全的患者，而eGFR<30 ml/min/1.73m2和終末期腎病患者使用sofobuvir目前沒有證據(jù)。DAA治療方案，無(wú)肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFNα聯(lián)合RB

10、V應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。,,肝移植患者：肝移植前至少30天應(yīng)開始抗病毒治療，防止移植后HCV再感染。sofobuvir+RBV(基因2型)、sofobuvir+ledipasvir(基因1、4、5、6型)或sofobuvir+daclatasvir+RBV(所有基因型),,肝移植后復(fù)發(fā)或再感染患者，首選sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。

11、肝移植超過(guò)3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，療程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12周。,,代償性肝硬化(Child-Pugh A級(jí))，根據(jù)不同基因型應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PEG-IFNα聯(lián)合RBV的治療方案，療程48~72周;PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12~24周;sofobuvir+daclatasvir，療程12~24周。優(yōu)先推薦無(wú)IFN的治療方案。所有肝硬化患者獲得SVR后仍

12、需要每6月做肝臟超聲來(lái)監(jiān)測(cè)HCC。,,失代償肝硬化(Child-Pugh B/C級(jí))，選擇無(wú)IFN和無(wú)RBV的治療方案，所有基因型均可采用。sofobuvir+daclatasvir，療程24周;sofobuvir+ledipasvir治療基因1、4、5、6型的療程24周，治療基因2/3型的療程16~20周。IFN為基礎(chǔ)的治療是禁忌證，paritaprevir、ombitasvir復(fù)合制劑是失代償期肝硬化的禁忌。其他DAA均不需要調(diào)整劑