nccn成人癌痛更新解讀

1、目錄,疼痛定義被修正,疼痛被國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織損 傷所引起的一種不愉快的、多維的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述2002年IASP更新疼痛定義時(shí)早已刪除“多維的感覺(jué)”2016年NCCN成人癌痛指南才刪除“多維的感覺(jué)”,PAIN-1,癌痛管理原則之總論,強(qiáng)調(diào)難治性疼痛時(shí)MDT團(tuán)隊(duì)的必要性A multidisciplinary team may be needed is optimal.

2、 可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是最適合的。 強(qiáng)調(diào)患者教育方式很重要Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具體的教育材料必須以一種可以理解的語(yǔ)言和形式提供給病人和家 屬/照顧者。,PAIN-1,

3、患者與家屬宣教,,,,新增：需提供患教資料。,,修改為：強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥應(yīng)由醫(yī)生處方，并僅限患者本人服用；不要自行增加劑量或給藥頻率，除非與醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行討論并獲得同意，,患者教育更加重要：提供患教資料疼痛無(wú)法控制時(shí)，強(qiáng)調(diào)不要自行加量,,疼痛管理的目的更具體、可測(cè)量、以患者為中心,癌痛管理原則之管理/干預(yù),疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4A’s 結(jié)果： 優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日?；顒?dòng)、最小副作用、避免異常用藥行為,PAIN-1,使用

4、PADTTM評(píng)價(jià)4A’s,阿片類藥物長(zhǎng)期使用要達(dá)到4A’s結(jié)果強(qiáng)調(diào)阿片類藥物是癌痛治療的基石,Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.,優(yōu)化鎮(zhèn)痛,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials:

5、a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.Available at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-modul

6、e3-syllabus.pdf3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442,Analgesia: adequate pain relief優(yōu)化鎮(zhèn)痛:充分鎮(zhèn)痛2患者回顧前一周及當(dāng)前鎮(zhèn)痛情況醫(yī)師評(píng)估患者疼痛緩解是否臨床顯著有效（≥50%疼痛下降）3隨訪的重要性,優(yōu)化日?；顒?dòng),1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561

7、2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.

8、vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,最小副作用,Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.,避免異常的藥物相關(guān)行為,Aberrant Behaviors:

9、misuse, abuse, diversion2異常行為：誤用、濫用、轉(zhuǎn)移,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid

10、Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf,目錄,全面篩查,,PAIN-2,,If no pain ,Rescreen at each

11、subsequent visit（2015）,對(duì)篩查提出更高要求,阿片類藥物處方的一般原則,合適的劑量：為能減緩疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成無(wú)法處理的副作用的劑量。新增了“最大限度改善患者功能”口服給藥: 最常用,在快速增加阿片類藥物劑量的同時(shí)，如果疼痛控制不佳，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行疼痛或姑息治療評(píng)估或會(huì)診,PAIN-E,阿片類藥物處方的一般原則,PAIN-C、E,2016新增“在初始患者的評(píng)估當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)包括異常使用鎮(zhèn)痛藥物的危險(xiǎn)因素

12、評(píng)估，可以通過(guò)更細(xì)致的患者評(píng)估或/和一些篩選工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”,“維持患者安全和減少長(zhǎng)期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)策略”,,提出三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,* NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 .,,SOAPP-R (Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised

13、)*：修訂后的疼痛患者篩查及阿片類藥物應(yīng)用評(píng)估量表 。該SOAPP的開(kāi)發(fā)是為了預(yù)測(cè)對(duì)于長(zhǎng)期阿片類治療的病人在未來(lái)可能顯示出異常的用藥行為。 SOAPP-R是修訂版。ORT (Opioid Risk Tool)*：阿片類藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。ORT用來(lái)評(píng)估當(dāng)患者處方阿片藥物用于治療慢性疼痛時(shí),具有高度敏感性和特異性來(lái)確定哪些人是存在阿片濫用異常行為的風(fēng)險(xiǎn)。COMM (Current Opioid Misuse Measure)*：目

14、前阿片類藥物誤用措施。在COMM工具可幫助醫(yī)生確定目前長(zhǎng)期阿片類藥物治療的病人，是否表現(xiàn)出與阿片類藥物濫用有關(guān)的異常行為。,PAIN-E,,,支持高風(fēng)險(xiǎn)患者患者接受一個(gè)或一個(gè)以上的阿片類藥物的誤用和濫用的危險(xiǎn)因素可能獲益于附加教育和支持服務(wù)。行為和認(rèn)知行為干預(yù)可提高病人的能力實(shí)施解決問(wèn)題的策略，減少可變更風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。,“維持患者安全和減少長(zhǎng)期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)策略”,,加強(qiáng)患關(guān)于使用阿片治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益的患者

15、教育討論評(píng)估目的并消除接受適當(dāng)?shù)闹委煹囊蓱]。提供指導(dǎo)和教育對(duì)處方阿片相關(guān)藥物可能會(huì)帶來(lái)流弊和阿片藥物濫用以及潛在的成癮性。,,,,加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者支持服務(wù)主要針對(duì)前期評(píng)估中存在一項(xiàng)或多項(xiàng)阿片類藥物誤用、濫用風(fēng)險(xiǎn)的患者。特別是行為干預(yù)及行為認(rèn)知干預(yù)有助于患者提高處理問(wèn)題的能力，降低自身風(fēng)險(xiǎn)因素，而從中獲益。,“維持患者安全和減少長(zhǎng)期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)策略”,,“維持患者安全和減少長(zhǎng)期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風(fēng)

16、險(xiǎn)策略”,,在高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，考慮以下步驟加強(qiáng)密切監(jiān)測(cè)：疼痛藥物日記建議患者記錄劑量/片劑數(shù)量/日期/服藥時(shí)間片計(jì)數(shù)可用于門診患者以驗(yàn)證在疼痛藥物日記記錄信息可考慮在治療基線時(shí)和治療期間行尿檢，可以監(jiān)測(cè)不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂?，從而提高患者的依從性；增加?duì)院外患者每周的拜訪頻率，有可能會(huì)減少處方藥處方數(shù)量。,,“維持患者安全和減少長(zhǎng)期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)策略”,支持高風(fēng)險(xiǎn)患者患者接受一個(gè)或一個(gè)以上的阿片類藥物的誤用和濫

17、用的危險(xiǎn)因素可能獲益于附加教育和支持服務(wù)。行為和認(rèn)知行為干預(yù)可提高病人的能力實(shí)施解決問(wèn)題的策略，減少可變更風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。,,教育有關(guān)的安全操作，儲(chǔ)存和處置管控藥品。這些干預(yù)措施有助于維護(hù)一個(gè)社區(qū)的安全，減少社區(qū)的阿片誤用和濫用。鼓勵(lì)利用社區(qū)收回的程序處理多余可用的受管控藥品；教育不要與家人或朋友分享阿片類藥物。,芬太尼貼劑劑量轉(zhuǎn)換,口服藥物轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑時(shí)，可參照以下比率：200 mg/d 口服嗎啡=100 mcg/h 芬太尼

18、貼劑（4小貼）,2016修正：沒(méi)有臨床研究數(shù)據(jù)推薦芬太尼轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的具體比率,注意事項(xiàng)：由于患者情況的多樣性，這里推薦劑量是近似值，臨床判定應(yīng)當(dāng)根據(jù)滴定情況達(dá)到滿意的反應(yīng),PAIN-E,芬太尼貼劑,芬太尼透皮貼在使用前，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行短效阿片藥物的滴定直至疼痛良好控制。貼劑不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛患者，應(yīng)當(dāng)用于阿片耐受患者,2016新增：避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下。溫度升高使芬太尼釋放加速，會(huì)導(dǎo)致劑量過(guò)

19、量和死亡2016新增：芬太尼貼劑不能剪開(kāi)或刺破,PAIN-E,supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and is not recommended. (see NO.3 in Preventive Measures of Constipation)

20、supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and may worsen constipation.“便秘—預(yù)防措施”第3點(diǎn)將：復(fù)合物如美達(dá)施似乎不能控制阿片類藥物誘發(fā)的便秘，不推薦使用修正為可能加重便秘的情況。,便秘需要進(jìn)行預(yù)處理,PAIN-F,Whe

21、n response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If co

22、nstipation persists of Constipation)When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maxi

23、mum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idiopathic constipation).“便秘—如果便秘持續(xù)存在”第9點(diǎn)增加了：其他二線藥物包括魯

24、比前列酮和納洛西酮（FDA批準(zhǔn)用于阿片誘發(fā)性便秘），以及利那洛肽（FDA批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘）。,便秘持續(xù)存在的處理,PAIN-F,在“Nausea—If nausea develops”這一節(jié)，下屬6條目的順序發(fā)生了變化，16版將15版的條目3放在了條目4的位置，將15版條目4放在了條目5的位置，將15版條目5提前到了條目3的位置，而且為15版的條目3和條目5增加了一些內(nèi)容，具體如下：,惡心的處理,PAIN-F,Consider ola

25、nzapine, 2.5–5 mg, for patients with bowel obstruction. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2015 V2)Consider orally disintegrating olanzapine, 2.5–5 mg PO daily, for patients with bowel obstruction. Olanzapine has

26、 lower risk of extrapyramidal reactions than typical antipsychotics such as haloperidol. (see NO.4 in If nausea develops of Nausea，2016 V1)將：對(duì)于腸梗阻患者考慮使用奧氮平，2.5-5mg修正為對(duì)于腸梗阻患者考慮使用奧氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg口服；奧氮平引發(fā)錐體外系反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比像氟哌啶醇

27、之類的典型抗精神疾病藥物要低。,惡心的處理,PAIN-F,Consider adding a serotonin antagonist (eg, ondansetron, 8 mg PO 3 times a day; granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.5 in If nausea deve

28、lops of Nausea，2015 V2)As an alternative, serotonin antagonists should be considered due to lower risk of CNS adverse effects (eg, ondansetron, 4–8 mg PO 3 times daily oral tablet or orally disintegrating tablet；granise

29、tron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2016 V1)將：考慮加用5羥色胺拮抗劑（例如：昂丹司瓊，8mg口服，3/日；格拉司瓊，2mg每日口服）修正為作為替代藥物，應(yīng)該考慮使用5羥色胺拮抗劑，因?yàn)槠浒l(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低（例如

30、：昂丹司瓊，4-8mg 3/日，口服片劑或者口腔崩解片；格拉司瓊，2mg每日口服）。,惡心的處理,PAIN-F,“Pruritus”16版變化比較大，“If pruritus develops”和“If pruritus persists”兩個(gè)章節(jié)下屬自條目順序大幅調(diào)整， 16版將15版“If pruritus persists”這一節(jié)中子條目1考慮阿片藥物轉(zhuǎn)換提到了“If pruritus develops”這一節(jié)中的子條目1；將15

31、版“If pruritus develops“這一節(jié)中子條目3抗組胺藥物使用放入了“If pruritus persists”這一節(jié)中子條目4，其中具體描述及內(nèi)容并沒(méi)有變化。而在“If pruritus persists”中增加了子條目3，為新的內(nèi)容，具體如下：Consider ondansetron at doses comparable for use in anti-nausea. 昂丹司瓊用藥劑量可考慮參照治療惡心時(shí)

32、的藥物劑量。,瘙癢的處理,PAIN-F,2015：Assess for other causes of delirium (eg, hypercalcemia, CNS,metastases, other psychoactive medications).2016：Assess for other causes of delirium (eg,infection, hypercalcemia, CNS, metastase

33、s, other psychoactivemedications)。 第1條 修正評(píng)估其他原因引起的譫妄，增加了感染這一因素。,譫妄,PAIN-F,2015：Assess for other causes of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia, dehydration, sepsis, hypoxia).

34、2016：Assess for other causes of sedation(eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia,dehydration, sepsis, infection, hypoxia). 第1條 修正 評(píng)估其他原因引起鎮(zhèn)靜，刪除了膿毒癥，增加了感染這一因素。,鎮(zhèn)靜,PAIN-F,2015：無(wú)2016：“Chec

35、k for drug interactions with specialregard to serotonergic medications due to risk for serotoninsyndrome.” 第1條 新增 注意“作用于5-羥色胺能神經(jīng)元的藥物增加血清素綜合征的風(fēng)險(xiǎn)”。,抗抑郁藥,PAIN-G,NSAIDs,PAIN-K (1 of 2)? NSAIDs2015版：1st bullet: “U

36、se NSAIDs with caution, especially for chronic use, as many oncology patients may be at high risk for renal, GI (ie, upper GI surgery, RT), or cardiac toxicities; thrombocytopenia; or bleeding disorder. 2016版：1st bullet

37、 was revised: “Use NSAIDs with caution, especially for chronic use, as many oncology patients may be at high risk for renal, GI (ie, upper GI surgery, RT), or cardiac toxicities; thrombocytopenia; or bleeding disorder. h

38、ttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm”。 “對(duì)有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，長(zhǎng)期使用NSAID要格外小心。http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm。此網(wǎng)址為新增。,PAIN-K,FDA于2015年7月9日發(fā)布了關(guān)于非阿司匹林的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可引發(fā)心臟病發(fā)作和中風(fēng)

39、的加強(qiáng)警告,FDA要求對(duì)非阿司匹林的處方類NSAIDs和非處方類（OTC）NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)均進(jìn)行更新,基于審查結(jié)果和咨詢委員會(huì)的建議、修改NSAIDs處方藥的警告標(biāo)簽，更新的標(biāo)簽要體現(xiàn)以下信息：心臟病發(fā)作和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加最早可發(fā)生在使用NSAIDs藥物的第一周內(nèi)，隨著NSAIDs藥物使用時(shí)間的增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；高劑量使用NSAIDs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大；之前認(rèn)為所有的NSAIDs類藥物的風(fēng)險(xiǎn)是相似的，但是越來(lái)越多的新信息提示這一觀點(diǎn)并不

40、清晰，F(xiàn)DA提示，新信息沒(méi)有提示哪一類NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)更嚴(yán)重或更弱；,無(wú)論患者有無(wú)心臟病或心臟病風(fēng)險(xiǎn)，NSAIDs均可以增加心臟病或中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已有大量研究證實(shí)此結(jié)論；研究估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加的程度各不相同，是取決于研究使用的藥物及劑量；總體來(lái)說(shuō)，患有心臟病或有心臟病危險(xiǎn)因素的患者，使用NSAIDs后發(fā)生心臟病或中風(fēng)的幾率要高于沒(méi)有上述危險(xiǎn)因素的患者，因?yàn)榇祟惢颊咴谖词褂盟幬镏熬吞幱诟唢L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；較之第一次發(fā)生心臟病沒(méi)有使用NSAIDs

41、治療的患者，使用NSAIDs治療的患者更容易在心臟病發(fā)作后一年內(nèi)死亡；NSAIDs會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。,NSAIDs,PAIN-K (1 of 2)? NSAIDs2015版：1st sub-bullet : “Ibuprofen, 400 mg four times a day (daily maximum = 3200 mg). If needed, consider short-term use of ketorolac, 15

42、–30 mg IV every 6 hours for a maximum of 5 days.”2016版：1st sub-bullet was revised: “Ibuprofen, 400 mg four times a day (daily maximum = 3200 mg); or naproxen 220-500 mg 2-3 times daily maximum (daily maximum of 1500 mg)

43、. If needed, consider short-term use of ketorolac, 15–30 mg IV every 6 hours for a maximum of 5 days.” “布洛芬，400mg每日4次（每日最大量3200mg）；或萘普生220-500 mg ， 2-3 次／天，日劑量不超過(guò)1500 mg 。如果需要，考慮短期使用酮咯酸，每6小時(shí)靜脈給藥15-30mg，最長(zhǎng)使用5天?！?NSAID

44、s,PAIN-K (2 of 2) Further NSAID considerations2015版：6th sub-bullet：無(wú)2016版：6th sub-bullet was added: “Avoid the use of NSAIDs in the setting of prophylactic or therapeutic anticoagulation.”“在預(yù)防和治療抗凝過(guò)程中，避免使用NSAIDs。”（此整

45、句為新增）,介入治療,PAIN-M? Interventional consultation2015版：1st sub-bullet : “Pain likely to be relieved with nerve block (eg, pancreas/upper abdomen with celiac plexus block, lower了abdomen with superior hypogastric plexus blo

46、ck, intercostal nerve, peripheral/plexus nerve)”2016版：1st sub-bullet was revised: “Pain likely to be relieved with nerve block (eg, pancreas/upper abdomen with celiac plexus block, lower abdomen with superior hypogastri

47、c plexus block, intercostal nerve, peripheral/plexus nerve)” “疼痛可能通過(guò)神經(jīng)阻滯（例如，胰腺/上腹部疼痛可以進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯，下腹部疼痛可以進(jìn)行上腹下神經(jīng)叢阻滯，其他還有肋間神經(jīng)阻滯）得到緩解?！眲h除“周圍神經(jīng)阻滯”,PAIN-M,社會(huì)心理支持,,,,,,修改為：講解要采用的經(jīng)雙方同意的護(hù)理計(jì)劃及預(yù)期出現(xiàn)療效的時(shí)間。,新增：考慮推薦認(rèn)知行為治療專家參與疼痛管理,