中國慢性乙型肝炎防治指南2015年版要點

1、中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）重點內容！,遵義縣人民醫(yī)院 王曉東,10月25日，中國肝炎防治基金會、中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會在北京共同主辦了“2015版中國慢性乙型和丙型肝炎防治指南新聞發(fā)布會”，會上同時發(fā)布了中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）和《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）。,2015版《乙肝指南》指出，中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會于2005年組織國內有關專家制定《慢性乙型肝炎防治

2、指南》（第一版），并于2010年第一次修訂。新《指南》旨在幫助臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎診斷、預防和抗病毒治療中做出合理決策，但不是強制性標準，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。,《乙肝指南》強調，臨床醫(yī)生在面對某一患者時，應在充分了解有關本病的最佳臨床證據(jù)、認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經驗和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案。,全新《乙肝指南》包括哪些內容？ 　　那么，這份新的《乙肝

3、指南》包括了哪些內容呢？ 　　第一部分：22個術語的解釋，包括慢性HBV感染 、慢性乙型肝炎、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、非活動性HBsAg攜帶者、乙型肝炎康復、慢性乙型肝炎急性發(fā)作、乙型肝炎再活動 、HBeAg陰轉、HBeAg血清學轉換等。,第二部分：流行病學和預防（我國慢性乙型肝炎患者約2000萬例） 　　據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬

4、人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌 (HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。 　　2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查表明，我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。 2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學

5、調查結果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（中國CDC）。,HBV主要經血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播。母嬰傳播主要發(fā)生在圍產期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播。與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高。HBV不經呼吸道和消化道傳播，且流行病學和實驗研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播。 　　

6、在這部分內容中，新版《指南》指出，乙型肝炎疫苗預防接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效方法；《指南》還提出了意外暴露后預防的處理方法、對患者和攜帶者的管理措施以及切斷傳播途徑的策略。,《指南》第三 ~ 九部分 　　《指南》第三至第九部分介紹了病原學、自然史及發(fā)病機制、實驗室檢查、肝纖維化非侵襲性診斷、影像學診斷、 病理學診斷肝組織以及臨床診斷相關的內容。以下是部分內容摘?。?　　1.實驗室檢查：包括HBV血清學檢測、HBV D

7、NA、基因型和變異檢測以及生物化學檢查； 　　2.影像學診斷：影像學檢查的主要目的是監(jiān)測CHB的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質，尤其是監(jiān)測和診斷HCC?？蓪Ω闻K、膽囊、脾臟進行超聲、CT和磁共振成像（MRI）等檢查。,3.臨床診斷：根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：慢性HBV攜帶者、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、非活動性HBs

8、Ag攜帶者、隱匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化。,第十部分：治療目標 　　《指南》確定的治療目標是最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長生存時間。在治療過程中，對于部分適合的患者應盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學應答，HBsAg消失，并伴有ALT復常和肝臟組織學的改善。,此外，《指南》還設定了三大治療終點

9、，具體如下： 　　1. 理想的終點：HBeAg 陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清學轉換。 　　2. 滿意的終點：HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學應答，ALT復常，并伴有HBeAg血清學轉換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學應答和ALT復常。 　　3. 基本的終點：如無法獲得停藥后持續(xù)應答，抗病毒治療期間長期維持病毒學應答（HBV DNA檢測不到）。,第十一~十

10、五部分：治療方案相關 　　《指南》的第十一至十五部分主要介紹的治療方案相關的內容，包括抗病毒治療的適應癥、干擾素α治療、NAs治療和監(jiān)測、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理以及特殊人群抗病毒治療推薦意見。以下是部分內容摘?。?　　1. 我國已批準普通干擾素(IFN-α)和聚乙二醇化干擾素(PegIFN-α)用于治療慢性乙型肝炎。 　　2.《指南》介紹了五種NAs藥物療效，包括恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、替比夫定、阿德福韋酯 、拉米夫定。

11、,第十六部分：待解決的十大問題 　　在《指南》的最后一部分提出了待解決的十大問題，具體如下：1. 生物學標志在乙肝自然史、治療指證、療效預測及預后判斷方面的地位和作用；2. 肝纖維化無創(chuàng)診斷手段在治療適應證、療效判斷及長期隨訪中的地位和作用；3. NAs和IFN 聯(lián)合/序貫方案的療效確認及成本效果分析；4. 尋找預測NA停藥的臨床標準及生物學標志；5. 長期NA治療對肝硬化逆轉、HCC發(fā)生率的影響；6. 長期NA治療的安全性以及妊娠期

12、NA治療對母嬰長期安全性的影響；7. 基于長期隨訪隊列及大數(shù)據(jù)庫的臨床療效研究；8. 探索建立醫(yī)患互動新型慢病管理模式，提高病人依從性；9. 開展衛(wèi)生經濟學研究、探索降低藥物價格、提高治療可及性的有效途徑；10. 探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長期臨床轉歸。,乙肝治療：明確推薦強效低耐藥藥物作為一線用藥 　　新版《指南》的修訂工作由包括莊輝院士、賈繼東教授、侯金林教授在內的共19位專家學者共同完成。北大醫(yī)學部教授莊輝院

13、士指出，更新版《乙肝指南》根據(jù)15年的中國乙肝抗病毒治療臨床經驗，明確推薦強效低耐藥藥物作為一線用藥。 　　雖然各國乙肝指南明確強效低耐藥藥物應作為首選的乙肝治療藥物，但在我國，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韋酯及替比夫定等高耐藥藥物，尤其是在二、三線城市及農村地區(qū)。據(jù)悉，此次更新版指南明確指出強效低耐藥的代表藥物替諾福韋酯和恩替卡韋為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。,3月WHO發(fā)布首份乙肝治療指南，提出

14、五點主要建議 　　除了我國對乙肝防控的重視；今年3月，世衛(wèi)組織發(fā)布了有史以來第一份慢性乙肝治療指導。這項指導文件涵蓋了所有治療內容，從確定哪些人需要得到治療，到使用何種藥物以及如何對感染者進行長期監(jiān)測。提出的主要建議有以下五點： 　　1.使用幾種簡便、非創(chuàng)傷性檢測法來評估肝臟疾病的分期，以協(xié)助確定哪些人需要得到治療；,2.將肝硬化患者的治療列為重點——肝臟疾病的最晚階段； 　　3.使用替諾福韋或者恩替卡韋這兩種安全且高效的藥物，對