乙型肝炎母嬰傳播

1、乙型肝炎母嬰傳播總論,區(qū)婦幼保健站,HBV母嬰傳播阻斷失敗的重要原因是？　　目前乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播仍是一個(gè)世界性衛(wèi)生問題。我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途徑之一。因此，阻斷HBV的母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。,母嬰傳播在HBV傳播途徑中的重要性,有40%～50%的感染者是因母嬰傳播感染的[1,2]。對(duì)于HBV感染的母親所生出的孩子如果不采取免疫阻斷，將有60%以上會(huì)感染HBV[3]，而

2、感染HBV的時(shí)間是發(fā)展成慢性HBV攜帶者的重要相關(guān)因素。宮內(nèi)感染者幾乎100%發(fā)展為慢性HBV攜帶者，新生兒期感染為90%，＜2歲時(shí)感染為75%～80%，3～5歲時(shí)為35%～45%，6～14歲時(shí)為25%，免疫力低下的成人為3%～5%[4,5] 。這些慢性HBV攜帶者中，25%以上將可能發(fā)展成慢性肝炎，肝硬化及肝細(xì)胞性肝癌。而且，這些HBV攜帶者和肝病患者又會(huì)造成HBV新的水平傳播和垂直傳播，傳染源不斷增加，后果十分嚴(yán)重。因此，母嬰傳播在

3、乙型肝炎流行中有十分重要的地位。預(yù)防新生兒HBV感染能明顯減少嚴(yán)重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[6]。,二、HBV母嬰傳播方式及其機(jī)制,宮內(nèi)感染比預(yù)想的要高     HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過程中感染了母親的HBV。既往認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染不會(huì)超過5%，但自20世紀(jì)80年代以來由于診斷技術(shù)的更新、新生兒主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HBV的宮內(nèi)感染

4、發(fā)生率并非像過去認(rèn)為的那樣低。對(duì)于攜帶HBV母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)HBV DNA陽(yáng)性母親的嬰兒免疫失敗率＞20%，即便聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG），仍有10%～20%的嬰兒阻斷失敗。這些免疫失敗的嬰兒大部分是母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的HBV產(chǎn)前傳播宮內(nèi)感染率是4.4%～23.5%[1]；而近年來有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)9.1%～36.7%[7]。,產(chǎn)時(shí)感染是母嬰垂直傳播的主要途徑,產(chǎn)時(shí)感染是指在圍

5、分娩期新生兒感染了母親的HBV。大量的流行病資料認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是HBV母嬰傳播的主要途經(jīng)。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩的過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染HBV。,（3） 產(chǎn)后感染通過產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后給新生兒注射乙肝疫苗和HBIG己取得較好的預(yù)防效果,產(chǎn)后感染是指分娩結(jié)束后新生兒通過水平傳播感染了母親的HBV。產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。己有資料表明，

6、HBsAg陽(yáng)性母親的初乳中有較高的HBV檢出率，HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親的初乳中HBV DNA檢出率達(dá)80%～90%[8, 9]。有學(xué)者認(rèn)為，即使對(duì)新生兒進(jìn)行了乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)的嬰兒6月齡和1歲時(shí)HBsAg陽(yáng)性率仍然高于人工喂養(yǎng)兒，而抗HBsAg陽(yáng)性率低于人工喂養(yǎng)兒，但由于例數(shù)較少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。    由于HBV的產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后母嬰傳播通過給新

7、生兒注射乙肝疫苗和HBIG己取得較好效果，因此目前對(duì)HBV母嬰傳播的研究重點(diǎn)放在宮內(nèi)感染上。,二）宮內(nèi)感染的機(jī)制及影響因素    宮內(nèi)感染的時(shí)間一般認(rèn)為主要發(fā)生在妊娠的中、晚期。,1） 宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制     1998年我國(guó)學(xué)者徐德忠等[10, 11]綜合國(guó)內(nèi)外研究成果，首次提出HBV宮內(nèi)感染存在兩條途徑：血源性和細(xì)胞源性途徑。 

8、0;   血源性途徑：是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染。     細(xì)胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的HBV感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì)胞（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系（OR=18.46，P=0.0002），

9、認(rèn)為在胎盤內(nèi)可能存在自母?jìng)?cè)向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的過程。后來也有人把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說和胎盤感染學(xué)說[,影響HBV宮內(nèi)感染的因素因素,①母親HBV復(fù)制的程度    在乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物中HBeAg和HBV DNA是反應(yīng)病毒在母體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)。有學(xué)者在研究孕婦HBV感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性孕婦引產(chǎn)胎兒54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染，而HBeAg

10、和HBV DNA陰性、抗HBe陽(yáng)性孕婦胎兒宮內(nèi)感染機(jī)率僅為4.2%和10%。孕婦血清HBV濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。母親血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA是宮內(nèi)感染的高危因素，HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的HBV復(fù)制狀態(tài)成正比。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清HBV DNA＜1×106拷貝/ml時(shí)，將減少30%的HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)[14]。      ②胎盤損傷和胎盤HB

11、V的感染     胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)。早期研究顯示宮內(nèi)感染為先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、弓形蟲感染等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染。因此，避免感染HBV的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對(duì)預(yù)防HBV宮內(nèi)感染有一定意義。近來的研究顯示，胎盤HBV的感染，尤其是絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的H

12、BV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系。,（三）宮內(nèi)感染的診斷,從理論上講，檢測(cè)方法上以檢測(cè)新生兒肝組織中的HBV DNA最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBV宮內(nèi)感染的情況，主張新生兒出生后24h內(nèi)外周血HBsAg和HBV DNA作為診斷指標(biāo)，也有學(xué)者提出外周血單核細(xì)胞（PBMC）HBV檢測(cè)，可更全面的反映新生兒出生時(shí)的感染狀況[12,17] 。但也有人認(rèn)為，新生兒感染HBV后，HBsAg需要在感染后

13、30～60天才能轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并存在經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的問題[19]，故以出生后一個(gè)月為診斷時(shí)限，甚至還有以以臍血HBV DNA陽(yáng)性并持續(xù)6月以上作為宮內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)者[20]。    有學(xué)者對(duì)流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎的胎肝、胎心血HBV感染標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染率高達(dá)13%～44%。由于流產(chǎn)、死產(chǎn)時(shí)胎盤的完整性己因侵襲性操作或炎癥等原因受到破壞，因此，感染率尚不能正確反映HBV的宮內(nèi)感染情況。對(duì)活產(chǎn)新生兒的追

14、蹤觀察表明，如以出生時(shí)外周靜脈血HBsAg陽(yáng)性，至生后1個(gè)月持續(xù)陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為14.3%；如以出生后24h內(nèi)新生兒外周靜脈血HBsAg、HBV DNA、PBMC-HBV DNA中的任一項(xiàng)陽(yáng)性即為HBV宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為6.50%（8/123）、19.51%（24/123）、26.02%（32/123）[21]。    綜上所述，不同的檢測(cè)時(shí)限和

15、不同的檢測(cè)內(nèi)容所得到的宮內(nèi)感染率不同。如以出生后一個(gè)月的新生兒外周靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)，則可能把產(chǎn)時(shí)的感染包括在內(nèi)；增加HBVDNA、PBMC HBVDNA的檢測(cè)能更全面、更準(zhǔn)確的判斷宮內(nèi)感染率。,三、HBV母嬰傳播方式及其機(jī)制     及時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV感染的育齡女性，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適當(dāng)?shù)娜焉飼r(shí)機(jī)或進(jìn)行必要的治療對(duì)阻斷HBV的母嬰傳播具有重要的意義。孕前檢查包括婚前檢查和婚后孕前檢查,（一）婚前檢查

16、    婚前檢查的目的是發(fā)現(xiàn)HBV感染的育齡青年。HBV攜帶者可以許多年沒有任何自覺不適，感染者常常是偶然體檢發(fā)現(xiàn)。乙型肝炎可以通過血液傳播、母嬰傳播和性傳播。因此，通過婚前檢查，發(fā)現(xiàn)HBV感染的育齡婦女可以及時(shí)對(duì)她們宣傳預(yù)防HBV母嬰傳播的知識(shí)，使她們?cè)诨楹蠛偷玫筋A(yù)防母嬰傳播的正確指導(dǎo)，圍產(chǎn)期接受有效的母嬰傳播治療，對(duì)預(yù)防HBV母嬰傳播具有重要意義。對(duì)婚前檢查發(fā)現(xiàn)的男性青年，可能通過為女方注射

17、乙肝疫苗來預(yù)防女方受染，如果女方在預(yù)防接種后能夠產(chǎn)生抗體，這不僅起到預(yù)防HBV在夫妻間傳播的作用，而且女方體內(nèi)的抗體還可以通過胎盤使新生兒在出生時(shí)就對(duì)乙肝具有一定的免疫力，這對(duì)預(yù)防HBV的父嬰傳播也是很有意義的。如果不做婚前檢查，雙方對(duì)自己或?qū)Ψ降慕】登闆r不清楚，就可能會(huì)給對(duì)方或下一代帶來危害。  （二）婚后孕前檢查    現(xiàn)在大多數(shù)孕婦己經(jīng)能夠做到產(chǎn)前檢查，但HBV感染的

18、女性僅做產(chǎn)前檢查是不夠的，應(yīng)當(dāng)在孕前做較詳細(xì)的檢查，以確認(rèn)能否承受妊娠及估計(jì)對(duì)胎兒的傳染性。如前所述，乙型肝炎病毒攜帶者中，近1/2患者實(shí)際上屬于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的變化、肝臟代謝負(fù)擔(dān)加大、孕期肝臟的血流量相對(duì)下降狀態(tài)，原本持續(xù)正常的肝功能此時(shí)可能會(huì)受到損傷，出現(xiàn)肝功能異常而需要治療，嚴(yán)重時(shí)可能需要終止妊娠來保證母親的生命安全。另一方面，對(duì)母親血液中乙肝病毒載量的詳細(xì)了解可以初步判斷對(duì)胎兒傳播的可能性，如果病毒

19、量過高、年齡較小，有條件者可以先抗病毒治療，待病毒載量下降后再妊娠則可能降低母嬰傳播的危險(xiǎn)。孕前檢查對(duì)慢性乙型肝炎患者和乙肝后肝硬化患者有更大的意義，這部分患者除了了解病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶外，還需詳細(xì)了解既往病情、肝臟合成白蛋白的能力、食道靜脈有無(wú)曲張、脾臟腫大的情況及有無(wú)慢性肝臟疾病帶來的其它相關(guān)疾病，根據(jù)上述情況綜合判斷決定是否可以妊娠。,HBV母嬰傳播阻斷研究進(jìn)展,一、血源性乙肝疫苗20世紀(jì)80年代初，乙肝疫苗問世，經(jīng)過國(guó)內(nèi)外大量臨

20、床實(shí)驗(yàn)，已充分證實(shí)其有效性、安全性，早期曾對(duì)血源性乙肝疫苗作了大量的研究。單用疫苗對(duì)母嬰傳播的阻斷效果有 60%-70%，聯(lián)合免疫其效果優(yōu)于單用疫苗，保護(hù)率可達(dá)80%以上。血源性乙肝疫苗雖然有良好的阻斷效果，但來源有限，目前已被基因重組酵母疫苗替代，5μg重組乙肝疫苗的傳播阻斷效果與30μg血源性疫苗相仿。二、酵母重組基因工程乙肝疫苗自1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理，至2002年列入計(jì)劃免疫以來，新生兒出生普種乙肝疫苗，已大大

21、降低了兒童HBV感染率，使大城市兒童HBsAg攜帶率降至1%以下，新生兒出生即接種乙肝疫苗的大范圍實(shí)施，對(duì)控制和預(yù)防HBV感染極為重要。酵母重組基因工程乙肝疫苗對(duì)大三陽(yáng)母親分娩新生兒的保護(hù)作用優(yōu)于血源性乙肝疫苗，且制造工藝先進(jìn)，材料來源不受限制，制造成本相對(duì)低廉，不存在污染問題，克服了血源性乙肝疫苗的弊病，若同時(shí)新生兒出生時(shí)注射HBIG，已明顯降低HBV的母嬰傳播率，阻斷效果可達(dá)90%以上，保護(hù)有效期為14年或更久，但單用疫苗時(shí)HBV-

22、DNA陽(yáng)性的嬰兒免疫失敗率為20%。三、主動(dòng)免疫給新生兒注射不具有感染性的HBsAg，即乙肝疫苗，刺激機(jī)體，使其產(chǎn)生抗-HBs。對(duì)HBV感染者母親所生嬰兒在分娩時(shí)和產(chǎn)后的阻斷均有作用，即出生后24小時(shí)內(nèi)立即注射基因重組酵母疫苗10μg。0、1、6月齡注射，保護(hù)率可達(dá)85%。單用乙肝疫苗接種后，10歲以下兒童的攜帶率從接種前的9.8%下降到1.5%，我國(guó)大陸在接種乙肝疫苗率高的地區(qū)兒童HBsAg攜帶率已降至1%以下。四、 主、被動(dòng)聯(lián)

23、合免疫 對(duì)HBV攜帶孕婦的嬰兒進(jìn)行主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，即出生時(shí)注射HBIG100 Iu -200 Iu，同時(shí)在不同部位注射乙肝疫苗10μg，半個(gè)月再注射1次HBIG，1、6月齡接種乙肝疫苗10μg，對(duì)母嬰傳播的阻斷效果在90%左右，其保護(hù)滴度的抗-HBs（一般以抗-HBs大于或等于10Iμ/L有保護(hù)作用），聯(lián)合阻斷可阻斷90%-95%的母嬰傳播。聯(lián)合免疫對(duì)雙陽(yáng)性孕婦的嬰兒慢性感染率為10%，單陽(yáng)性為4%。聯(lián)合免疫的失敗原因多半為母嬰傳播

24、產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起。有的文獻(xiàn)報(bào)道HBV產(chǎn)前傳播的宮內(nèi)感染率是4.4%-23.5%，平均的為15%，雙陽(yáng)性母親所生嬰兒?jiǎn)斡靡腋我呙缱钄嗄笅雮鞑?。呈免疫失敗者中?0%是因?yàn)閷m內(nèi)感染HBV，而聯(lián)合免疫失敗者幾乎均為宮內(nèi)已感染引起。HBIG不能進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，只能在病毒進(jìn)入肝細(xì)胞前中和病毒，故HBIG越早應(yīng)用越好。 五、宮內(nèi)感染的阻斷探討新生兒出生時(shí)外周血HBsAg陽(yáng)性（或HBeAg陽(yáng)性）并持續(xù)一月齡者為宮內(nèi)感染，HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6月或以上

25、判為慢性HBsAg攜帶。一年內(nèi)HBsAg持續(xù)陽(yáng)性、抗-HBs陰性，判為宮內(nèi)感染免疫失敗。一年內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs陽(yáng)性，判為宮內(nèi)感染免疫成功?？?HBs陽(yáng)性或抗-HBC二項(xiàng)陽(yáng)性為感染后免疫成功，抗-HBs >10,六、口服拉米夫定,母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，孕婦產(chǎn)前用藥使體內(nèi)HBV-DNA降低到一定程度，理論上可有效阻斷HBV母嬰傳播，拉米夫定能抑制慢性HBV感染者的HBV復(fù)制，使體內(nèi)的HBV脫氧核苷減少到不能檢測(cè)到的水平。

26、有人報(bào)告，3名慢性HBV感染的孕婦從孕36周起口服拉米夫定治療，直至分娩，阻斷了HBV母嬰傳播。但也有1例新生兒，盡管母親在孕前以拉米夫定治療使體內(nèi)HBV-DNA濃度降低到無(wú)法檢測(cè)到的水平，并孕期繼續(xù)口服拉米夫定維持這種 HBV-DNA濃度，嬰兒出生或給予HBIG 和乙肝疫苗的被、主動(dòng)聯(lián)合免疫，仍然發(fā)生了HBV母嬰傳播，后來該嬰兒發(fā)展為慢性 HBV感染。該作者認(rèn)為，拉米夫定長(zhǎng)期治療，雖然使母體血清 HBV-DNA濃度降到測(cè)不出的水平，并

27、不能阻斷HBV的母嬰傳播，孕婦體內(nèi)極低的HBV病毒血癥，即可導(dǎo)致HBV的母嬰傳播，拉米夫定作為一種核苷類似物，對(duì)小兒的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步研究。,七、對(duì)低、無(wú)反應(yīng)嬰幼兒的免疫策略,低、無(wú)反應(yīng)嬰幼兒是指抗-HBs﹤10mIU/mL，或抗-HBs（-），其HBsAg亦陰性，即未發(fā)HBV感染亦無(wú)保護(hù)作用，對(duì)乙肝疫苗不起反應(yīng)，這部分嬰幼兒潛藏著感染HBV的危險(xiǎn)，有導(dǎo)致隱匿性肝損害可能，為易感人群。對(duì)低、無(wú)反應(yīng)嬰幼兒可按免疫程序，即0、1、6月齡，

28、接種1次重組酵母乙肝疫苗，繼續(xù)刺激免疫系統(tǒng)徹底清除病毒，過一月再檢測(cè)HBeAg 、抗-HBs 、抗-HBc。可有40%的嬰幼兒發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，仍有低、無(wú)反應(yīng)中的60%嬰幼兒無(wú)應(yīng)答，這部分嬰幼兒可視為免疫缺陷和病毒變異有關(guān)，可使用雙相免疫調(diào)節(jié)劑 MPS仍可有83.2%的嬰幼兒獲得保護(hù)，3-5年仍可有數(shù)名低、無(wú)反應(yīng)嬰幼兒產(chǎn)生抗體。,接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者，保護(hù)效果能持續(xù)多久？,一般至少持續(xù)12年，也有報(bào)道保護(hù)效果可持續(xù)15年。因此，一

29、般不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫，但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)。如抗-HBs﹤10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫。觀察資料表明，90%以上接種乙肝疫苗的人群體內(nèi)存在著良好的免疫記憶反應(yīng)，即使血清中不能檢出抗-HBs，但當(dāng)他們受到HBV攻擊時(shí)，由于免疫記憶作用，抗體水平可再度迅速升高。檢測(cè)方法：所有血清標(biāo)本統(tǒng)一由北京北方生物技術(shù)研究所采用固相放射免疫法檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括母親HBV-M、兒童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc ，如H

30、BsAg為陽(yáng)性，加測(cè)HBeAg、抗-HBe。結(jié)果判定：HBsAg　HBeAg均為P/N ≧2 陽(yáng)性，抗-HBs≧10毫國(guó)際單位/毫升（mIU/mL）為陽(yáng)性，抗-HBc、抗-HBe均以S/N≦0.5為陽(yáng)性，檢測(cè)結(jié)果不相符者統(tǒng)一用美國(guó)雅培試劑采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)復(fù)核。HBV-DNA 采用熒光定量PCR法，HBV-DNA>104 拷貝/ml為陽(yáng)性，保護(hù)率計(jì)算以HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親新生兒，HBsAg陽(yáng)性率85%為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)分

31、析免疫后兒童HBsAg陽(yáng)性率兩者進(jìn)行比較計(jì)算，得出保護(hù)率。,最新研究狀 況,母親雙陽(yáng)性兒童接種10μg ×3重組酵母的保護(hù)率94.77%，非常顯著高于接種5μg ×3重組酵母疫苗的保護(hù)率為55.65%，并無(wú)論是否與HBIG聯(lián)合免疫，兒童HBsAg陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即未聯(lián)合免疫也能取得相同的效果。 母親單陽(yáng)性兒童接種10μg ×3重組酵母的保護(hù)率98.62%，也非常顯著高于接種5μg ×3重組酵母

32、疫苗的保護(hù)率為85.01%，由此要提高重組酵母阻斷HBV母嬰傳播效果，采用10μg ×3為宜。但如僅接種5μg ×3重組酵母疫苗的，尤其母親雙陽(yáng)性兒童，聯(lián)合免疫還是有必要的。,最新研究狀 況,另外，本次調(diào)查中有26.65%的兒童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc全部陰性，可見HBsAg陽(yáng)性母親的兒童出生后，單純接種重組酵母疫苗仍有相當(dāng)部分人無(wú)免疫反應(yīng)或抗-HBs消失，這部分兒童應(yīng)及時(shí)進(jìn)行重組酵母疫苗的再免疫，盡可能避

33、免HBV感染的發(fā)生。 研究還發(fā)現(xiàn)：給嬰兒分成3組進(jìn)行注射 Ⅰ組： 僅注射基因重組酵母疫苗，21月齡HBsAg陽(yáng)性率29.1%，抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率69%；Ⅱ組：注射基因重組酵母疫苗+HBIG，21月齡HBsAg陽(yáng)性率20%，抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率78.2%；Ⅲ組：注射基因重組酵母疫苗+孕母32周-36周肌注HBIG200IU ，21月齡HBsAg陽(yáng)性率5.36%，抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率80.4%。有人曾報(bào)告：133例雙陽(yáng)性孕婦所生新生兒在生后24小

34、時(shí)內(nèi)HBsAg陽(yáng)性率9.8%。而269例僅HBsAg陽(yáng)性孕婦所生嬰兒24小時(shí)內(nèi) HBsAg陽(yáng)性率僅0.74%。嬰兒成為HBV攜帶者與孕期HBV-DNA濃度有關(guān)，血清HBV-DNA濃度小于4.2×107 拷貝/ ml 和大于4.2×107 拷貝/ ml的孕婦的嬰兒，出生后即給予10μg×3酵母重組疫苗注射，可獲得理想的效果?？?HBe陽(yáng)性意味著HBV復(fù)制減低弱傳染性降低，嬰兒HBV感染開始進(jìn)入恢復(fù)期。,乙型肝

35、炎和乙肝病毒攜帶孕婦的孕期監(jiān)護(hù),一、乙型肝炎基礎(chǔ)知識(shí)1.乙型肝炎流行現(xiàn)狀我國(guó)何時(shí)開始發(fā)生乙型肝炎流行，尚無(wú)較確切地記載。1979年全國(guó)性的大人群抽樣調(diào)查及以后陸續(xù)的小范圍調(diào)查，HBsAg檢出率約為9.09%-10%。包括抗HBs和抗HBc陽(yáng)性的HBV流行率50%-60%。累計(jì)現(xiàn)行和既往的感染，我國(guó)已有約一半以上人口經(jīng)受HBV感染。1992年新生兒接種乙肝疫苗以來，東南部及中原地區(qū)縣以上城市接種率達(dá)80%。該地區(qū)兒童、青少年群體中乙肝

36、表面抗原攜帶率已降至1%。2.傳染性乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV-DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。 3.傳播途徑血液傳播、性傳播、母嬰傳播。,4.我國(guó)孕婦HBV感染狀況,孕產(chǎn)婦檢查HBsAg陽(yáng)性率約為11.2%-12.5%，其中HBeAg同時(shí)陽(yáng)性者達(dá)20%-30%，而在20-25歲的妊娠婦女中陽(yáng)性率超過30% 。我國(guó)每年約有孕婦648萬(wàn)人，按上述攜帶率計(jì)算，每年約有72-80萬(wàn)名孕

37、婦攜帶HBV。這些孕婦的孕期保健和安全值得關(guān)注。,.乙肝病毒的三大抗原抗體系統(tǒng)包括,BsAg和抗- HBs 系統(tǒng)、HBeAg和抗-HBe 系統(tǒng)、HBcAg和抗- HBc系統(tǒng)。通?；?yàn)檢查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，稱為乙肝五項(xiàng)，也叫HBV-M。,乙肝五項(xiàng)的意義,表面抗原（HBsAg）具有抗原性，它能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙肝表面抗原的抗體即表面抗體（抗- HBs），HBsAg本身不具有傳染性，因此不作

38、為傳染性的標(biāo)志，可作為乙肝病毒感染的標(biāo)志?？? HBs可以在一定程度上保護(hù)機(jī)體免受乙肝病毒的感染，多數(shù)感染的病例隨抗- HBs的出現(xiàn)， HBsAg可消失，稱為HBsAg血清轉(zhuǎn)換。 E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖時(shí)大量產(chǎn)生，HBeAg與HBsAg、HBcAg裝配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒傳染性的指標(biāo)。E抗體（抗- Hbe）陽(yáng)性，表示HBV復(fù)制水平低，但前C區(qū)突變者例外。HBeAg轉(zhuǎn)陰抗- HBe轉(zhuǎn)

39、陽(yáng)，稱為HBeAg血清轉(zhuǎn)換。核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒顆粒的核心部分，只存在于受感染的肝細(xì)胞核中，血液中無(wú)游離的核心抗原存在，因此乙肝五項(xiàng)檢測(cè)不包含此項(xiàng)。核心抗體（抗- HBc）是非保護(hù)性抗體，其存在是乙肝病毒復(fù)制的標(biāo)志。核心抗體有IgG和IgM之分，單獨(dú)IgG存在，說明為既往的感染，而核心抗體滴度高或IgM陽(yáng)性，說明乙肝病毒復(fù)制活躍，多見于乙型肝炎急性期?？?HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無(wú)論病毒是否清

40、除，此抗體均為陽(yáng)性。,7. HBV-M的常見表達(dá)形式,根據(jù)HBV-M檢驗(yàn)報(bào)告的順序①HBsAg、②抗- HBs、③HBeAg、④抗-HBe、⑤抗- HBc，不同表達(dá)形式簡(jiǎn)稱為：HBsAg(+)——“表面抗原陽(yáng)性”或“澳抗陽(yáng)性” 抗- HBs (+)——“2陽(yáng)” HBsAg(+) 、HBeAg (+) 、抗- HBc (+)——“1、3、5陽(yáng)”或“大三陽(yáng)” HBsAg(+) 、抗-HBe(+) 、抗- HBc (+)——“1、4、

41、5陽(yáng)”或“小三陽(yáng)” HBsAg (+) 、抗- HBc (+)——“1、5陽(yáng)”抗- HBs (+) 、抗- HBc (+)——“2、5陽(yáng)” 抗- HBs (+) 、抗- HBe (+) 、抗- HBc (+)——“2、4、5陽(yáng)”,8.對(duì)HBV感染和免疫的認(rèn)識(shí),HBV感染的長(zhǎng)期性：感染的肝細(xì)胞不斷產(chǎn)生病毒，不僅血流中病毒高負(fù)荷，而且肝臟的絕大多數(shù)肝細(xì)胞都被感染。HBV本身不導(dǎo)致細(xì)胞病變。嬰幼兒至青少年常處于免疫耐受的病毒高復(fù)制期，血

42、清病毒長(zhǎng)期穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。E抗原血清轉(zhuǎn)換后仍有少量病毒復(fù)制， HBsAg仍可多年持續(xù)存在。病毒變異對(duì)感染-免疫的影響：HBV是高變異的，有的變異株復(fù)制活性及/或免疫活性增強(qiáng)，可使病變加重；有的變異株因免疫逃逸使感染持續(xù)，病變累計(jì)而加重。HBV如何感染肝細(xì)胞?肝細(xì)胞上應(yīng)有與其結(jié)合的相應(yīng)受體，但目前研究尚未明確，受體能制約感染組織的嗜性，干預(yù)病毒與受體的相互作用可能早期防止感染，這些還有待進(jìn)一步研究。HBV感染的清除：剛才講到 H

43、BV本身不導(dǎo)致細(xì)胞病變，然而病毒免疫清除過程可引起肝炎。T細(xì)胞應(yīng)答可清除感染的病毒，同時(shí)導(dǎo)致感染細(xì)胞的損傷，但并不是感染的肝細(xì)胞都要死亡,二、乙型肝炎與妊娠,1.妊娠生理特點(diǎn)妊娠期肝臟大小和組織學(xué)正常，血容量增加，但肝血流量占心排出量由平時(shí)的35% 降至28%。妊娠末期可有輕微血清生化試驗(yàn)的改變，正常妊娠不會(huì)引起ALT和AST的升高。對(duì)乙肝病毒攜帶孕婦有血清生化試驗(yàn)改變者，須對(duì)其生理或病理表現(xiàn)作出鑒別。2.孕婦乙型肝炎 孕婦和非

44、孕婦對(duì)HBV的易感性相同，孕婦中HBsAg檢出率與當(dāng)?shù)赝g婦女的一致。 妊娠合并肝炎的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，在0.08%-17.8%。孕婦肝炎發(fā)病率約為非孕婦的6倍。3.妊娠對(duì)乙型肝炎的影響妊娠可使戊型肝炎病人發(fā)生肝衰竭或出血，有很高的死亡率；而對(duì)急性乙型肝炎，似無(wú)明顯影響，但如發(fā)生在妊娠末期，需警惕引起爆發(fā)性乙型肝炎。 妊娠可致乙肝病毒攜帶者病變活動(dòng)的僅有個(gè)別報(bào)道?？赡芘c妊娠期母體的免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。輕度慢性乙型肝炎病人如多次

45、懷孕，可能加重肝臟病情。懷孕可使較重的慢性乙型肝炎或活動(dòng)性肝硬化病人病情惡化。孕期重型肝炎發(fā)生率達(dá)23.3%，病死率為18.3%。 所以乙肝病人或乙肝病毒攜帶者懷孕后應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和自我保健意識(shí)，對(duì)與肝病相關(guān)的癥狀應(yīng)給予高度重視，特別應(yīng)該加強(qiáng)肝臟功能的監(jiān)測(cè)。 4.乙型肝炎對(duì)妊娠的影響 在歐美報(bào)告肝炎對(duì)妊娠的影響，除早產(chǎn)率較高外，無(wú)其它不良影響。而國(guó)內(nèi)報(bào)道有所不同：早、中期妊娠有20%-30%引起流產(chǎn)；在妊娠末期發(fā)生的急性乙型肝炎，可

46、能引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒窒息。在妊娠早期患乙型肝炎后，可加重妊娠反應(yīng)，惡性、嘔吐較重，易出現(xiàn)妊娠劇吐和酮癥酸中毒。 孕晚期妊高征發(fā)生率增加，且癥狀重，易發(fā)展為子癇前期重度，對(duì)母兒危害大。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院觀察246例妊娠期合并肝炎中，31.3%發(fā)生妊高征，而對(duì)照組為13.8%。 慢性乙型肝炎或肝硬化對(duì)妊娠的影響，因情況而異：如肝炎活動(dòng)性已經(jīng)靜息、肝硬化的代償功能良好，可能無(wú)明顯妨礙；否則可引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息。妊

47、娠后期患乙型肝炎的孕婦，其早產(chǎn)率達(dá)30%以上，較正常妊娠高60倍。死胎率達(dá)19.35%，較正常妊娠高30倍。 慢性肝炎由于肝臟凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增加。妊高征引起的胎盤嚴(yán)重缺血或肝炎病毒形成的免疫復(fù)合物，均可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 HBV感染對(duì)胎兒似無(wú)致畸作用，但通過胎盤感染HBV,如感染發(fā)生在妊娠早期，致畸的可能性當(dāng)然存在，這還有待于進(jìn)一步研究。,三、孕前、孕期相關(guān)問題及監(jiān)護(hù),,1.乙型肝炎患者的受孕問

48、題,由于乙型肝炎與妊娠之間有上述不良影響，無(wú)論是否有生育需求乙型肝炎患者都必須避孕。避免增加接受人工流產(chǎn)等手術(shù)的機(jī)會(huì)，減少機(jī)體損傷。如有生育要求，在肝炎靜止后至少半年，最好1-2年后再 妊娠,2.孕前發(fā)現(xiàn)HBV-DNA高滴度是否先抗病毒治療？,治療的時(shí)機(jī)一定要選對(duì)。乙肝病毒攜帶，肝功正常者不具備抗病毒治療的條件?？共《局委熞欢ㄒx擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好是肝病專科醫(yī)院。在接受抗病毒治療前一定要做好充分的思想準(zhǔn)備，因?yàn)榭共《局委熜枰^長(zhǎng)的時(shí)

49、間和相對(duì)較高的費(fèi)用。如果只是短時(shí)間將滴度降到一定水平，方法不可取，因?yàn)橥Ｓ每共《舅幬锇肽暌陨?，可能?huì)發(fā)生反彈，達(dá)不到保證孕期HBV-DNA保持在較低水平的目的，也對(duì)病情的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。,3.懷孕后應(yīng)該做哪些與肝病相關(guān)的檢查？,所有孕婦孕早期都應(yīng)該做肝病相關(guān)的檢查。病毒標(biāo)志物HBV、HCV、肝功。如肝功異?；虺霈F(xiàn)消化道癥狀者應(yīng)作甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，必要時(shí)做EBV和CMV 病毒標(biāo)志檢測(cè)。,4.乙肝病毒攜帶孕婦應(yīng)做

50、的檢查,病毒標(biāo)志物 —— HBV-M，了解病毒攜帶的狀況；HBV-DNA水平檢測(cè)，了解乙肝病毒復(fù)制情況和病毒載量；丙型肝炎抗體檢測(cè)，了解有無(wú)乙型肝炎和丙型肝炎的重疊感染，因?yàn)楸透窝缀鸵倚透窝椎膫鞑ネ緩较嗤?，特別是通過血液傳播者，乙常有兩者的重疊感染；還要做肝、膽、脾B超檢查，了解肝損害的程度、有無(wú)肝硬化、門靜脈和脾功能亢進(jìn)等情況。 乙肝病史較長(zhǎng)或長(zhǎng)期乙肝病毒攜帶的孕婦，還應(yīng)該了解肝儲(chǔ)備情況，對(duì)孕期的安全性進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)按時(shí)到肝病產(chǎn)科進(jìn)

51、行孕期檢查，做好充分的準(zhǔn)備，來應(yīng)對(duì)肝病變化帶來的不利影響。,5.發(fā)現(xiàn)孕婦肝功異常怎么辦？,做各種肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，根據(jù)肝功結(jié)果和感染的病毒類型決定是否轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院，如為慢性肝炎或ALT>200U或出現(xiàn)黃疸最好到?？漆t(yī)院治療。如合并有甲肝或戊肝病毒感染，應(yīng)指導(dǎo)其做好家庭隔離，進(jìn)行消毒隔離指導(dǎo)。,6.妊娠早期患急性乙型肝炎怎么辦？,妊娠早期患急性乙型肝炎，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)者，可以繼續(xù)妊娠。若急性乙型肝炎經(jīng)治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)或

52、慢性乙型肝炎急性發(fā)作，由于妊娠導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重，對(duì)孕婦及胎兒均有威脅時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)內(nèi)科治療后及時(shí)行人工流產(chǎn)。,7.妊娠中、晚期患乙肝怎么辦？,般主張積極進(jìn)行保守治療和認(rèn)真監(jiān)護(hù)，待近足月胎兒成熟時(shí)結(jié)束妊娠。但在各種治療無(wú)效，病情繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)考慮終止妊娠，對(duì)有早產(chǎn)征象者不必強(qiáng)求保胎。同時(shí)積極防治妊娠并發(fā)癥，如貧血和妊娠高血壓疾病等，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，對(duì)有凝血功能障礙的，臨產(chǎn)前要予以糾正。,8.肝硬化患者的妊娠選擇,已經(jīng)有肝硬化的患者不建議其

53、懷孕。如果已經(jīng)懷孕，早孕時(shí)如果肝功正?？山K止妊娠；孕中期可根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)妊娠。如果肝臟代償情況良好，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。決定繼續(xù)妊娠者，應(yīng)到專科醫(yī)院進(jìn)行孕期保健，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝臟情況。,9.注意妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,妊娠期肝病患者是妊娠期高血壓疾病的高發(fā)人群，而且妊娠期肝病合并妊娠期高血壓，特別是子癇前期重度者，肝損害嚴(yán)重，容易發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)引起高度重視。,10.抗病毒治療期間意外受孕怎么辦？,抗病毒治療期間應(yīng)該避孕。

54、抗病毒常用藥物拉米夫定作為一種核苷類似物，對(duì)小兒的遠(yuǎn)期影響還需要進(jìn)一步研究。應(yīng)該避免藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。已經(jīng)受孕者若年齡不大，建議最好終止妊娠，待停藥半年以上再受孕；如果年齡較大或本身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿選擇是否繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠可能會(huì)承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。,11.孕期應(yīng)注意的情況,慢性肝炎或ALT超過正常值3倍以上者，應(yīng)該住院治療。靜脈輸入的能量合劑、丹參、美能等均不會(huì)對(duì)胎兒造成傷害。如果同種藥物治療2個(gè)療程無(wú)效應(yīng)該換藥。住院

55、治療期間，多臥床休息，可適當(dāng)散步，重癥患者絕對(duì)臥床。保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免急躁。 加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，每月復(fù)查一次肝功，了解肝臟情況。肝功輕度異常（ALT<100U）可在門診治療，口服垂盆草、復(fù)方益肝靈等藥物治療，這些制劑比較溫和，也不會(huì)對(duì)孩子有什么影響。治療期間監(jiān)測(cè)肝功情況，如果治療效果不好或ALT有升高趨勢(shì)，應(yīng)該到?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。治療期間要注意休息，調(diào)整飲食，增加水果蔬菜的攝入即維生素（特別是B族維生素）、纖維素的攝

56、入，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，避免油膩、辛辣，進(jìn)易消化食物。出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血等情況，應(yīng)考慮有無(wú)肝臟問題，檢查凝血功能。早孕出現(xiàn)妊娠劇吐應(yīng)注意了解肝功能情況，是否出現(xiàn)黃疸等。注意與肝炎相鑒別。發(fā)現(xiàn)眼黃、尿黃等應(yīng)指導(dǎo)就診。出現(xiàn)乏力、厭油、食欲不振、肝區(qū)不適等應(yīng)考慮是否肝炎活動(dòng)等情況。 對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺。,12.飲食指導(dǎo),注意飲食均衡、多樣化，總量控制，甜食適量，減少油炸食物，避免辛辣刺激食物，控制脂肪攝入，必要時(shí)控制蛋

57、白質(zhì)攝入。避免體重增長(zhǎng)過多過快。經(jīng)濟(jì)條件差的患者要特別營(yíng)養(yǎng)狀況，有營(yíng)養(yǎng)不良的應(yīng)該及時(shí)予以糾正，告訴患者營(yíng)養(yǎng)不良的危害。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可能造成妊娠晚期重癥肝病的發(fā)生。 總之，對(duì)乙型肝炎或乙肝病毒攜帶孕婦進(jìn)行正確的健康教育和咨詢，使其正確認(rèn)識(shí)自己的病情，提高其自我保健水平，能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。,乙肝孕婦產(chǎn)后健康指導(dǎo),總之，對(duì)乙型肝炎或乙肝病毒攜帶孕婦進(jìn)行正確的健康教育和咨詢，使其正確認(rèn)識(shí)自己的病情，提高其自我保健水平，能有效地減少并發(fā)

58、癥的發(fā)生,一、產(chǎn)后是否需要保肝治療？,在產(chǎn)后隨訪的許多HBV攜帶產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)多的產(chǎn)婦出現(xiàn)肝功異常，原因可能與產(chǎn)后勞累、哺乳等因素有關(guān)。也可能是分娩后免疫抑制狀態(tài)解除所致。 所以無(wú)論孕期是否肝功異常，產(chǎn)后都可以口服一些基本的保肝、護(hù)肝藥物，如肝泰樂、復(fù)合維生素B、維生素C等，臨床觀察有效。,二、產(chǎn)后休息,無(wú)論自然分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，對(duì)于患有乙型肝炎產(chǎn)婦的肝臟都是一次不小的考驗(yàn)，因?yàn)榉置鋾?huì)消耗很多的體力，機(jī)體能量代謝的負(fù)擔(dān)以及產(chǎn)時(shí)出血

59、等等，都會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝病產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量往往比正常產(chǎn)婦多。對(duì)于肝功異常的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)該盡量臥床休息，輕癥患者可以在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，重癥患者應(yīng)該絕對(duì)臥床?？烧{(diào)整體位，半臥位促進(jìn)惡露的排除。保證每天8~10小時(shí)的睡眠時(shí)間。,三、產(chǎn)后哺乳,肝功異常者禁止哺乳，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。單純乙肝表面抗原陽(yáng)性的，孩子接種乙肝疫苗后可以哺乳?！按笕?yáng)”和/或HBV-DNA陽(yáng)性者不宜哺乳。哺乳者注意防止乳頭皸裂，孕期應(yīng)做好乳頭的護(hù)理。 回乳及乳房護(hù)理：正

60、常產(chǎn)婦回乳一般使用雌激素，但是肝病患者不能用雌激素。雌激素在肝臟滅活，可加重肝臟負(fù)擔(dān)?？煽诜兴帯盎厝闇?，芒硝外敷消除乳房硬結(jié)，避免發(fā)生乳腺炎。做好乳房護(hù)理的指導(dǎo)。,四、產(chǎn)后42天復(fù)查,除進(jìn)行常規(guī)婦科檢查外還要做與肝臟相關(guān)的檢查，如：肝功、乙肝病毒標(biāo)志物、HBV-DNA水平、肝、膽、脾B超。,五、產(chǎn)后飲食指導(dǎo),分娩本身對(duì)產(chǎn)婦的消耗很大，加之患有肝病，肝臟功能不同功能程度的受損，所以對(duì)于肝病產(chǎn)婦飲食上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、由于產(chǎn)時(shí)消耗大

61、，能量得不到及時(shí)補(bǔ)充，肝病產(chǎn)婦出血相對(duì)較正常產(chǎn)婦多，血容量相對(duì)減少。因此，產(chǎn)后首次進(jìn)食應(yīng)以一些易消化流食為主，如：米粥、藕粉等，含糖量適中，一次進(jìn)食不必過多，無(wú)食欲者，可適量飲稍淡的紅糖水，然后適當(dāng)休息。2、產(chǎn)褥期的飲食應(yīng)該以高蛋白、高維生素易消化的飲食為主，適當(dāng)控制脂肪的攝入。尤其是慢性肝炎的產(chǎn)婦，要特別注意適當(dāng)控制動(dòng)物性脂肪的攝入。因?yàn)閿z入脂肪過多，可加重肝臟負(fù)擔(dān)，并可能引起肝臟脂肪侵潤(rùn)。多吃一些蔬菜，防止排便不暢而影響食欲。3

62、、如果因?yàn)橐腋尾《緮y帶或肝功嚴(yán)重異常而不能喂奶者，回奶期間適當(dāng)少吃流食，這樣可以減少乳汁分泌。4、重癥肝炎的產(chǎn)婦，要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑控制蛋白質(zhì)的攝入量，避免因肝臟蛋白質(zhì)代謝障礙，氨產(chǎn)生過多而引起血氨增加，誘發(fā)肝昏迷。5、重癥肝炎早期或手術(shù)后，不必禁食，可以少量多次的喝較濃的米湯，根據(jù)情況喝些酸奶，以保護(hù)胃粘膜，改善腸道菌群。6、對(duì)于極度營(yíng)養(yǎng)不良的肝病產(chǎn)婦，可以吃些豬腦、蛋黃等高脂食物，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，利于肝病的恢復(fù)。7、水果也必不

63、可少，產(chǎn)后可以吃些蘋果、香蕉、柑橘等。,六、產(chǎn)后避孕,產(chǎn)后應(yīng)該特別注意避孕，輕度慢性乙型肝炎病人如多次懷孕，可能加重病情。懷孕可以使較重的慢性乙型肝炎或活動(dòng)性肝硬化病人肝炎惡化。人工流產(chǎn)等早、中期終止妊娠的方法，對(duì)肝病患者都會(huì)產(chǎn)生或多或少的不利影響。由于避孕藥物都為激素類，須經(jīng)過肝臟滅活，加重肝臟負(fù)擔(dān)，故不宜采用口服、注射或埋植避孕藥物的方法避孕?？筛鶕?jù)不同情況選擇宮內(nèi)節(jié)育器、安全套、輸卵管結(jié)扎術(shù)。安全套還可以起到預(yù)防夫妻間HBV的傳

64、播的作用，可謂一舉兩得。,七、抗病毒治療的選擇,慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療?？共《局委熞欢ㄒ秸?guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，抗病毒治療需要較長(zhǎng)的時(shí)間和一定費(fèi)用，因此，抗病毒治療前應(yīng)做好充分地思想準(zhǔn)備，千萬(wàn)不能半途而廢！,八、嬰兒的護(hù)理,、產(chǎn)婦自己能否護(hù)理嬰兒？ 急慢性乙型肝炎、重癥肝炎、肝硬化的產(chǎn)婦產(chǎn)后不僅不能哺乳，也不宜自

65、己照顧孩子，避免由于勞累加重病情。乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦，如果身體狀況允許可以親自護(hù)理嬰兒，但要注意母嬰間的適當(dāng)隔離，避免護(hù)理不當(dāng)增加母嬰傳播機(jī)會(huì)。2、母嬰接觸應(yīng)注意的問題母嬰間的一般接觸不會(huì)造成感染，但應(yīng)注意以下幾個(gè)問題： 不應(yīng)和嬰兒親嘴，不用口唇直接品嘗孩子的食物，更不能口對(duì)口喂哺。哺喂嬰兒前要充分洗手，嬰兒奶具用后消毒。母乳喂養(yǎng)者，發(fā)生乳頭皸裂或嬰兒口腔有破損時(shí)應(yīng)停止哺乳。 避免惡露、經(jīng)血、汗液對(duì)孩子的污染，污染的內(nèi)衣要單獨(dú)清洗。產(chǎn)

66、婦皮膚有破損是要嚴(yán)格消毒并妥善包扎。避免嬰兒皮膚的破損，減少感染機(jī)會(huì)。3、足月新生兒生理性黃疸一般在生后2周內(nèi)基本消退，據(jù)有關(guān)人士1998-1999年對(duì)接種乙肝疫苗的196 例新生兒黃疸持續(xù)時(shí)間調(diào)查顯示，接種乙肝疫苗后，新生兒黃疸消退時(shí)間有1/3超過2周，膽紅素水平有所增高，但很少超過200μmol/L，說明新生兒注射乙肝疫苗后會(huì)明顯延長(zhǎng)生理性黃疸期，但不造成高膽紅素血癥。但要注意如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且有加重趨勢(shì)，新生兒吃奶減少，精神弱等

67、表現(xiàn)，應(yīng)該及早就診，檢查肝功能，及早發(fā)現(xiàn)肝功異常及高膽紅素血癥。,九、免疫接種和隨訪,可給予加強(qiáng)免疫。1、嬰兒出生后12小時(shí)內(nèi)不同部位分別接種乙肝疫苗10μg和乙肝免疫球蛋白200IU，采用大腿前部外側(cè)肌內(nèi)注射，接種時(shí)間越早越好。接種前一定徹底清除嬰兒體表的血液。 2、生后1個(gè)月重復(fù)上述接種。 3、生后6個(gè)月接種第三針乙肝疫苗10μg。 4、生后7個(gè)月抽血化驗(yàn)HBV-M，了解免疫結(jié)果及有無(wú)感染。 5、如果抗- HBs 陽(yáng)性，且&

68、gt;10mIU/ml，說明嬰兒沒有感染乙肝病毒，而且免疫接種成功，孩子已經(jīng)對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生免疫力，不會(huì)再感染。6、接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年。但對(duì)于本組高危嬰兒應(yīng)該進(jìn)行抗- HBs滴度監(jiān)測(cè)，如抗- HBs <10mIU/ml，7、阻斷失敗已經(jīng)感染的孩子，要注意監(jiān)測(cè)其肝臟功能，接受肝病?？茖＜业淖稍?，根據(jù)孩子的具體情況進(jìn)行定期隨訪，切不可輕信社會(huì)上那些“乙肝病毒徹底清除、大三陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”等不實(shí)宣傳。,新

69、生兒的乙肝主動(dòng)免疫與被動(dòng)免疫,e抗原或/和HBV DNA陽(yáng)性的母親所生的孩子出生時(shí)，應(yīng)該如何干預(yù)？,一、乙肝疫苗的發(fā)展歷史,1．血源性乙肝疫苗    2．人工合成乙型肝炎多肽疫苗是按照預(yù)先確定的HBsAg多肽結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)制    由于其具有確定的化學(xué)成分，所以安全性與穩(wěn)定性較好，但合成肽僅含單一或少數(shù)的抗原表位，因此其免疫原性較差，在免疫時(shí)容易在部分個(gè)體出

70、現(xiàn)無(wú)應(yīng)答狀態(tài)。    3．基因工程疫苗是利用基因工程研制重組DNA乙肝疫苗    曾先后研制過大腸桿菌系統(tǒng)、啤酒酵母細(xì)胞系統(tǒng)、哺乳動(dòng)物細(xì)胞系統(tǒng)和牛痘病毒系統(tǒng)的重組乙肝疫苗。目前多用酵母基因的重組疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫應(yīng)答特點(diǎn)與血源性乙肝疫苗基本相似，且多無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。    4．含前S蛋白的乙肝疫苗