dpn的危害性和篩查更新版

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變,內(nèi)容,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療,內(nèi)容,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療,糖尿病及其并發(fā)癥,中國糖尿病發(fā)病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趨勢，據(jù)估計2025年，糖尿病患者將達3

2、.8億，中國將達到59.3百萬1血糖控制不佳時大/微血管并發(fā)癥的發(fā)生危險均相應(yīng)增高3隨著HbA1C的升高，微血管并發(fā)癥發(fā)生危險較大血管并發(fā)癥更高3。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥2之一，嚴重影響患者生存質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加了衛(wèi)生保健開支。,1.Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary(2003)2.2007中國2型糖尿病防治指南3.UKPD

3、S 35. BMJ 2000; 321: 405-12,中國DPN的發(fā)病率居高不下,1991年1月~2000年12月,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在全國30個省/市和自治區(qū)內(nèi)分泌科24,496例住院DM患者中進行統(tǒng)計分析糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2型糖尿病患者發(fā)病率更高達61.8%,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 2002；24：447-51.,患者%,多因素共同作用促進DPN的發(fā)生,病因及發(fā)病機

4、制尚未完全明了目前認為是多因素共同作用促進DPN的發(fā)生,A.I.Vinik. Med Clin N Am 2004; 88: 947-999,內(nèi)容,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療,DPN：顯著癥狀影響患者生活質(zhì)量,跨地區(qū)痛性DPN對患者健康狀況影響的調(diào)查：亞洲、中東、拉丁美洲痛性DPN患者報告在以下5方面存在問題的比

5、例顯著高于普通人群至少95%的患者報告疼痛/不適，至少50%的患者報告日常活動受影響,Pain Pract. 2009 Jan-Feb;9(1):35-42.,報告存在問題的患者比例%,DPN,,,,局部神經(jīng)病變,彌漫性多神經(jīng)病變,自主神經(jīng)病變,,累及機體多部位：近/遠端神經(jīng)、足部/關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等,糖尿病神經(jīng)病變的危害性 — 致殘/致亡,,嚴重隱憂致殘 ：嚴重影響DPN患者生活質(zhì)量死亡 ：嚴重危及D

6、PN患者生存,致殘 — 截肢：降低生活質(zhì)量,糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最終截肢2,1. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.2. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabe

7、tic foot: amputations are preventable,Lancet封面,致殘 — 再截肢,糖尿病累積再截肢率逐年增高?。?！,1。Diabetes Care 29:566–570, 2006,,致死 — 危及患者生存,約70% 糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡1自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%2,1.Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.2.To

8、yty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. .,心臟自主神經(jīng)病變,無痛性心肌缺血,無痛性心肌梗死,猝死,,,,隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機,,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）,累積生存率,31.9%,42.8%,P=0.04,68.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡,非糖尿病患者,糖尿

9、病患者,,隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機,時間（年）,無事件生存率（%）,*無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點事件的存活率。 CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變,CADN,非CADN,糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率,Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.,內(nèi)容,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010 ADA對糖尿病周圍神

10、經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療,,,,,,,,,,,,局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變（主要由神經(jīng)缺血缺氧引起）,,糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN),卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng),遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (DSPN) (典型 DPN),多發(fā)病灶“多發(fā)性神經(jīng)炎”,神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸,,單神經(jīng)病變,,非典型 DPNs,,自主神經(jīng),DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化應(yīng)激等引起，并重點提出DSPN概念

11、,DN的定義與分類 2010ADA指南主要根據(jù)發(fā)病機制分類,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,神經(jīng)病變癥狀（遠端、對稱，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能,,診斷標準,——2010年ADA DPN診療規(guī)范,2

12、010ADA提出DSPN明確診斷標準,定義和分類國際上統(tǒng)一對DPN的簡單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征”,2005 ADA,2010 ADA,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,排除性診斷(癥狀或體征）未提出較為嚴格的診斷標準,

13、,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293.,2010 ADA指南提出DSPN嚴重程度評估標準,2005年ADA指南未提出DSPN嚴重程度評估概念,內(nèi)容,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療,糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足

14、部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進行復(fù)查,2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范,各大指南推薦的簡單篩查方法,1.Diabetes Care.2005;28:956-9622.中國糖尿病雜志. 2009; 17(8): 638-6403. Canadian Journal of Diabetes. 2

15、008;32:suppl. S1-S2014. Diabetes Care.2010;33:S11-61.,,,,,神經(jīng)纖維分類與對應(yīng)體征檢查,,大徑纖維,小徑纖維,Aα,Aα/β,Aδ,C,C,有髓,有髓,薄髓,無髓,薄髓,無髓,運動,感覺,自主神經(jīng),肌肉控制,觸覺, 振動覺,位置覺,冷覺,痛覺,溫覺,痛覺,心率, 血壓, 出汗, 胃腸功能,,,,,,,,,,五項簡單篩查方法,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,對因治療：積極控制高血糖是防治

16、DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等,2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血

17、糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度( R R ) 降低4 0 %即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要,2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)

18、最長需要18個月通過增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復(fù) 常用藥如甲鈷胺,2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范,各種復(fù)雜機制引發(fā)神經(jīng)損傷，僅關(guān)注血糖無法有效避免,在糖耐量正常、糖尿病前期就面臨著糖尿病周圍神經(jīng)病變3,4,多種因素和復(fù)雜機制，導(dǎo)致共同的DPN病理改變4-8,參考文獻3. Ziegler D, et al. Prevalence of polyneuropathy in Pre-Di

19、abetes and Diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy. DiabetesCare,2008;31:464-4694. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會。中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）5. 糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學(xué)綜述，2007;13(10):761-7626. 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 糖尿病周圍神經(jīng)

20、病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317. Vinik AI., et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-9738. 劉磊.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制研究進展.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)服2004，24(1):115-117,彌可保®有效治療DPN所致的共同病理損傷,彌可保®獨特機制，從“因”而治6,7,9-11,

21、參考文獻6. 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317. Vinik AI., et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-9739. Zhang YF, et al. Mecobalamin. Expert Opin Investing Drug.2008,17(6):9

22、53-96410. Okada K, et al. Methylcobalamin increases Erk1/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injurymodel.Exp Neurol.2010;222(2):191-20311. Kuwabara

23、 S., et al. Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis Patients.Intern Med.1999;38(6):472-5,彌可保®修復(fù)受損神經(jīng)，顯著改善神經(jīng)形態(tài),彌可保® 有效修復(fù)神經(jīng)髓鞘和軸突12,彌可保®治療后糖尿病大鼠腓腸神經(jīng)的軸突和

24、髓鞘大小顯著高于糖尿病組,參考文獻12. 張蜀平等,彌可保對糖尿病周圍神經(jīng)病變治療作用的實驗性研究,中國內(nèi)分泌代謝雜志,1998;14(2):130-2,神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù),節(jié)段性脫髓鞘（常見）,軸突變性（常見）,,神經(jīng)損傷,第8天,,,,18個月,朗飛結(jié)結(jié)間長度變短,,,,神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢,神經(jīng)修復(fù)需要2~18個月,糖尿病神經(jīng)病變,Axon degeneration and resc

25、ue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973,,彌可保®恢復(fù)神經(jīng)功能，有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度13,薈萃分析證實：

26、甲鈷胺（彌可保®）顯著提高感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素,薈萃分析證實：甲鈷胺（彌可保®）顯著提高運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素,參考文獻13. 賈海燕等.甲基維生素B12治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（8）：609-618,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,抗氧化應(yīng)激通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用

27、藥如α-硫辛酸(ALA)等改善微循環(huán)提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等其他如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等,2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,對癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對癥處

28、理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕 辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放 局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也