糖尿病版更新版2016

1、,糖尿?。―iabetes Mellitus),學(xué)時數(shù)：3學(xué)時,1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則。2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用。3. 掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征診斷依據(jù)和治療原則。4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機制。5．了解糖尿病的分類。6．了解長期良好控制糖尿病的重要意義,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,

2、概 述,糖尿病（diabetes Mellitus)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變，引起功能減退及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如酮癥酸中毒，高滲高血糖綜合征。使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，因此，應(yīng)積極防治。,發(fā)病情況糖尿病是常見病、多

3、發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。目前在世界范圍內(nèi)，糖尿病的患病率、發(fā)病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計：2011年全世界糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.66億，較2010年的2.85億增加近30%。近30年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人口老齡化、生活方式西方化，肥胖率上升，我國糖尿病患病率呈快速增長趨勢。,目前我國成年人糖尿病患病率達(dá)9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，居世界第一位。更為嚴(yán)重的

4、是我國約有60%的糖尿病患者未被診斷，而已接受治療者，控制狀況也不理想。低齡化。兒童和青少年2型糖尿病患病率顯著增加，是超重兒童的關(guān)鍵健康問題。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。1995年衛(wèi)生部制定國家糖尿病防治綱要。2003年11月啟動《中國糖尿病防治指南》的推廣工作。,,目前，國際上通用1999年WHO糖尿病專家委員會提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠期

5、糖尿病，特殊類型糖尿病。,糖尿病分類,糖尿病病因?qū)W分類（1999年，WHO建議）一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導(dǎo)性（急性型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性,證據(jù)：,⑴ HLA基因－DQA，DQB、DR位點的某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn)。⑵ 體液中存在針對胰島β細(xì)胞的抗體。如谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD 65），酪氨酸磷 酸酶樣蛋白抗體（IA－2，IA－2B），胰島細(xì)胞自身

6、抗體（ICAS）和胰島素自身抗體(LAA)；⑶ 伴隨其他自身免疫病如Graves病，橋本甲狀腺炎，和Addison病。此類糖尿病β細(xì)胞破壞程度和速度在不同個體差異較大。,特點：青少年起病急，三多一少癥狀明顯，有DKA傾向。且往往成為首發(fā)癥狀，化驗檢查可見B細(xì)胞胰島素分泌不足的證據(jù)。成人發(fā)病緩慢，癥狀隱匿，或有輕度高血糖，在感染或其他應(yīng)激情況下，迅速惡化，發(fā)展為嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生DKA。部分患者病情進(jìn)展相對緩慢，可保留殘存的B細(xì)

7、胞功能，足以在多年內(nèi)不發(fā)生DKA，易誤診為2型糖尿病。此類病人也稱為“成人隱匿型自身免疫糖尿病”（LADA）。上述患者在病程中胰島功能逐漸減退，最終需應(yīng)用胰島素治療，以控制代謝紊亂，維持生命。血漿C-肽明顯下降，消瘦。,B.特發(fā)型1型糖尿病：一種特殊類型（特殊人種，如美國黑人和南亞印度人）。特點：通常急性起病，β細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床上表現(xiàn)糖尿病酮癥或酸中毒，但病程中β細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)，以至于一段時期無需繼續(xù)胰島素治療，且

8、始終無免疫學(xué)證據(jù)。各種胰島β細(xì)胞抗體陰性。,二、2型糖尿病,為一組異質(zhì)性疾病，占糖尿病發(fā)病人數(shù)的90—95%。特點：可發(fā)生在任何年齡，多見于成年人，常在40歲之后起病，半數(shù)以上無任何癥狀，發(fā)病緩慢，癥狀輕，常有家族史。很少出現(xiàn)DKA，但在應(yīng)急、嚴(yán)重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生。臨床上常與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病同時或先后發(fā)生。常以慢性并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診，或僅于健康查體時發(fā)現(xiàn)。 有些早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐

9、后3-5小時血漿胰島素水平不適當(dāng)升高，引起反應(yīng)性低血糖。,三 其他特殊類型糖尿病 1.   β細(xì)胞功能的基因缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2.   胰島素作用的基因缺陷（基因異常） 3.   胰腺外分泌疾病 4.   內(nèi)分泌疾病 5

10、.   藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6.   感染 7.   不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8.   其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征,MODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變MODY 2 葡萄糖激酶基因突變MODY 3 HNF-1α基因突變MODY 4 胰島素增強子因子1基因突變MODY 5 H

11、NF-1 β基因突變 MODY的特點： （1）常染色體顯性遺傳，有三代或以上家族史 （2）起病早，起病年齡<25歲 （3）無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需胰島素,線粒體基因突變糖尿病特點： （1）呈母系遺傳 （2）起病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性 （3）身材多消瘦 （4）常伴神經(jīng)性耳聾， （5）或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。,四、妊娠（期）糖尿?。℅DM） 指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常

12、。不包括孕前已診斷或已經(jīng)患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過高 （3）糖耐量（IGT）減低 （4）正常血糖者,,重要性：GDM在臨床上的重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍產(chǎn)期疾病的患病率和病死率。一部分GDM婦女在分娩后血糖恢復(fù)正常，而有些婦女在產(chǎn)后5

13、～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險性。,病因和發(fā)病機制,病因和發(fā)病機制極為復(fù)雜，至今未完全闡明。不同類型病因不盡相同，即使同一類型，也存在異質(zhì)性。總之，遺傳因素、環(huán)境因素共同參與其發(fā)病。從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。,一、１型糖尿病 絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素、環(huán)境因素共同參與起發(fā)病?！?第１期　個體具有遺傳易感性

14、 第２期　某些觸發(fā)事件啟動自身免疫反應(yīng) 第３期　出現(xiàn)免疫學(xué)異常 第４期　進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 第５期　臨床糖尿病 第６期　胰島B細(xì)胞幾乎完全破壞，糖尿病 臨床表現(xiàn)明顯，需依賴外源胰島素維持生命。,（一）  遺傳學(xué)易感性 1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān) Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出

15、現(xiàn)頻率低 Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān) DQB57非門冬氨酸 DQA52精氨酸,（二）  環(huán)境因素 1.病毒感染 直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身 免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病 2.化學(xué)物質(zhì) 3.飲食因素,（三）自身免疫 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體

16、谷氨酸脫羧酶抗體,二、２型糖尿病　其發(fā)生、發(fā)展可分為４個 階段： 遺傳易感性 高胰島素血癥和／或胰島素抵抗 糖耐量減低（IGT）、空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 臨床糖尿病,2型糖尿病的主要病理生理缺陷,,2型糖尿病是進(jìn)展性疾病：亞洲人群,,25,,,,腸促胰島素水平,胰島素抵抗,,,β- 細(xì)胞功能,,胰島素水平較低,診斷時 GLP - 1 正常水平,受損的 β 細(xì)胞,2型糖尿病是進(jìn)展性疾?。何鞣饺巳?Pathophysiol

17、ogy and Natural History,26,年,血糖(mmol/L),相對功能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.8,5.6,8.3,11.1,14,17,19,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素抵抗,胰島素水平,,,,,,,,,,,,,,,,,,,空腹血糖,餐后血糖,糖尿病前期代謝綜合癥,0,50,100,150,200,2

18、50,,-15,,腸促胰素水平,（一）遺傳因素 1.B細(xì)胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低 (3)線粒體缺陷 (4)胰島素原加工障礙 (5)胰島素結(jié)構(gòu)異常 (6)胰淀粉樣肽,2. 胰島素抵抗 致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白 GLUT2 、GLUT4（2）胰島素受體,（二）環(huán)境因素 老齡化、

19、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動少、子 宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等（三）嬰兒期低體重 胰島β細(xì)胞體積小,病理生理,胰島素絕對或相對不足葡萄糖　肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡,,臨床表現(xiàn),一、代謝紊亂癥

20、候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥,多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊反應(yīng)性低血糖 進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲,一、代謝紊亂癥候群,1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀 圍手術(shù)期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖,1.糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲綜合征2.感染 皮膚化膿性感染 癤腫、癰

21、 皮膚真菌感染 足癬、體癬 真菌性陰道炎、巴氏腺炎 肺結(jié)核 顯著高發(fā) 尿路感染 腎盂腎炎、膀胱炎多見女性，腎周膿腫、腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）,二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥,（一）   大血管病變（二）   微血管病變 1．糖尿病腎病 2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3．糖尿病心肌?。ㄈ?神經(jīng)病變

22、（四） 眼的其他病變（五） 糖尿病足,三、慢性并發(fā)癥,認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血凝異常等因素有關(guān)。慢性并發(fā)癥發(fā)病機制極其復(fù)雜，尚未完全闡明。,（一）   大血管病變 1．動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、血脂異常在糖尿病人群中的發(fā)生率均明顯升高,2．高胰島素血癥促進(jìn)動脈粥樣硬化形成（1）刺激動脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動脈壁內(nèi)

23、膜和中層增殖（2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)； 細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高（3）脂質(zhì)代謝紊亂 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多,3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中層脂質(zhì)積聚 5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等,冠狀動脈 冠心病腦血管 腦梗

24、死 腎動脈外周血管 下肢動脈粥樣硬化,(二) 微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥。 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學(xué)改變、凝血機制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。,微血管病變是指微小動脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚，是糖尿病

25、微血管病變的典型改變?？衫奂叭砀鹘M織器官，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織病變。,1．糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 Ⅰ期 　腎臟體積增大，腎小球濾過率升高 入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 Ⅱ期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或間歇性增高 Ⅲ期 　早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min Ⅳ期 臨床腎病，

26、AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓 Ⅴ期　 尿毒癥,2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 Ⅰ期 　 微血管瘤，小出血點 Ⅱ 期 　 微血管瘤，出血并有硬性滲出 Ⅲ 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃體出血 Ⅴ 期 纖維血管增殖，玻璃體機化 Ⅵ 期

27、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他 糖尿病性心肌病,單純型 I期,,,,,微血管瘤,出血增多黃白色硬性滲出,單純型 Ⅱ期,,,單純型 Ⅲ期,黃白色棉絮樣軟性滲出,,,增殖型 Ⅳ、Ⅴ期,新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,,,,,,增殖型 Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期,新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離,,,,（三）糖尿病神經(jīng)病變 (1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng) (2)

28、自主神經(jīng)病變 胃腸 （胃輕癱、腹瀉、便秘） 心血管（休息時心動過速、嚴(yán)重時猝死） 泌尿生殖（尿失禁、尿潴留） 排汗異常（多汗、無汗、少汗）,（四）其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等，牙周病，皮膚病變，癌癥患病率上升，抑郁、焦慮、認(rèn)知功能損害（五）糖尿病足 指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。,

29、,,糖尿病足,足潰瘍逐漸加重，重者截肢,實驗室檢查,一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血氣分析、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓,一、尿糖測定,二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)

30、 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo),三、葡萄糖耐量試驗(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖 兒童1.75g/kg,總量不超過75g,四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿 白蛋白測定 GHbA1c 3%～6% 8-12周平均血糖值 GHbA1 8%～10% 果糖胺 1.7～2.8mmol/L

31、 2-3周平均血糖值,血糖達(dá)標(biāo),糖尿病的晴雨表——糖化血紅蛋白 建議每3個月測一次糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)值 ＜6.5%,降低糖化血紅蛋白將大大降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險,UKPDS,五、血漿胰島素和C肽測定 胰島素 空腹 5～20mu/L 30～60 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時恢復(fù)

32、到基礎(chǔ)水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍,,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 3.9-6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/l (110～<125 mg/dl) 糖尿病≥7.0 mmol/l(126mg/dl)

33、 (需另一天再次證實),2. OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 <7.7mmol/l 糖耐量減低 7.8～11.0 mmol/l (140～<199mg/dl) 糖尿病 ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl),3.  糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機血糖≥11.

34、1mmol/l(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實,靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹

35、 ≥7.0（126） 和/或 服糖后2小時 ≥11.1（200）糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） < 7.0(126) 服糖后2小時 ≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖受損(IFG) 空腹

36、 ≥6.1(110)～<7.0(126) 服糖后2小時（如有檢測） <7.8(140),,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),,鑒別診斷,（一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別,（一） 其他原因所致的尿糖陽性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽性,（二

37、）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時 5 藥物,1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，60～65歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時體重 正

38、常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少

39、 　>70%,主要死因 腎病 30%～45%，主要死因 5%～10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng)

40、 依賴，敏感 不依賴，抵抗,（三）1型與2型糖尿病的鑒別,,治 療,治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量。 治療原則 早期治療、長期治療、積極理性、綜合治療、全面達(dá)標(biāo)、治療措施個體化。 綜合管理五個要點：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測。藥物治療

41、。,一、糖尿病教育 對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測,二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量,（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時 25～3

42、0kcal/(kg·d) 輕體力勞動 30～35 kcal/(kg·d) 中度體力勞動 35～40kcal/(kg·d) 重體力勞動 40kcal/(kg·d)以上,（二）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì) 成人 0.8～1.2g/(kg·d) 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.5～2g/(

43、kg·d) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d),（三）碳水化合物 約占總熱量的50%～60%,（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d) 飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1,（五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 <

44、6g/日、維生素、葉酸（六）合理分配,三、運動治療 1型 在接受胰島素治療時，常波動于胰島素不足和胰島素過多之間 胰島素不足時，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加 胰島素過多時，運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂,糖尿病運動適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在1

45、6.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時間不宜過長，餐前胰島素腹壁皮下注射,不宜進(jìn)行體育鍛煉者： （1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等,四、病情監(jiān)測 尿糖 方便、無創(chuàng)，但不準(zhǔn)確 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM

46、 HbA1c 2～3月 每年1～2次全面復(fù)查，包括 血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況,隨著病程進(jìn)展需要進(jìn)行藥物干預(yù),,81,2型糖尿病進(jìn)程的風(fēng)險因素,,,糖代謝參數(shù),,時間,糖尿病前期,糖尿病,,血糖,,藥物治療需求,,糖尿病并發(fā)癥,,體重,,心血管風(fēng)險,,,低血糖風(fēng)險,β細(xì)胞功能,,,,診斷糖尿病,五、口服降糖藥物 (一) 促胰島素分泌劑 1、磺脲類 2、非磺脲類 (二

47、) 雙胍類 (三) α-糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） （五）二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4抑制劑）,糖尿病理想的口服藥物,,83,糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑,,84,口服降糖藥的分類,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,85,口服降糖藥的主要作用特點,,86,注 AGI: α糖苷酶抑制劑； SU: 磺酰脲類； TZDs: 噻唑烷二酮類； DPP-4:二肽基肽酶 -4,

48、2型糖尿病降糖藥物的作用靶點,Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. 2005;172:213–226.,87,,DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平,一、促胰島素分泌劑 1. 磺脲類 作用機制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)胰島素釋放。,磺脲類降糖藥作用機理：誘導(dǎo)胰島素的分泌,,89,,電壓

49、依賴的Ca2+ 通道開放,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+,,,,,,,,,,,,,,磺脲類降糖藥直接阻斷KATP通道,,-40 mV,,,,,胰島素釋放,胰腺β細(xì)胞,自磺脲藥物問世以來經(jīng)過了不斷改進(jìn),Joslin's Diabetes Mellitus.2007.,90,,1954 甲苯磺丁脲,醋磺己脲氯磺丙脲甲磺丁脲,1966 格列苯脲,格列齊特格列吡嗪格列喹酮格列美脲……,二代磺脲的特點與共性,1.

50、國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2004年7月第24卷第4期2. Joslin's Diabetes Mellitus.2007.,91,第二代磺脲類藥物仍不能糾正2型糖尿病特征性的早相胰島素分泌缺陷達(dá)峰時間長，主要作用是增加后期的胰島素分泌，這就增加了餐后后期和空腹低血糖的發(fā)生率2，以及為避免低血糖的加餐引起體重增加,格列喹酮,格列美脲,格列吡嗪,劑量范圍 日服藥 生物半 作用時間(h)

51、 （mg/d) 次數(shù) 衰期(h) 開始 最強 持續(xù)甲苯磺丁脲 500~3000 2~3 4~8 0.5 4~6 6~12格列本脲 2.5~15 1~2 10~16 0.5 2~6 16~24格列吡嗪 5~30 1

52、~2 3~6 1 1.5~2 8~12格列齊特 80~240 1~2 12 5 10~20格列喹酮 30~180 1~2 8格列美脲 1~6

53、 1 9 24,,,,,,磺脲類藥的種類、劑量和作用時間,適應(yīng)證： （1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制 （2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者 注意：降糖前提是機體保存30%以上有功能的B細(xì)胞，2型糖尿病晚期B細(xì)胞功能衰竭時，不再有效。,磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重

54、感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時 （4）2型有酮癥傾向者,原發(fā)性失效 首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%～20% 肥胖或胰島B細(xì)胞儲備功能低下的2型糖尿病 患者；未被認(rèn)識的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效 治療1～3年后失效者,最大劑量3月后 FBG>10mmol/L,HbA1c>9.

55、9% 每年發(fā)生率5%～10% 處理 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法） 加用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用 胰島素,磺脲類藥物的失效,協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.1999.,96,治療應(yīng)從小劑量開始 第二代藥物常餐前服用，一般餐前半小時服用用藥頻率：第二代一般qd-tid格列美脲 qd最大量第二代除達(dá)美康外均為 6片/日

56、格列美脲不超過 6mg/日腎功能較差者使用格列喹酮較安全 對年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲類藥物使用原則,,97,副作用 低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少 過敏 藥物相互作用 　　 水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT、速尿、糖皮質(zhì)

57、激素等減弱降糖效應(yīng),2 .格列奈類：非磺脲類促胰島素分泌劑。 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點與磺脲類不同。模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用

58、（磺脲類除外）,格列奈類的概述,,100,與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服用，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值，半衰期1小時左右，3～4小時后作用基本消失不影

59、響心臟缺血預(yù)適應(yīng)對功能受損的胰島β細(xì)胞可能起到保護(hù)作用,格列奈類的作用機制和特點,Joslin's Diabetes Mellitus.2007.,101,瑞格列奈藥代動力學(xué)特點,,102,快進(jìn)快出的特點可以恢復(fù)早相胰島素分泌有效的降低了血糖波動低血糖更少發(fā)生,達(dá)峰時間為1小時，半衰期為1.5小時口服絕對生物利用度: 72%蛋白結(jié)合率： 97-99%排泄：83%尿液排泄，10%糞便排泄； 6-16%以原形從尿液排泄

60、餐后服用：Cmax降低，Tmax延遲口服15分鐘即起效。食物影響吸收（特別是脂肪餐），餐后服藥影響療效，故應(yīng)該三餐前15分鐘服藥。超過30分鐘服用易引起低血糖與瑞格列奈比較既降低餐后血糖，也降低空腹血糖。起效更快，但不引起長時間的胰島素釋放,那格列奈的藥代動力學(xué)特點,,103,格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕常見不良反應(yīng)還有體重增加,格列奈類藥物不良反應(yīng),,104,二、 雙胍類 一線用藥

61、、基礎(chǔ)用藥 作用機制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 優(yōu)點：不增加體重、改善血脂譜 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用),雙胍類藥物作用機制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd e

62、t.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994.,106,目前臨床上使用的雙胍類藥物有苯乙雙胍和二甲雙胍，以二甲雙胍為主許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥雙胍類藥物在降低高血糖的同時不增加胰島素分泌，可作為肥胖的2型糖尿病的首選藥物磺脲類藥物療效不夠滿意時，可加用雙胍類藥物，以增強降血糖效果胰島素治療

63、的糖尿病患者，包括1型糖尿病，可減少胰島素劑量,雙胍類的適應(yīng)癥,協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.1999.,107,降糖作用明顯，存在劑量——效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，國外有最大劑量每日3g的報道即降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但對正常人空腹血糖無影響。療效呈劑量依賴性治療劑量內(nèi)二甲雙胍誘發(fā)乳酸性酸較少，為其它雙胍類的1/50不增加體重具有調(diào)脂、抗凝作用可全面干預(yù)心血管危險因素（降低血糖、改善血脂、控

64、制體重、降低血壓、改善內(nèi)皮功能及預(yù)防或延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展）在使用胰島素的同時就服用二甲雙胍，有可能降低大血管事件危險；聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物之一,二甲雙胍的使用特點,現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社.2000.,108,禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用,消化道反應(yīng)金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒（罕見）可發(fā)于老年人缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤

65、要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性貧血,雙胍類藥物不良反應(yīng),Joslin's Diabetes Mellitus.2007.,110,三、 α-葡萄糖苷酶抑制劑　　作用機制：抑制 α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 　　伏格列波糖,α-糖苷酶抑制劑的作用機理,,112,寡糖或雙糖,多糖,單糖,

66、種類阿卡波糖（拜糖蘋）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（維奧）特點以降低餐后血糖為主，很少吸收入血，單獨應(yīng)用不引起低血糖，不增加體重。餐前即刻服用或隨第一口主食同服應(yīng)用：①基礎(chǔ)血糖正常，只有餐后血糖高者首選②用二甲雙胍或中、長效胰島素，胰島素類似物后基礎(chǔ)血糖已達(dá)標(biāo)，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)用③1型糖尿病人α－糖苷酶抑制劑要與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，不能單獨使用,α-糖苷酶抑制劑的概述,,113,藥代動力學(xué)達(dá)峰時間：1-1.5小時半

67、衰期：2.7 -9.6小時片劑量：阿卡波糖：50mg伏格列波糖：0.2mg,α-糖苷酶抑制劑的藥代動力學(xué),,114,2型糖尿病餐后高血糖：空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的糖尿病患者，是單獨使用的最佳適應(yīng)證 IGT治療：循證醫(yī)學(xué)證明阿卡波糖治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生。國家藥物監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)阿卡波糖用于治療IGT的餐后高血糖與其它口服降糖藥或胰島素合用：治療空腹、餐

68、后血糖均升高的患者,α-糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥,,115,適用以碳水化合物為主的飲食(>50%)，對于蛋白質(zhì)為主的飲食，效果欠佳進(jìn)餐開始時與飯嚼碎同服，不進(jìn)食不服藥從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)單用不引起低血糖，與磺脲類、胰島素合用時發(fā)生低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效,α-糖苷酶抑制劑使用注意,,116,有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害

69、者慎用妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用,α-糖苷酶抑制劑的禁忌癥,現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社.2000.,117,高選擇性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ, 過氧化物酶增殖體激活受體γ )增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組