癲癇的指南更新解讀

1、癲癇最新指南更新解讀,副標(biāo)題,流行病學(xué)與診斷,背景：癲癇治療的歷史進(jìn)步,癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問(wèn)世抗癲癇新藥在臨床越來(lái)越多的使用癲癇外科定位及術(shù)前評(píng)估的完善和手術(shù)治療生酮飲食,Karceski S, Morrell M, Carpenter D. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,背景：抗癲癇藥物的發(fā)展,,,,,1937年,,1857年,1857溴化物,1912巴比妥類(lèi),注：丙戊酸鈉已于19

2、67年在法國(guó)開(kāi)始應(yīng)用于癲癇的臨床治療2,,1974年,,1987年,1938苯妥英鈉,1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 ……,1974丙戊酸,廣譜AED開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元第一種以作用機(jī)制為基礎(chǔ)的AED不良反應(yīng)較之前AED輕,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平

3、2000，左乙拉西坦……,1. 童曉欣, 童萼塘. 抗癲癇藥物的發(fā)展史與新型抗癲癇藥. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào). 2007;26(2):111-115.2. Loscher W.CNS Drugs. 2002;16(10):669-694.,診療的發(fā)展讓癲癇的診治如何決策,,試驗(yàn)證據(jù)Experimental Evidence,專(zhuān)家意見(jiàn)Expert Opinion,行動(dòng)Action,個(gè)人經(jīng)驗(yàn) Personal Experience,,,,,

4、指南是一種系統(tǒng)性闡述，用以幫助職業(yè)醫(yī)師以及患者對(duì)于特定臨床情況作出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決定,治療選擇的推薦建立在大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs) 結(jié)果的基礎(chǔ)上，符合循證醫(yī)學(xué)的原則，具有科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，客觀性,指南制定的原則,,,,透明,無(wú)利益驅(qū)動(dòng),,,,公正,所有數(shù)據(jù)采用同樣的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),,,,嚴(yán)格,評(píng)價(jià)方法嚴(yán)格可行,,,,動(dòng)態(tài),不斷更新,癲癇領(lǐng)域近年主要指南及共識(shí),目錄,NICE 2012—指南更新介紹,NICE 2012—癲癇流行病學(xué),NICE 2

5、012 — 癲癇的診斷,NICE2012指南更新背景,新型抗癲癇藥物不斷出現(xiàn)新型AED和傳統(tǒng)AED療效的差異一系列新藥臨床試驗(yàn)如SANAD 研究帶來(lái)的新結(jié)論,NICE 2004 指南,2012——？,NICE 2004 指南是受到廣泛認(rèn)可的癲癇診療指南中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)癲癇診療指南2005對(duì)癲癇藥物的推薦主要依據(jù)NICE2004指南的意見(jiàn),NICE clinical guideline 137,NICE 2012 指南框架,2012

6、年 NICE指南更新英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所,1.1 決策原則,1.5 診斷,1.6 檢查,1.7 癲癇分類(lèi),1.8 疾病管理,1.9 藥物治療,1.12 生酮飲食,1.13 迷走神經(jīng)刺激,……,……,NICE2012 癲癇的診斷——人群定義,,,,兒童,出生28天到11歲的癲癇患者,,,,青少年,12歲到17歲的癲癇患者,,,,成人,18歲以上的癲癇患者,,,,老人,65歲以上的癲癇患者,NICE clinic

7、al guideline 137,目錄,NICE 2012—指南更新介紹,NICE 2012—癲癇流行病學(xué),NICE 2012 — 癲癇的診斷,NICE2012 癲癇流行病學(xué),癲癇患病人數(shù)（英國(guó)）,英國(guó)目前估計(jì)約36.2萬(wàn)——41.5萬(wàn)癲癇患病人群其中12.45萬(wàn)人明確診斷為癲癇癲癇疾病診斷率不足30%,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癲癇流行病學(xué),癲癇發(fā)病率（英國(guó)）,英國(guó)目前癲癇發(fā)生

8、率為50/10萬(wàn) 人年全年發(fā)病率為5-10‰2/3的活動(dòng)性癲癇患者能夠經(jīng)藥物治療使病情得到滿意控制,NICE clinical guideline 137,癲癇的流行病學(xué)：全球數(shù)據(jù),2010年一項(xiàng)研究，對(duì)全球的癲癇情況進(jìn)行分析并進(jìn)行估算,Ngugi AK, et al. Epilepsia. 2010;51(5):883-890.,估算的終身癲癇患者(百萬(wàn)例),終身癲癇患者預(yù)計(jì)接近7000萬(wàn),估算的活動(dòng)性癲癇患者(百萬(wàn)例),

9、活動(dòng)性癲癇患者預(yù)計(jì)超過(guò)3000萬(wàn),我國(guó)：癲癇患病率呈上升趨勢(shì),我國(guó)分別于20世紀(jì)80年代中期和90年代初，進(jìn)行了兩次大規(guī)模的癲癇流行病學(xué)調(diào)查,80年代對(duì)我國(guó)6城市和21省農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)查1,90年代初對(duì)5省農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行癲癇流行病學(xué)調(diào)查2,千分比(‰),患病率(‰),1. 常琳, 王小珊. 中國(guó)癲癇流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)展.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志. 2012;39(2)161-164.2. 王志文, 等. 中國(guó)五省農(nóng)村

10、人群瘢癇流行病學(xué)抽樣調(diào)查. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2002;82(7):449-452．,年發(fā)病人口28.8/10萬(wàn),目錄,NICE 2012—指南更新介紹,NICE 2012—癲癇流行病學(xué),NICE 2012 — 癲癇的診斷,NICE 2012 癲癇的診斷,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癲癇診斷總體原則,成人癲癇的診斷必須由癲癇專(zhuān)家或經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)師做出兒童癲癇的診斷必須由癲癇專(zhuān)家或經(jīng)

11、過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師做出患者、家屬及護(hù)理人員應(yīng)和專(zhuān)科醫(yī)師一起共同參與患者的診斷,癲癇診斷的參與人員,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癲癇診斷總體原則,應(yīng)盡可能向患者本人及相關(guān)目擊者詢(xún)問(wèn)患者病史以判斷既往有無(wú)癲癇發(fā)作臨床判斷是否發(fā)生過(guò)癲癇發(fā)作應(yīng)綜合考慮多種癥狀，不應(yīng)僅根據(jù)單一癥狀的有無(wú)進(jìn)行診斷。,病史在診斷癲癇中的重要性,NICE clinical guideline 137,NICE

12、2012 癲癇診斷總體原則,癲癇診斷難以明確時(shí)，可行進(jìn)一步的檢查、上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，并進(jìn)行跟蹤隨訪當(dāng)懷疑癥狀由非癲癇疾病引起時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至精神疾病或心理疾病相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療前瞻性的有計(jì)劃地記錄患者疾病相關(guān)的事件，如發(fā)作的視頻記錄、文字描述，對(duì)于疾病診斷非常有幫助,癲癇診斷不明時(shí)的處理,NICE clinical guideline 137,NICE2012 腦電圖檢查,當(dāng)臨床病史提示患者的癥狀很可能由原發(fā)性

13、癲癇引起時(shí)，應(yīng)行腦電圖檢查協(xié)助診斷當(dāng)懷疑患者為癲癇時(shí)可行腦電圖檢查協(xié)助癲癇類(lèi)型及癲癇綜合征類(lèi)型的鑒別診斷腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)誘因的癲癇發(fā)作或明確的癲癇樣活動(dòng)表現(xiàn)可協(xié)助評(píng)估患者癲癇再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),腦電圖檢查的目的,NICE clinical guideline 137,NICE2012 腦電圖檢查,對(duì)于兒童和青少年患者，當(dāng)有必要進(jìn)行腦電圖檢查時(shí)，一般在第二次癲癇發(fā)作后進(jìn)行。部分情況下，在經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估后也可在首次癲癇發(fā)作后進(jìn)行一

14、旦臨床需要進(jìn)行腦電圖檢查時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行腦電圖檢查,腦電圖檢查的時(shí)機(jī),NICE clinical guideline 137,NICE2012 腦電圖檢查,當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)腦電圖對(duì)癲癇診斷或分類(lèi)沒(méi)有幫助時(shí)，可考慮進(jìn)行睡眠狀態(tài)腦電圖檢查。對(duì)于兒童和青少年患者，可通過(guò)睡眠剝奪或使用褪黑素進(jìn)行睡眠狀態(tài)腦電圖檢查當(dāng)經(jīng)臨床評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢查后仍然診斷困難的癲癇可疑患者，長(zhǎng)期的視頻腦電圖或動(dòng)態(tài)腦電圖可能會(huì)有幫助當(dāng)癲癇診斷不明確時(shí)可考慮重復(fù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢

15、查，一旦癲癇診斷成立，無(wú)需再重復(fù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢查盡量避免重復(fù)進(jìn)行睡眠狀態(tài)腦電圖或睡眠剝奪腦電圖,特殊的腦電圖檢查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 腦電圖檢查,當(dāng)患者的癥狀很可能由暈厥引起時(shí)，不應(yīng)行腦電圖檢查，否則易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果當(dāng)臨床表現(xiàn)支持非癲癇疾病時(shí)不應(yīng)行腦電圖檢查進(jìn)行排除診斷不應(yīng)單獨(dú)根據(jù)腦電圖檢查結(jié)果進(jìn)行癲癇診斷,腦電圖檢查的誤用,NICE clinical guideline

16、 137,NICE2012 影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查應(yīng)用于鑒定是否存在導(dǎo)致癲癇發(fā)作的腦部結(jié)構(gòu)性異常當(dāng)特發(fā)性全面性癲癇診斷成立后，不應(yīng)將影像學(xué)檢查作為常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目,影像學(xué)檢查的目的,NICE clinical guideline 137,NICE2012 影像學(xué)檢查,MRI檢查應(yīng)作為癲癇患者首選的影像學(xué)檢查方式MRI檢查對(duì)以下患者的評(píng)估尤為重要：2歲以前有癲癇發(fā)作的患者病史、檢查或腦電圖提示有既往局灶性癲癇發(fā)作的成人患者一線抗癲

17、癇藥物治療下仍然癲癇發(fā)作的患者臨床如有需求進(jìn)行MRI檢查，應(yīng)立即進(jìn)行,MRI 檢查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 影像學(xué)檢查,CT檢查用于在MRI檢查不適用時(shí)鑒定較明顯的病變?cè)谀承┚o急情況下，CT可用于判斷癲癇發(fā)作是否由某些急性的神經(jīng)科疾病所引起,CT 檢查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 其他輔助檢查,對(duì)于成人癲癇患者，進(jìn)行血生化檢查（如電解

18、質(zhì)、血糖）有助于評(píng)估潛在的病因以及一些有臨床意義的合并癥對(duì)于兒童和青少年患者，進(jìn)行血、尿生化檢查有助于專(zhuān)科醫(yī)師排除其他診斷，以及判斷癲癇的病因,血生化檢查,NICE clinical guideline 137,血生化檢查協(xié)助癲癇診斷,可通過(guò)血液或體液分析協(xié)助早期遺傳代謝相關(guān)癲癇診斷的生物標(biāo)志物及其臨床意義,乳酸絲氨酸GABA谷氨酸同型半胱氨酸,Prasad A N, Hoffmann G F. The Canadian J

19、ournal of Neurological Sciences, 2010, 37(3): 350-358.,NICE2012 其他輔助檢查,成人可疑癲癇患者應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查對(duì)于兒童和青少年患者，在疾病診斷不明確時(shí)可進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查心電圖診斷不明確時(shí)，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科專(zhuān)家會(huì)診,心電圖檢查,進(jìn)行癲癇診斷時(shí)不推薦進(jìn)行血清催乳素的檢查,血催乳素檢查,NICE clinical guideline 137,NICE2012 其他輔助

20、檢查,所有癲癇患者均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估、其中學(xué)習(xí)能力及認(rèn)知功能是最重要的評(píng)估項(xiàng)目以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：癲癇患者在接受教育、從事職業(yè)工作方面存在困難癲癇患者主訴存在記憶或認(rèn)知功能下降或障礙MRI檢查提示認(rèn)知功能相關(guān)腦部區(qū)域存在異常,神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估,NICE clinical guideline 137,,,傳統(tǒng)藥物,苯巴比妥主要影響認(rèn)知速度和記憶功能苯妥英鈉易使患者注意力下降卡馬西平易使患者注意力下降,,新型

21、藥物,托吡酯對(duì)認(rèn)知的損害最明顯，表現(xiàn)為詞語(yǔ)記憶力和注意力的下降，思維速度減慢，影響智商,丙戊酸鈉對(duì)兒童認(rèn)知的影響,納入2004年12月-2007年12月新診斷的116例癲癇患兒，其中男60例，女56例。認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)采用韋氏兒童智力量表中國(guó)修訂本作為評(píng)定工具,抗癲癇藥物也會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,,代表左腦功能的知識(shí)分提高，提示其言語(yǔ)理解和領(lǐng)悟無(wú)誤，甚至有提高,韋氏兒童智力量表評(píng)分,P＜0.05,李冠慧等.中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志.2009,9(24)

22、:5823-5824,NICE2012 癲癇診斷分類(lèi),癲癇的診斷分類(lèi)應(yīng)考慮以下內(nèi)容：發(fā)作描述、發(fā)作類(lèi)型、綜合征及病因、合并癥癲癇診斷不正確會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的不恰當(dāng)?shù)闹委熀桶d癇的反復(fù)發(fā)作應(yīng)當(dāng)告知患者癲癇或癲癇綜合征的類(lèi)型以及相應(yīng)的預(yù)后,診斷分類(lèi)的重要性,NICE clinical guideline 137,NICE2012 癲癇診斷分類(lèi),全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作強(qiáng)直或陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作部分性發(fā)作,NICE 2012采用的指導(dǎo)治療

23、的癲癇類(lèi)型分類(lèi),NICE clinical guideline 137,NICE2012 癲癇診斷分類(lèi),兒童失神性癲癇和其他失神綜合征（ Childhood absence epilepsy or other absence syndromes ）青少年失神性癲癇和其他失神綜合征（ Juvenile absence epilepsy or other absence syndromes ）青少年肌陣攣癲癇（Juvenile m

24、yoclonic epilepsy）單純?nèi)嫘詮?qiáng)直陣攣癲癇（Epilepsy with generalised tonic–clonic seizures only）特發(fā)性全面性癲癇（ Idiopathic generalised epilepsy）,NICE 2012采用的指導(dǎo)治療的癲癇綜合征分類(lèi),NICE clinical guideline 137,NICE2012 癲癇診斷分類(lèi),伴中央顳葉棘波的良性癲癇（Benign

25、epilepsy with centrotemporal spikes）Panayiotopoulos 綜合征（ Panayiotopoulos syndrome ）遲發(fā)性?xún)和砣~癲癇（ Gastaut 型）（ Late-onset childhood occipital epilepsy）(Gastaut type)Dravet 綜合征（ Dravet syndrome ）Lennox–Gastaut 綜合征（ Len

26、nox–Gastaut syndrome ）,NICE 2012采用的指導(dǎo)治療的癲癇綜合征分類(lèi)（續(xù)）,NICE clinical guideline 137,總 結(jié),癲癇的患病人群和發(fā)病率仍然不容樂(lè)觀仍有相當(dāng)部分的癲癇患者未能獲得滿意的治療,患者及其家屬、看護(hù)人員提供的病史仍是癲癇診斷的基礎(chǔ)腦電圖、影像學(xué)是癲癇診斷的重要輔助支持手段應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能的評(píng)估有計(jì)劃的長(zhǎng)期觀察隨訪是對(duì)明確難以確診的癲癇的有效手段,Thank