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文檔簡(jiǎn)介
1、乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防,臨床指南(第1版),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)紐,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽(yáng)性。母嬰傳播是我國(guó)慢性HBV感染的主要原因,故強(qiáng)調(diào)對(duì)嬰幼兒的預(yù)防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物(俗稱(chēng)乙肝兩對(duì)半),如果孕婦HBsAg陽(yáng)性,其新生兒是感染HBV的高危人群,除接種乙型肝炎疫苗外,必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B
2、 immunoglobulin, HBIG)。,,為規(guī)范我國(guó)HBV母嬰傳播的預(yù)防措施,合理預(yù)防新生兒HBV感染,傳染病學(xué)與產(chǎn)科學(xué)專(zhuān)家根據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的研究結(jié)果,參考其他國(guó)家相關(guān)資料,共同制訂本指南。,一、HBV感染的臨床診斷,慢性HBV感染是指HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上。如果肝功能正常,稱(chēng)為慢性HBV攜帶;如果肝功能異常,且排除其他原因,則診斷為慢性乙型肝炎,慢性HBV攜帶者每6~12個(gè)月需復(fù)查肝功能和其他必要檢查。HBV母嬰傳播,即
3、HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代,主要發(fā)生在分娩過(guò)程中和分娩后,而垂直傳播(分娩前的宮內(nèi)感染)感染率<3%[1],多見(jiàn)于HBeAg陽(yáng)性孕婦。,,檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物,即HBsAg、乙型肝炎表面抗體(抗HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗體(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗體(抗-HBc ),可判斷有無(wú)感染或有無(wú)免疫力,其臨床診斷的意義見(jiàn)表1。,表1 HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義,,,,,表一倒數(shù)二三行為無(wú)保護(hù)力,HBsA
4、g陽(yáng)性、表明病毒在復(fù)制,有傳染性;HBeAg陽(yáng)性是病毒復(fù)制活躍、病毒載量高的標(biāo)志、傳染性強(qiáng)???HBs是中和抗體,血清抗-HBs水平≥ 10mIU/ml即具有保護(hù)力。。,,熒光實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)檢測(cè)HBV DNA水平,可反映病毒載量的高低。然而,30%左右的孕婦HBsAg陽(yáng)性而HBsAg陰性者(俗稱(chēng)小三陽(yáng)),甚至少數(shù)HBeAg陽(yáng)性者(俗稱(chēng)大三陽(yáng)),HBV DNA低于檢測(cè)下限,即所謂“HBV DNA陰性”,但血液中仍有HBV,具有傳染性
5、。因此,孕婦HBsAg陽(yáng)性時(shí),無(wú)論其HBV DNA水平高低,甚至是“陰性”,其新生兒如不采取免疫預(yù)防,均有感染的可能性,二、慢性HBV感染者的孕期管理,1、妊娠時(shí)機(jī):慢性HBV感染婦女計(jì)劃妊娠前,最好由感染科或肝病科專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠;肝功能異常者,如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常,且停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正常則可妊娠。,,抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長(zhǎng),使用期間必須避孕。核苷(酸)類(lèi)似物中,阿德
6、福韋和恩替卡韋對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用[2],妊娠前6個(gè)月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類(lèi)藥[2],孕中晚期使用對(duì)胎兒無(wú)明顯影響。拉米夫定屬于C類(lèi)藥,但妊娠早、中、晚期用于預(yù)防HIV母嬰傳播時(shí),不增加新生兒出生缺陷[3]。盡管如此,如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠,須告知患者所用藥物的各種風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診,以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。,,2、孕婦隨訪:慢性HBV感染者妊娠后,必須定期復(fù)查肝功能,
7、尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測(cè)肝功能正常者,如無(wú)肝炎臨床癥狀,每1-2個(gè)月復(fù)查1次;如丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高但不超過(guò)正常值2倍(80U/L),或膽紅素水平升高,需請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師會(huì)診,必要時(shí)住院治療,嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠。,,3.孕晚期應(yīng)用HBIG無(wú)預(yù)防母嬰傳播的作用:有學(xué)者提出,HBV感染孕婦在孕晚期應(yīng)用HBIG可預(yù)防胎兒的宮內(nèi)感染,但相關(guān)研究存在以下問(wèn)題:(1)對(duì)照組新生兒免疫預(yù)防后的保護(hù)率僅55%~85%,明顯低于公認(rèn)的保護(hù)率,提示
8、對(duì)照組沒(méi)有正規(guī)預(yù)防;(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確,夸大了宮內(nèi)感染率;(3)部分研究自身前后的結(jié)果存在矛盾。另外,孕婦使用HBIG后,新生兒體內(nèi)并無(wú)抗一HBs[1]。;大猩猩實(shí)驗(yàn)和HBV感染者肝移植后預(yù)防再感染的研究提示,孕晚期每4周注射200~400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量”[5];我國(guó)也有報(bào)道指出該方案并不能減少母嬰傳播[6-7]。因此,對(duì)HBV感染孕婦在孕晚期不必應(yīng)用HBIG。,表1 HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義,4.孕期
9、抗病毒治療的問(wèn)題:孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素,降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽(yáng)性但HBeAg陰性時(shí),其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后,保護(hù)率已達(dá)98%-100%[7-9]。因此,對(duì)HBeAg陰性的感染孕婦,無(wú)需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。,,HBeAg陽(yáng)性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后,仍有5%-15%發(fā)生慢性HBV感染[7-9]。雖然,有報(bào)道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播[10-12]。但這些研究
10、有的病例數(shù)很少[10],有的對(duì)照組新生兒可能沒(méi)有正規(guī)預(yù)防[11],也有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的情況[10-11.13]。因此,目前尚不能將孕婦HBeAg陽(yáng)性進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應(yīng)證,,以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由:(1)核苷(酸)類(lèi)似物不能清除病毒,停用后病毒將回復(fù)到原有水平,甚至更高,甚至誘發(fā)嚴(yán)重肝功能損害;(2)長(zhǎng)期服藥,會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用;(3)85%~95%
11、的HBeAg陽(yáng)性孕婦即使不抗HBV治療,其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后也可得到保護(hù);(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開(kāi)始,對(duì)孕早中期的宮內(nèi)感染無(wú)效。,表1 HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義,總之.對(duì)HBeAg陽(yáng)性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播,還有待于更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格對(duì)照的大樣本、多中心研究。此外,HBV感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)[8-9],分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復(fù)正常。因此,不能對(duì)肝功能異常者進(jìn)行常規(guī)抗HBV
12、治療,應(yīng)嚴(yán)格掌握抗HBV治療的適應(yīng)證。,三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播,既往認(rèn)為,自然分娩時(shí)因子宮收縮“擠壓”胎盤(pán),促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒,引起宮內(nèi)感染,故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播[14]。但近期的研究證明,慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后,剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[15],說(shuō)明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此,不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩[16
13、],四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施,乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,誘導(dǎo)人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后,多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測(cè)值下限;接種第2針后1周左右,抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性[17],即開(kāi)始接種后35~40 d對(duì)HBV有免疫力;接種第3針可使抗-HBs水平明顯升高,延長(zhǎng)保護(hù)年限。,,新生兒全程接種后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)95%~100%[8.18],保護(hù)期可達(dá)22
14、年以上[19]。人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs后,具有免疫記憶,即使抗一HBs轉(zhuǎn)陰,再次接觸HBV,機(jī)體也能在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs[19],因此,非高危人群無(wú)需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗。,四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,1.足月新生兒的HBV預(yù)防:孕婦HBsAg陰性時(shí),無(wú)論HBV相關(guān)抗體如何,新生兒按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗,不必使用HlBIG。見(jiàn)表2。,,,孕婦HBsAg陽(yáng)性時(shí),無(wú)論HBeAg是陽(yáng)性還是陰性,新生兒必須及時(shí)注射HBIG和全程接種
15、乙型肝炎疫苗(0、1、6個(gè)月3針?lè)桨?。HBIG需要在出生后12 h內(nèi)(理論上越早越好)使用,其有效成分是抗-HBs,肌內(nèi)注射后15~30 min即開(kāi)始發(fā)揮作用,保護(hù)性抗_HBs至少可以維持42~63 d,此時(shí)體內(nèi)已主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs,故無(wú)需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結(jié)果不明,有條件者最好給新生兒注射HBIG。,,,采取上述正規(guī)預(yù)防措施后,對(duì)HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護(hù)率為98%~100%,,對(duì)HBsAg和
16、HBeAg均陽(yáng)性孕婦的新生兒保護(hù)率為85%~95%[7-9]。如果不使用HBIG,僅應(yīng)用疫苗預(yù)防,總體保護(hù)率僅為55%~85%。,四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,2.早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防:早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒,如果生命體征穩(wěn)定,出生體質(zhì)量≥2000 g時(shí),即可按0.l、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N,最好在l~2歲再加強(qiáng)1針;如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定,應(yīng)首先處理相關(guān)疾病,待穩(wěn)定后再按上述方案接種。
17、如果早產(chǎn)兒<2000 g,待體質(zhì)量到達(dá)2000 g后接種第1針(如出院前體質(zhì)量未達(dá)到2000 g,在出院前接種第1針);l~2個(gè)月后再重新按0、l、6個(gè)月3針?lè)桨高M(jìn)行[16]。,,HBsAg陽(yáng)性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無(wú)論身體狀況如何,在12 h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG,間隔3~4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定,無(wú)需考慮體質(zhì)量,盡快接種第1針疫苗;如果生命體征不穩(wěn)定,待穩(wěn)定后,盡早接種第1針;1~2個(gè)月后或者體重達(dá)到2000 g后,再重
18、新按0、l、6個(gè)月3針?lè)桨高M(jìn)行接種[16]。,,HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng):雖然,HBV感染孕婦的乳汁中可檢測(cè)出HBsAg和HBV DNA[20],而且有學(xué)者認(rèn)為乳頭皸裂、嬰幼兒過(guò)度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒,但這些均為理論分析,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,,即使無(wú)免疫預(yù)防,母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同[21]。更多證據(jù)證明,即使孕婦HBeAg陽(yáng)性,母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此,正規(guī)預(yù)防后,不管孕婦HBe
19、Ag陽(yáng)性還是陰性,其新生兒都可以母乳喂養(yǎng),無(wú)需檢測(cè)乳汁中有無(wú)HBV DNA。,,4.HBsAg陰性孕婦的新生兒隨訪:健康孕婦的新生兒,無(wú)需定期檢查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒,需隨訪乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物,且選擇適當(dāng)時(shí)間,目的在于明確免疫預(yù)防是否成功,有無(wú)HBV感染,以及是否需要加強(qiáng)免疫。,,檢測(cè)臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和HBeAg,陰性也不能排除母嬰傳播,因?yàn)镠BV感染的潛伏期較長(zhǎng);陽(yáng)性也不能確診宮內(nèi)感染或圍
20、產(chǎn)期感染,因?yàn)镠BsAg、HBeAg以及相關(guān)抗體可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒。此外,新生兒接種疫苗后2~3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽(yáng)性[23]。因此,對(duì)無(wú)肝炎癥狀的新生兒,不建議在6月齡前檢測(cè)HBV血清標(biāo)志物。,四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,隨訪的適當(dāng)時(shí)間是第3針疫苗后1個(gè)月(7月齡)至12月齡;如果未隨訪,12月齡后仍需隨訪。7月齡時(shí)機(jī)體對(duì)乙型肝炎疫苗的應(yīng)答反應(yīng)最強(qiáng),抗-HBs滴度最高,檢測(cè)結(jié)果有:(1)HBsAg陰性,抗-HBs陽(yáng)性,且>
21、100 mU/ml,說(shuō)明預(yù)防成功,應(yīng)答反應(yīng)良好,無(wú)需特別處理;(2)HBsAg陰性,抗-HBs陽(yáng)性,但<100 mU/ml,表明預(yù)防成功,但對(duì)疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱,可在2~3歲加強(qiáng)接種1針,以延長(zhǎng)保護(hù)年限;,,(3)HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10 mU/ml),說(shuō)明沒(méi)有感染HBV,但對(duì)疫苗無(wú)應(yīng)答,需再次全程接種(3針?lè)桨?,然后再?gòu)?fù)查;(4)HBsAg陽(yáng)性,抗一HBs陰性,高度提示免疫預(yù)防失??;6個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍陽(yáng)
22、性,可確定預(yù)防失敗,已為慢性HBV感染。,四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,預(yù)防成功后,無(wú)需每年隨訪。對(duì)HBe_Ag陽(yáng)性母親的子女,隔2~3年復(fù)查;如果抗-HBs降至10 mU/ml以下,最好加強(qiáng)接種1針疫苗;10歲后一般無(wú)需隨訪。 5.預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng):如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性,最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接種期間妊娠,無(wú)需特別處理,且可完成全程接種,因?yàn)橐倚透窝滓呙鐚?duì)孕婦和
23、胎兒均無(wú)明顯的不良影響[24]。,,對(duì)孕期沒(méi)有篩查HBsAg,或無(wú)法確定孕婦HBs她陽(yáng)性還是陰性時(shí),最好對(duì)新生兒注射HBIG;如有乙型肝炎家族史,強(qiáng)烈建議對(duì)新生兒注射HBIG。,四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,孕婦HBsAg陰性,但新生兒父親HBsAg陽(yáng)性時(shí),通常因照料新生兒而與其密切接觸,增加其感染的風(fēng)險(xiǎn),因此,新生兒最好注射HBIG;精液不能引起胎兒感染HBV。同樣,其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性,如果與新生兒密切接觸,新生兒最好注射HBIG
24、。,,HBIG為血制品,最好在產(chǎn)婦分娩前完成知情同意并簽名,避免延誤使用。婦產(chǎn)科病房最好能備有HBIG,使夜間、周末或節(jié)假日出生的高危新生兒能及時(shí)獲得正規(guī)預(yù)防。,四、HBV母嬰傳播的預(yù)防,HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV,在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前,務(wù)必清洗、充分消毒皮膚,并先注射HBIG,再進(jìn)行其他注射治療等。,,HBV感染孕婦羊水穿刺,若HBeAg陰性,并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)[25-26],若HBeAg陽(yáng)
25、性,是否增加胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)研究較少,還有待進(jìn)一步研究。,五、新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn),1.孕婦產(chǎn)前都需要檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物:HBsAg陽(yáng)性,說(shuō)明已經(jīng)HBV感染,有傳染性;HBeAg陽(yáng)性,傳染性強(qiáng);抗-HBs陽(yáng)性,對(duì)乙型肝炎有免疫力。 2.孕婦HBsAg陰性:新生兒按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗,即出生24 h內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月分別接種1針;不必再注射HBIG.,,3.孕婦HBsAg陽(yáng)性:新生兒出生12 h內(nèi),肌內(nèi)
26、注射l針HBIG;同時(shí)按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗。 4.HBsAg陽(yáng)性孕婦的母乳喂養(yǎng):新生兒正規(guī)預(yù)防后,不管孕婦HBeAg陰性還是陽(yáng)性,均可行母乳喂養(yǎng)。 5.分娩方式與母嬰傳播:剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。,,6.早產(chǎn)兒:出生體質(zhì)量≥2000 g時(shí),無(wú)需特別處理。體質(zhì)量<2000 g時(shí),待體質(zhì)量達(dá)到2000 g后注射第一針疫苗,然后間隔l~2個(gè)月后再按0、l、6個(gè)月3針?lè)桨笀?zhí)行。孕婦HBsAg陰
27、性,早產(chǎn)兒健康狀況良好時(shí),按上述處理;身體狀況不好時(shí),先處理相關(guān)疾病,待恢復(fù)后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽(yáng)性,無(wú)論早產(chǎn)兒身體狀況如何,12 h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG,間隔3~4周后需再注射1次;出生24 h內(nèi)、3~4周、2~3個(gè)月、6~7個(gè)月分別行疫苗注射,并隨訪。,,7.其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性:如果新生兒與HBsAg 陽(yáng)性成員密切接觸,就必須注射HBIG;不密切接觸,不必注射。,,8.HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒隨訪:7~12個(gè)月
28、時(shí),檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。若HBsAg陰性,抗-HBs陽(yáng)性,預(yù)防成功,有抵抗力;若HBsAg陰性,抗-HBs陰性,預(yù)防成功,但需再接種3針疫苗方案;若HBsAg陽(yáng)性,預(yù)防失敗,成慢性感染者。,,9.其他注意事項(xiàng):任何有損皮膚黏膜的操作前,必須充分清洗、消毒后再進(jìn)行。 10.HBsAg陽(yáng)性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率:HBeAg陰性時(shí),無(wú)需抗病毒;HBeAg陽(yáng)性時(shí),是否應(yīng)抗HBV治療尚無(wú)定論,需嚴(yán)格的多中心對(duì)照研究。,
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