美國腦血管病治療指南解讀guideline

1、Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease,ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS A report from multiple academic board,指南的主要內(nèi)容：,對具有癥狀或體征的

2、ECVD的診斷和檢查 顱外段頸動脈和椎動脈粥樣硬化的內(nèi)科治療 血管重建術(shù) CEA & CAS椎動脈疾病鎖骨下動脈和頭臂干疾病,對具有癥狀或體征的ECVD的診斷和檢查,對腦缺血癥狀患者檢查順序：頸動脈顱外段—顱內(nèi)血管 （對缺血癥狀與血管病變程度不符合者要排除心源性栓子的可能—超聲心動圖） 證據(jù)級別 C雙功能超聲—MRA/CTA—DSA 證據(jù)級別 C,無創(chuàng)性影像檢查產(chǎn)生不一致結(jié)果時，可以使

3、用經(jīng)導(dǎo)管的造影術(shù)來發(fā)現(xiàn)顱外和/或顱內(nèi)的腦血管病變。（證據(jù)級別：C）先進(jìn)的影像技術(shù)無論是作為單獨(dú)的診斷方式，還是對已知狹窄血管進(jìn)行程度的評價，都不能取代頸動脈超聲在癥狀性患者（或有危險因素的無癥狀患者）中早期評估的地位 。經(jīng)導(dǎo)管動脈造影所得到的數(shù)據(jù)與無創(chuàng)性影像檢查的結(jié)果相對比，以此來評估和提高無創(chuàng)性血管檢測的準(zhǔn)確性 。沒有一個影像方法可以被推薦為優(yōu)于其他方法。綜合把握多種影像檢查結(jié)果應(yīng)該作為每一個實驗室或機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證體系的一部

4、分 。,顱外段頸動脈和椎動脈粥樣硬化的內(nèi)科治療,高血壓的建議治療 關(guān)于戒煙的建議 關(guān)于降脂的建議 糖尿病的治療 高同型半胱氨酸血癥 肥胖和代謝綜合征 抗栓治療,高血壓,ARIC、Framingham、MESA 研究：收縮壓每增加20mmHg，25%以上的頸動脈狹窄發(fā)生率就成倍的增長；收縮壓≥160 mm Hg是頸動脈狹窄最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子；降壓治療，卒中風(fēng)險降低38%，致命性卒中降低40%。對發(fā)生過缺血性卒中的患者聯(lián)合使用

5、ACEI（培哚普利）和利尿劑（吲滿酰胺），可以在很大程度上減少了缺血事件的再發(fā)風(fēng)險（RR減少28%，95%CI為17%~38%; P<0.0001 ）隨機(jī)對全身動脈粥樣硬化的患者給予雷米普利，用藥組患者的卒中風(fēng)險相對于安慰劑組得到顯著降低（RR=0.68，P<0.001）。嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者，腦血管反應(yīng)性受損可能會導(dǎo)致發(fā)生同側(cè)缺血性事件的風(fēng)險增加。美國國家聯(lián)合委員會第 7次報告（JNC-7）沒有提供對ECVD患者高血壓

6、的具體治療建議。,降脂治療,阿托伐他汀則會導(dǎo)致總卒中風(fēng)險減少33%（HR為0.67, 95%CI為 0.47~0.94; P=0.02）和主要冠脈事件減少43%（HR為0.57,95%CI為0.32~1.00; P=0.05）尼克酸減少了15年的死亡率（實驗完成后9年），但它對降低腦血管疾病所致死亡風(fēng)險的作用較低。目前尚不清楚其是否也具有降低缺血性卒中風(fēng)險或降低頸動脈疾病嚴(yán)重程度的作用。,糖尿病,糖尿病和空腹血糖水平與頸動脈IM

7、T呈相關(guān)性，即糖尿病患者頸動脈IMT進(jìn)展速度是正常人的兩倍 和傳統(tǒng)療法相比，強(qiáng)化降血糖療法并不降低2型糖尿病患者發(fā)生卒中的風(fēng)險。 UK-TIA（英國短暫性缺血發(fā)作研究）證明，降壓治療比血糖控制更能降低卒中再發(fā)率.血清LDL膽固醇正常的2型糖尿病患者，每天給予10mg的阿托伐他汀可以安全和有效地將心血管事件和卒中的風(fēng)險分別降低37%和48%。,抗栓治療,顱外段頸動脈和/ 或椎動脈阻塞性或非阻塞性粥樣硬化的無癥狀患者而言，阿斯匹林（7

8、5-325mg/d）抗血小板治療預(yù)防卒中的療效未經(jīng)證實，但仍被推薦用于預(yù)防MI和其他缺血性心血管事件的發(fā)生。(證據(jù)級別：A)對于伴有持續(xù)缺血性卒中或TIA的顱外段頸動脈或椎動脈阻塞性或非阻塞性粥樣硬化患者而言，不推薦阿斯匹林加氯吡格雷的聯(lián)合療法（證據(jù)級別：B）。 對于顱外段腦血管粥樣硬化發(fā)生TIA或急性缺血性卒中的患者，不建議使用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行腸外抗凝治療（證據(jù)級別: B）發(fā)生卒中或者TIA后3個月內(nèi)，不建議給予氯吡格雷

9、聯(lián)合阿斯匹林治療（證據(jù)級別: B） 每日服用81mg的患者比每日服用325mg的更經(jīng)常發(fā)生阿斯匹林抵抗，而且服用阿斯匹林腸溶片比普通阿斯匹林有更高的發(fā)生抵抗的可能性。,美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會關(guān)于非心源性缺血性卒中患者抗血栓治療指南（二級預(yù)防）,血管重建術(shù),頸動脈血管重建術(shù)的患者選擇 等級Ⅰ癥狀性頸動脈狹窄，無創(chuàng)性成像發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70%（A級證據(jù)）或通過血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%（B級證據(jù)），應(yīng)該進(jìn)行CEA。預(yù)

10、期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%。癥狀性頸動脈狹窄，無創(chuàng)性成像發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70%（A級證據(jù)）或通過導(dǎo)管血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%（B級證據(jù)），血管內(nèi)介入治療可能具有低中危并發(fā)癥，提示CAS可以作為CEA的替代治療方法，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%（B級證據(jù)）。,等級Ⅱ,等級Ⅱa 頸內(nèi)動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，如果圍手術(shù)期卒中、MI和死亡的危險性很低，施行CEA是合理的（A級證據(jù)）。對于高齡患者，尤其

11、是動脈出現(xiàn)病理解剖不利于行血管內(nèi)介入時，應(yīng)選擇CEA治療，而不使用CAS（B級證據(jù)）。對于頸部解剖不利于動脈外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA（§）（B級證據(jù)）。對于TIA或卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌癥，應(yīng)在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，而不應(yīng)推遲手術(shù)。（B級證據(jù)）,等級Ⅱb對于無癥狀頸動脈狹窄的患者（血管造影狹窄程度在60%以上，多普勒超聲為70%），在高度選擇下，可以考慮行預(yù)防性CAS，但是在這種

12、情況下，與單獨(dú)的藥物治療相比較，其有效性尚未被充分證實。（B級證據(jù)）癥狀性或無癥狀性患者因為合并癥（∏），可能使得CEA或CAS會產(chǎn)生高危并發(fā)癥時，與單獨(dú)的藥物治療相比較，血管重建術(shù)的有效性尚未被充分證實。（B級證據(jù)）,等級Ⅲ：無獲益除非在特殊的情況下，頸動脈血管重建術(shù)不論是CEA還是CAS均不推薦使用在動脈粥樣硬化所致的狹窄程度小于50%的患者中（A級證據(jù)）。頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于慢性完全性閉塞的頸動脈中（C級證據(jù)）

13、。頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于無有用功能保留的腦梗死所引起嚴(yán)重殘疾的患者（C級證據(jù)）,CEA,不同實驗組采用的測量頸動脈狹窄的依據(jù)不同，可能導(dǎo)致了實驗結(jié)果的不同，綜合分析，癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度＞70%的患者（不含閉塞或接近閉塞患者）外科手術(shù)最有效.,,不同實驗組測量頸動脈狹窄的差異,CEA,頸動脈血管重建術(shù)對于無癥狀性患者的選擇是很重要的，應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的預(yù)期壽命、年齡、性別及合并癥?，F(xiàn)在外科手術(shù)的獲益程度要比早期的隨機(jī)試驗

14、預(yù)期的獲益要小 。,CEA,超過3000例癥狀性患者的三大試驗（VACS、NASCET和ECST）進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，CEA后30天卒中和死亡率為7.1%，但是不同的試驗使用的頸動脈狹窄的測量方法不同，且結(jié)果事件定義的不同使薈萃分析的解釋出現(xiàn)混亂。,影響CEA結(jié)果的因素,技術(shù)因素局麻的應(yīng)用使CEA的心臟不良事件發(fā)生率少于全麻，但手術(shù)試驗的回顧性分析和數(shù)據(jù)并沒有證明麻醉方式的不同會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)顯著的差異。目前為止，并沒有研究發(fā)現(xiàn)CEA

15、術(shù)中行常規(guī)轉(zhuǎn)流或選擇性轉(zhuǎn)流在30天的發(fā)病率和死亡率上有何不同。補(bǔ)片修補(bǔ)組的30天手術(shù)發(fā)病率和死亡率更低，且通過定期的雙功能掃描發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年殘余狹窄或再狹窄病例更少。 翻轉(zhuǎn)式CEA是CEA技術(shù)的一個主要變化，其目的在于避免補(bǔ)片血管成形縫合，同時，當(dāng)CEA后動脈有過于冗長時，可以重置近端頸內(nèi)動脈。避免縱向動脈切開可以減少狹窄和修補(bǔ)的可能性，但是在頸動脈高位分叉或長病灶的患者中行該技術(shù)較困難，而且翻轉(zhuǎn)技術(shù)使得內(nèi)轉(zhuǎn)流更加困難。有隨機(jī)試驗比

16、較翻轉(zhuǎn)動脈切除技術(shù)和直接動脈切開技術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者的發(fā)病率、死亡率或再狹窄率沒有差異。,病例選擇和術(shù)者經(jīng)驗 CEA后不良事件與外科醫(yī)生和醫(yī)院手術(shù)量之間的關(guān)系很復(fù)雜，一般而言，CEA手術(shù)例數(shù)在每年100例以下者與例數(shù)更多者相比結(jié)果較差 選擇CEA患者的標(biāo)準(zhǔn)也會影響術(shù)后結(jié)果,影響CEA結(jié)果的因素,雖然患者的年齡對手術(shù)的影響作用尚不清楚，但是高齡并不能作為選擇性CEA的妨礙因素，報告認(rèn)為，如果75歲及其以上的患者合并較少的心血管危險因素，

17、則其圍手術(shù)期的卒中和死亡危險性與年輕患者是具有可比性的。女性患者比男性有更高的手術(shù)危險性（分別為10.4% vs 5.8%）。ACAS和NASCET研究中，女性患者在手術(shù)死亡率、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率和頸動脈再狹窄率等方面，相比于男性很少出現(xiàn)有利結(jié)果，且?guī)缀鹾苌倩蚋静粫氖中g(shù)中獲益。幾個研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對女性患者行補(bǔ)片修補(bǔ)會明顯改善術(shù)后結(jié)果。中國人在頸動脈分叉處的動脈粥樣硬化發(fā)生率不同于白種人，但是CEA術(shù)后近期和長期結(jié)果顯示兩種人群具

18、有可比性。與ECVD相比，黑人則易患顱內(nèi)疾病，且與其他種族相比較少行CEA,影響CEA結(jié)果的因素人口統(tǒng)計學(xué)和臨床因素,CEA相關(guān)風(fēng)險,癥狀性患者與無癥狀性患者相比有更高的風(fēng)險（OR 1.62；P＜0.0001） 半球癥狀比視網(wǎng)膜癥狀相比有更高的風(fēng)險（OR 2.31；P＜0.001）急診手術(shù)比非急診手術(shù)相比有更高的風(fēng)險（OR 4.9；P＜0.001） 再次手術(shù)比初次手術(shù)相比有更高的風(fēng)險（OR 1.95；P＜0.001）最

19、近更多的文獻(xiàn)顯示CEA的并發(fā)癥率相當(dāng)?shù)?。最近的CEA試驗證實，在手術(shù)前后進(jìn)行嚴(yán)格的獨(dú)立神經(jīng)系統(tǒng)檢查，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率明顯降低 .最近更多的試驗數(shù)據(jù)顯示，CEA危險性比這些早期的試驗明顯更低。,CEA相關(guān)風(fēng)險,有嚴(yán)重慢性腎功能不全（腎小球濾過率＜30ml/min）的患者有明顯的高死亡率。在慢性腎功能不全的患者中，圍手術(shù)期死亡率更高，且慢性腎功能不全和30天死亡率有明顯相關(guān)性。血清肌酐水平≥3mg/dl患者中，死亡率達(dá)到17%（P＜0.0

20、01）。幾個研究發(fā)現(xiàn)，頸部放射后也能成功行CEA。在這種情況下，行CAS更加安全，但是CAS后的再狹窄率較高，3年以上的再狹窄率達(dá)到18%-80%。,Ⅰ級在CEA前推薦給予阿斯匹林（81-325mg/d），并且術(shù)后無限期持續(xù)服用（A級證據(jù)）。CEA術(shù)后一個月，應(yīng)該使用阿斯匹林（75-3255mg/d），或低劑量阿斯匹林加雙嘧達(dá)莫緩釋片（分別25mg和200mg，bid）聯(lián)合用藥來預(yù)防缺血性心血管事件（B級證據(jù)）。建議在CE

21、A術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行抗高血壓藥物治療（C級證據(jù)）臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果應(yīng)在CEA術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行記錄（C級證據(jù)）,CEA圍手術(shù)期處理建議,Ⅱa級補(bǔ)片血管成形術(shù)對于CEA動脈切開縫合是有益的（B級證據(jù)）。盡管治療缺血性卒中患者的最佳藥物和劑量及預(yù)防再狹窄的有效性尚未確定，但是對血脂水平升高的缺血性卒中患者使用他汀類降脂藥物是合理的（B級證據(jù)）。CEA后1個月、6個月和每年的顱外段頸動脈無創(chuàng)性成像檢查是必要的，用以評估手術(shù)血管的通暢程

22、度，并排除新的或?qū)?cè)病變。如果在較長時間內(nèi)仍較穩(wěn)定，也可以間隔較長時間再去檢查（C級證據(jù)）。,CEA圍手術(shù)期處理建議,CAS相關(guān)危險性,壓力反射反應(yīng)包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)， MI危險性一般報道大約為1%， 3500例患者的CAPTURE登記研究中只有0.9%。但是在ARCHeR（使用ACCULINK的高?；颊哳i動脈血管重建術(shù)）試驗中達(dá)到了2.4% 。一過性血管痙攣發(fā)生率為10%-15%，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的

23、操作有關(guān)，且在吸煙者和高血壓患者中更為普遍。CAS再狹窄的發(fā)生率在3%-5%的范圍內(nèi)，在操作中避免多次或高壓球囊擴(kuò)張可以使該危險最小化，尤其在嚴(yán)重鈣化的動脈中尤為重要。CAS的TIA發(fā)生率在諸多報道中介于1%-2%之間。在ARCHeR試驗中，所有的卒中發(fā)生率為5.5%，致殘性卒中發(fā)生率為1.5%，而小卒中發(fā)生率為4.0%。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn)，在最近的隨機(jī)試驗（ICSS）中，據(jù)推測這是由微栓子所致，通過比較CAS和C

24、EA發(fā)現(xiàn)，在CAS術(shù)后發(fā)生率更高。,兩個上市后研究發(fā)現(xiàn)，具有不同初始經(jīng)驗的不同專業(yè)的醫(yī)生，在接受使用EPD裝置的CAS訓(xùn)練后其預(yù)后是相似的。 ARCHeR試驗中，有經(jīng)驗的操作者單純使用CAS系統(tǒng)的預(yù)后與前者沒有差異，但其他的研究發(fā)現(xiàn)EPD還是能夠改善預(yù)后。 CAS有低的MI發(fā)生率（RR 0.3,95% CI 0.1-0.8；P＜0.001） CEA的圍手術(shù)期死亡或卒中率低于CAS（OR 0.67， 95% CI 0.47 to

25、 0.95；P=0.025）,CAS相關(guān)危險性,CAS相關(guān)危險性,IVUS對評估斑塊負(fù)荷和成分可能有所助益。ECVD患者的IVUS研究主要集中在該技術(shù)的安全性，但I(xiàn)VUS的使用尚未證明其能改善預(yù)后、減少圍手術(shù)期卒中率或預(yù)防再狹窄。 IVUS會產(chǎn)生遞增的風(fēng)險，所以，要在ECVD患者的血管內(nèi)評估和治療中作為基礎(chǔ)建議常規(guī)使用這一技術(shù)，還需要更多的證據(jù)證明其益處。,CEA和CAS比較的薈萃分析（2010）,CEA和CAS比較的薈萃分析,CEA和

26、CAS的預(yù)后是相似的，但是研究的非隨機(jī)設(shè)計是很重要的限制。比較CEA和CAS的再狹窄率病例數(shù)據(jù)具有可用性，但是潛在的選擇偏倚限制了正確結(jié)論的得出。,,CEA和CAS比較的薈萃分析,CEA和CAS比較的薈萃分析,CEA或CAS后再狹窄患者的治療建議,Ⅱa級在由于內(nèi)膜過度增生或動脈粥樣硬化而出現(xiàn)頸動脈再狹窄的患者中，當(dāng)出現(xiàn)癥狀性腦缺血時，使用初始血管重建術(shù)所建議的同一標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)行CEA或CAS是合理的（見7.5.2和7.5.3部分）（C級證

27、據(jù)）。初始血管重建術(shù)后，當(dāng)彩色多普勒超聲或另一種確定的影像方法證實快速進(jìn)展性再狹窄有完全閉塞可能時，再次行CEA或CAS手術(shù)是合理的（C級證據(jù)）。,,Ⅱb級由于內(nèi)膜過度增生或動脈粥樣硬化而出現(xiàn)頸動脈再狹窄但無癥狀性的患者，可以考慮使用初始血管重建術(shù)所建議的同一標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)行CEA或CAS（C級證據(jù)）。Ⅲ級：危害在無癥狀性患者中，如果再狹窄程度＜70%的頸動脈長期保持穩(wěn)定，則不應(yīng)當(dāng)再行CEA或CAS（C級證據(jù)）。,椎動脈疾病,新英

28、格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記，407個后循環(huán)缺血患者中有82人顱外椎動脈患有大于50%的狹窄。癥狀性顱內(nèi)椎動脈狹窄和基底動脈狹窄的年卒中率分別為8%和11%。 椎基底動脈狹窄較常發(fā)生多缺血事件和早期卒中復(fù)發(fā)。動脈粥樣硬化性狹窄通常發(fā)生于椎動脈的第一段或自頭臂動脈或鎖骨下動脈起源的椎開口處斑塊開始延伸。,檢查方法,Ⅰ級：1.具有后循環(huán)神經(jīng)癥狀或鎖骨下盜血綜合癥的患者的早期評估需要通過MRI或CTA對椎動脈行無創(chuàng)性成像。（證據(jù)級別:C，

29、以下同上）2.非癥狀性雙側(cè)頸動脈閉塞或單側(cè)頸動脈閉塞伴有Willis環(huán)不完全患者應(yīng)該進(jìn)行無創(chuàng)性成像檢查是否有椎動脈閉塞性疾病。3.如果患者出現(xiàn)大腦后部或小腦缺血癥狀，推薦使用MRA或CTA而不是超聲進(jìn)行椎動脈評估。,Ⅱa級：1.如果患者出現(xiàn)大腦后部或小腦缺血癥狀，需要對顱外椎動脈進(jìn)行一系列的無創(chuàng)性成像以評估動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展以及排除新發(fā)病變的進(jìn)展。2.當(dāng)出現(xiàn)大腦后部或小腦缺血癥狀的患者準(zhǔn)備行血管成形術(shù)時，若無創(chuàng)性成像不

30、能確定狹窄的位置和程度，可以使用經(jīng)導(dǎo)管對比造影術(shù)確定椎動脈的病理解剖情況。3.當(dāng)患者已經(jīng)進(jìn)行過椎動脈血管成形術(shù)時，和頸動脈血管成形時相似，應(yīng)間隔對顱外椎動脈做一系列的無創(chuàng)性成像。,藥物治療,我們推薦按照治療頸動脈疾病的指南對之進(jìn)行藥物治療。這一點在直接減少動脈粥樣硬化系統(tǒng)性風(fēng)險和預(yù)防其他血管床缺血性并發(fā)癥上尤其重要。,血管重建術(shù),椎動脈開口處病變的手術(shù)方法有：經(jīng)鎖骨下椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)椎動脈至同側(cè)頸總動脈移位術(shù)椎動脈合并靜脈移植