腦血管病進(jìn)修醫(yī)

1、腦血管疾病,（cerebral vascular disease)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科彭莉,流 行 病 學(xué),1979年世界衛(wèi)生組織調(diào)查57個國家，腦血管病被列為第三位死因的國家有40個，占70%。1987~1991衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，城市腦血管病在死因順位中占第二位，僅次于惡性腫瘤，在北方一些城市占第一位。1983~1985年幾次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查：腦血管病發(fā)病率為120~180/10萬，死亡率為60~120/10萬。,腦循

2、環(huán)特點(diǎn),腦血流量：750－1000ml/min腦耗氧量：占全身耗氧量的20％－30％腦能量來源：依賴于糖的有氧代謝，無能量儲備。腦血流量的自動調(diào)節(jié)：與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。,第一節(jié)概述,腦血管病的分類：1、急性：又稱腦血管意外、卒中、或中風(fēng)。包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、短暫腦缺血發(fā)作等。2、慢性：腦動脈硬化、血管性癡呆。,腦血管病的危險(xiǎn)因素,高血壓心臟病 糖尿病TIA和卒中史吸煙和酗酒高脂血癥

3、其他：活動減少，飲食，超重，藥物， 感染，血液病，血黏度增加等。,腦血管病的常見病因：,1、血管壁病變：最常見的是動脈硬化， 包括動脈粥樣硬化和高血壓動脈硬化兩種。另外還有動脈炎（風(fēng)濕、梅毒、結(jié)締組織病、鉤端螺旋體）、動脈瘤、血管畸形、血管損傷、腫瘤等。,腦血管病的常見病因：,2、血液成分改變及血液流變學(xué)異常:血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。

4、3、其他：血管外因素的影響（頸椎病、腫瘤的壓迫）。顱外形成的各種栓子（心臟及脂肪、空氣栓子等）。4、血液動力學(xué)改變：高血壓、 低血壓及各種心臟疾患所致心功能障礙。,三、腦部的血液供應(yīng),,第二節(jié)短暫腦缺血發(fā)作transient ischemic attack （ TIA）,一、定義,是指頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,（1）微栓塞（2）血液

5、動力學(xué)改變（3）頸部動脈受壓 （4）其他：盜血、腦血管痙攣、血液成分 改變。,多數(shù)椎動脈在頸椎不穩(wěn)時的表現(xiàn)為扭曲或移位,,,不同病因的臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),（一）特點(diǎn) 好發(fā)于50~70歲，男>女。發(fā)病突然，持續(xù)時間<24小時，常在 5~20分鐘。癥狀完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損。常反復(fù)發(fā)作，局灶癥狀符合血供分布。,（二）表現(xiàn)1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA2、椎

6、-基底動脈系統(tǒng)TIA,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA,可表現(xiàn)為對側(cè)單肢無力，偏癱，中樞性面癱，偏身麻木，對側(cè)同位性偏盲。為大腦中動脈及大腦前動脈供血區(qū)一過性缺血所致。,頸內(nèi)動脈TIA特征表現(xiàn),頸動脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑蒙，對側(cè)偏癱及感覺障礙。Horner征交叉癱：病變側(cè)Horner征及對側(cè)偏癱。失語：主側(cè)半球受累。,椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,常見眩暈，共濟(jì)失調(diào)，吞咽困難，構(gòu)音障礙，意識障礙，交叉性感覺障礙，復(fù)視，交叉性癱瘓。,椎—基底動脈T

7、IA特征表現(xiàn),跌倒發(fā)作（drop attack):四肢無力跌倒，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血。 短暫性全面性遺忘癥（transient global amnesia , TGA)：海馬缺血，短暫記憶喪失。雙眼視力障礙發(fā)作：大腦后動脈缺血致枕葉皮層受累—皮層盲。,輔 助 檢 查,CT和MRI檢查：大部分病人不能發(fā)現(xiàn)病灶，或有與癥狀不相符的梗塞灶，多為陳舊梗塞，但２０％～４０％出現(xiàn)了相應(yīng)的小梗塞灶。ＴＣＤ及頸部Ｂ超檢查。腦血管造影（ＣＡ

8、Ｇ) 及數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。頸部Ｘ線檢查。頸動脈聽診。,血管聽診,選擇合適的聽診器：鐘型；雜音的最強(qiáng)部位： 頸內(nèi)動脈：平甲狀軟骨水平； 椎動脈：平頸椎2～3水平（很少聽到）； 鎖骨下動脈：鎖骨上窩最內(nèi)端； 眼動脈：聽診時要求輕輕閉眼，雜音可能來自眼動脈本身或頸內(nèi)動脈海綿竇段；聽診技巧：適當(dāng)加壓。,診斷及鑒別診斷,癲癇：部分性發(fā)作及全面性發(fā)作。梅尼埃?。貉灒瑦盒模瑖I吐，持續(xù)時間大于24小時，伴

9、耳鳴，耳堵，聽力下降。無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥：發(fā)作性意識喪失，不伴有其他體征。心臟疾?。喊ⅰ咕C合征、心律失常等。顱內(nèi)其他疾?。喝缒[瘤，膿腫，寄生蟲等。,五、治療,1、病因治療。2、藥物治療：（1）抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷。 （2）抗凝治療：低分子肝素、華法林。（3）降纖治療：降纖酶。 （4）鈣拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪。（5）擴(kuò)血管及擴(kuò)容治療。（6）中藥治療。3、外科治療。,第三節(jié) 腦梗

10、死 (cerebral infarction),定義,腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織壞死，軟化。,一、腦血栓 (cerebral thrombosis),（一）病因,最常見的是動脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄，血栓形成。多見于動脈分叉處及轉(zhuǎn)彎處。動脈炎、先天性血管畸形、真紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)等。血管痙攣：可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，偏頭痛，子癇，頭外傷。,,,,（二）病理：白色梗死,腦動脈閉塞6小時以內(nèi)（超早期）：

11、腦組織改變不明顯。6~24小時（急性期）：缺血腦組織蒼白，腫脹。24~48小時后（壞死期）：中心部位壞死，炎細(xì)胞浸潤，周圍細(xì)胞水腫（半暗區(qū)）。3~14天為軟化期：病變區(qū)液化變軟。3~4周以后為恢復(fù)期。,（二）病理： 紅色梗死,少數(shù)梗死，特別是近皮層者，血流豐富，于再灌注時可繼發(fā)出血---------紅色梗死。,（三 ）臨床表現(xiàn)：臨床類型,完全型：起病6小時內(nèi)病情即達(dá)高峰者，常為完全性偏癱，病情較重。進(jìn)展型：逐漸進(jìn)展、呈階梯式加

12、重，持續(xù)6小時至數(shù)天。緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍進(jìn)展?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺(RIND):24-72小時恢復(fù)，有的最長可持續(xù)3周，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,頸內(nèi)動脈,常無癥狀，或有TIA發(fā)作，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，同向性偏盲，優(yōu)勢半球病變可有失語，如影響眼動脈，可出現(xiàn)同側(cè)一過性視力障礙和Horner癥。,大腦中動脈,主干閉塞，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱（上肢=下肢），偏身感覺障礙，同向性偏盲，意識障礙，失語，體象障礙。皮層支閉塞，癥狀以上

13、肢為重，可有失語，體象障礙。深穿支閉塞，對側(cè)偏癱（上肢=下肢），偏身感覺障礙，同向性偏盲，皮質(zhì)下失語。,大腦前動脈,主干閉塞，對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以下肢為重，可伴輕度感覺障礙?？捎袕?qiáng)握，吸吮，精神障礙。尿失禁（旁中央小葉受損）。主側(cè)半球受損，可有Broca失語，上肢失用（胼胝體前部及前運(yùn)動區(qū)）。皮層支閉塞，對側(cè)下肢遠(yuǎn)端為重的中樞性癱，共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)握，精神障礙。深穿支閉塞，對側(cè)中樞性面舌癱、上肢輕癱。,大腦后動脈,主干閉塞：對側(cè)

14、偏盲，偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，失讀。皮層支：對側(cè)同向性偏盲，皮質(zhì)盲（雙側(cè)），視覺失認(rèn)，顏色失認(rèn)。命名性失語。深穿支：紅核丘腦綜合征（病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)），舞蹈樣不自主運(yùn)動，對側(cè)感覺障礙；丘腦綜合征；Weber綜合征（中腦支閉塞）。,椎-基底動脈,供應(yīng)小腦及腦干血液?？沙霈F(xiàn)眩暈，惡心，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，瞳孔縮小，四肢癱瘓。Weber ：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱Millard-gubler：同側(cè)外展，面神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱

15、Foville：同側(cè)凝視麻痹，周圍性面癱，對側(cè)偏癱。閉鎖綜合征（locked-in syndrome) ：雙側(cè)腦橋基底部病變。,基底動脈尖綜合征,是基底動脈頂端2cm以內(nèi)包括兩側(cè)大腦 后動脈，小腦上動脈及基底動脈頂端，呈 “干”字形的 5條血管。病灶廣泛分布于枕葉，顳葉，丘腦，腦干和小腦，即幕上幕下組織同時受累。,基底動脈尖綜合征臨床表現(xiàn),眼球運(yùn)動異常：動眼神經(jīng)麻痹，上視不能（上丘），一個半綜合征（側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束病變）瞳

16、孔改變：中腦被蓋、E-W核意識障礙：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)病變大腦腳幻覺：患者對幻覺描述生動形象,但知其為非真實(shí)內(nèi)容。如果幻覺僅發(fā)生于傍晚,則稱“黃昏幻覺”,可能與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異常、丘腦皮質(zhì)下核及枕核的傳導(dǎo)受阻有關(guān)對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲：枕葉病變嚴(yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)）偏癱,椎基底動脈、大腦后動脈未顯影。,雙側(cè)小腦、中腦、和枕葉多發(fā)梗死,,,小腦后下動脈延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征）,眩暈，嘔吐，眼球震顫。交

17、叉性感覺障礙。同側(cè)Horner征。吞咽困難，聲音嘶啞。同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。,（四）輔助檢查血糖、血脂、血流變、心電圖等。頭顱CT、MRI、TCD。DSA。,患者男性，50歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時,患者男性，51歲，右側(cè)肢體無力4天,（五）診斷及鑒別診斷：,腦出血：?；顒又衅鸩?，發(fā)病更急， 癥狀重，常有 頭痛、惡心、嘔吐，意識障礙多見。頭顱CT、MRI可助診斷。 腦栓塞：既往有心臟病史，發(fā)病急 驟，癥狀很快達(dá)高峰 ，病

18、灶可多發(fā)。顱內(nèi)占位:硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等，有時發(fā)病也較快，腰穿、CT、MRI等檢查可助診。,（六）治療:急性期,主要是調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗塞范圍，即減少半暗區(qū)。,（六）治療:急性期,1、一般處理： 2、調(diào)整血壓：3、溶栓治療： 4、抗凝治療：5、血液稀釋療法 6、血管擴(kuò)張劑：7、防治腦水腫： 8、抗血小板聚集劑：9、鈣拮抗劑

19、 10、腦代謝活化劑11、中醫(yī)藥治療 12、手術(shù)治療,溶栓適應(yīng)癥,年齡75歲以下。發(fā)病4.5小時以內(nèi)CT無出血或低密度影（早期梗死）。意識清楚或輕度嗜睡。血壓控制在180／100mmHg以下。排除TIA?；颊呒凹覍偻?。,溶栓方案：尿激酶,沖擊療法：150萬U溶于150～200ml生理鹽水中靜滴。50萬～100萬U溶于生理鹽水100ml靜點(diǎn)30～40分鐘。小劑量療法：2～10萬U溶于生理鹽

20、水100ml靜點(diǎn)，連續(xù)5天。,溶栓方案：rt-PA,rt-PA:重組組織型纖溶酶原激活劑。發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用，卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA?，F(xiàn)將時間窗擴(kuò)展到4.5小時。常用劑量：0.85~1.0mg/Kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完。,溶栓注意事項(xiàng),治療后，前24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治

21、療,溶栓絕對禁忌癥,①　TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者②　病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血③　兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg④　治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、 AVM⑤　在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷⑥　活動性內(nèi)出血⑦　7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺⑧　病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100

22、×109/L）⑨　正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者,溶栓相對禁忌癥,①　意識障礙②　CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）③　2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)④　過去3個月患有卒中或頭部外傷⑤　前21天有消化道和泌尿系出血⑥　血糖22.2mmol/L（400mg%）⑦　卒中發(fā)作時有癲癇⑧　以往有腦出血史⑨　妊娠⑩　心內(nèi)膜炎、急性心包炎⑾　嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,2008更新版

23、《他汀防治卒中/TIA中國專家共識》強(qiáng)調(diào)卒中患者積極他汀治療，尤其是極高?；颊?卒中二級預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀治療LDL-C目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875,,40%,,極高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,（六）治療:恢復(fù)期治療,功能鍛煉，減少殘疾。心理治療。預(yù)防再發(fā)。,二

24、 、腦栓塞,(cerebral embolism),（一）病因,1、心源性 ： 風(fēng)心病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心梗、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、先心病。2、非心源性 ： 動脈硬化斑及其附屬物脫落，敗血癥，肺部感染所致膿栓，長骨骨折的脂肪栓子，癌栓，寄生蟲卵栓塞，空氣栓塞及異物栓塞。3、來源不明。,（二）病理：,多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是大腦中動脈，是頸內(nèi)動脈延伸部分，約3/4發(fā)生于此。病理過程近似于腦血栓，出血性梗死更多見，炎性栓

25、子可引起顱內(nèi)感染?？啥喟l(fā)。,（三）臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)：,1、起病急驟，多于活動中發(fā)病。2、多屬完全性卒中。3、1/2病人有短暫意識喪失。4、癲癇發(fā)作較其他血管病多見。,（四）輔助檢查頭顱CT、MRI 、心電圖、胸片、超聲心動、血象、血培養(yǎng)等。,（五）診斷及鑒別診斷：,腦血栓腦出血顱內(nèi)占位,（六）治療,同腦血栓：更主張抗凝治療。病因治療：很重要。,（七）預(yù)后： 急性期病死率5%~15%，復(fù)發(fā)率高（八）預(yù)防： 防治各種原

26、發(fā)病。,三、分水嶺梗死（cerebral watershed infarction,CWSI）,指腦內(nèi)相鄰的較大血管供血區(qū)之間即邊緣帶局限性缺血，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。最常見的原因是體循環(huán)低血壓及低血容量。,皮層下型分水嶺梗死,皮層前型,大腦前、中動脈之間分水嶺梗塞，病變 位于額中回后部，偏癱（上肢重于下 肢），記憶力減退，情感障礙，強(qiáng)握， 主側(cè)半球運(yùn)動性失語。,皮層后型,大腦中、后動脈之間分水嶺梗塞，病變位于

27、顳、頂、枕交界處，主要累及角回及附近。記憶力減退，情感淡漠，主側(cè)半球出現(xiàn)頂葉綜合癥、失語。,皮層上型,較少見。病變位于大腦前、中、后動脈皮層供血區(qū)的分水嶺區(qū)，病灶位于額中回、前后中央回上部，頂葉上部及枕葉前部。可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及記憶力減退。,皮層上型,皮層下型,前型：大腦前動脈的回返支與大腦中動脈的豆紋動脈和/皮層支間的分水嶺梗塞。上型：大腦中動脈皮層支與深穿支之間。外側(cè)型：外側(cè)豆紋動脈與島葉動脈之間?；旌闲停和瑫r出現(xiàn)上述

28、二型以上病灶。,,,,,皮層下型(前型）,,皮層下型(上型）,,皮層下型(外側(cè)型）,,四、 腔隙性腦梗死 (lacunar infarction),高血壓小動脈硬化引起的一種特殊類型微栓塞，病變血管直徑多為100~400um的深穿支，多見于基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋基底部及放射冠等。梗死直徑一般為0.2~15mm。,腔隙性腦梗死特點(diǎn),多發(fā)生于40~60歲及以上，男》女，常伴高血壓。起病突然，急性起病，20%以下表現(xiàn)TIA樣起

29、病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TIA超過數(shù)小時以上應(yīng)考慮此病。臨床表現(xiàn)多樣。,第四節(jié)腦出血（cerebral hemorrhage）,是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。,一、病因：,A、高血壓合并動脈硬化B、其他：先天性腦血管畸形，動脈瘤，血液病，梗死性出血，抗凝及溶栓治療，類淀粉樣血管病，moyamoya病，腦動脈炎，瘤卒中。,二、發(fā)病機(jī)制：,高血壓使小動脈硬化、玻璃樣變，形成動脈瘤，血壓驟然升高時破裂出血。,三、病理：,腦出血好發(fā)部位依次為：基

30、底節(jié)區(qū)、腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦、腦干。,四、臨床表現(xiàn)： 特點(diǎn),多為50歲以上的高血壓患者。多為動態(tài)起病。發(fā)病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。意識障礙及頭痛、惡心、嘔吐較腦梗塞多見。,,各部位出血的不同表現(xiàn)：,1、基底節(jié)出血：殼核> 丘腦>尾狀核輕型：多為殼核出血，30ml；或丘腦較大量出血，侵及內(nèi)囊或破入腦室。,２、腦葉出血：即皮質(zhì)下白質(zhì)出血。好發(fā)部位依次為頂葉、顳葉、枕葉、額葉.３、腦干出血：腦橋、中腦及延髓。（腦橋

31、較大量出血可出現(xiàn)針尖樣瞳孔）４、小腦出血：眩暈，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)。５、腦室出血：頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，大量出血可出現(xiàn)昏迷，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓，去腦強(qiáng)直。,各部位出血的不同表現(xiàn)：,五、輔助檢查：頭顱CT、MRI、DSA,超急性期（24小時內(nèi)）,血腫內(nèi)為氧和血紅蛋白。T1WI：低或等信號T2WI：高或混雜信號病灶周圍無或輕中度水腫,急性期（1周內(nèi)）,血腫內(nèi)高鐵血紅蛋白T1WI：周高中低信號T2WI：低信號病灶周圍水腫明顯

32、,亞急性早期（1周-2周）,高鐵血紅蛋白由血腫外周向中間擴(kuò)延T1WI：周高中低信號T2WI：周高中低信號病灶周圍水腫較輕,亞急性晚期（2周-1月）,高鐵血紅蛋白由血腫外周向中間擴(kuò)延T1WI：血腫周邊高信號逐漸向中心擴(kuò)延T2WI：血腫高信號，周邊可見含鐵血黃素沉積，呈黑線狀病灶周圍水腫較輕或無水腫,慢性期（1-2月）,血腫由游離高鐵血紅蛋白構(gòu)成，周邊為含鐵血黃素環(huán)T1WI：血腫高信號T2WI：血腫為高信號，周圍為低信號環(huán)

33、病灶無水腫,殘腔期（2月后）,含鐵血黃素沉積增多，逐漸向中心發(fā)展，血腫全部液化后 T1WI：低信號 T2WI：高信號病灶無水腫隨著水分的逐漸吸收 T1WI：低信號 T2WI：低信號,六、診斷及鑒別診斷,50歲以上高血壓患者，活動中發(fā)病，發(fā)病急，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。與腦梗死、腦外傷、其他疾病造成的昏迷（中毒、代謝病）鑒別。,七、治療：,1、安靜，臥床，保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，必要時鼻飼。2、脫水

34、，降顱壓。3、溫和降壓。4、防治并發(fā)癥。5、外科治療。6、恢復(fù)期康復(fù)治療。,第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),一、定義：,是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。原發(fā)性：由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者。繼發(fā)性：因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。,,二、病因：,最常見的是先天性動脈瘤（占５０％～８０％），其次是Moyamoya病、腦血管畸形及腦動脈

35、硬化等可引起腦血管破裂的疾病。,三、發(fā)病機(jī)制及病理：,腦動脈瘤好發(fā)于動脈分叉處，８０％～９０％見于腦底動脈環(huán)前部。（見圖）動脈分叉處內(nèi)彈力層和肌層先天性缺失，在血液渦流的沖擊下形成動脈瘤。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，腦膜可有炎性反應(yīng)，以后可形成粘連，進(jìn)而形成腦積水。,四、臨床表現(xiàn)：,見于各年齡，４０～７０歲多見，誘因常為情緒激動，用力，排便，咳嗽。突發(fā)劇烈頭痛，惡心嘔吐，面色蒼白，出現(xiàn)腦膜刺激征。５０％以上病人有一過性意識障礙，一側(cè)動

36、眼神經(jīng)麻痹——該側(cè)后交通動脈瘤破裂。眼底２５％可見玻璃體膜下片狀出血， １０～２０％視乳頭水腫。 　并發(fā)癥：腦血管痙攣——神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征；再出血——一個月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大；腦積水；20% 有抽搐。,六、輔助檢查：,ＣＴ及腦脊液檢查，ＭＲＡ及 ＤＳＡ檢查,七、診斷及鑒別診斷：,1、腦出血 2、各種腦膜炎,八、治療：,1、臥床４～６周、預(yù)防再出血，防治并發(fā)癥。2、脫水，減輕腦水腫。3、適當(dāng)控制血壓。4、抗

37、纖溶治療：６－氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸。5、防治腦血管痙攣。6、外科手術(shù)治療。,幾種特殊類型的腦血管病,淀粉樣腦血管病,多見于 老年人，病因不清，可能是一種自體免疫病。病變主要位于皮層 及腦膜的小血管，淀粉樣物質(zhì)沉著于血管壁中，血管內(nèi)膜增厚 ，管腔變薄或形成粟粒狀動脈瘤破裂出血。臨床表現(xiàn)：1：精神、智力及行為異常，約30%癡呆。2：腦出血。多發(fā)反復(fù)腦葉出血。3：TIA或腦梗死，較少見。,頸動脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良癥,病因不明，

38、可能與遺傳有關(guān)。病變可累及體內(nèi)大動脈及中等動脈，頸內(nèi)動脈常受侵，也可累及椎動脈、顱底動脈及頸外動脈。病變血管纖維 組織增生，節(jié)段性狹窄，間以擴(kuò)張，呈現(xiàn)不規(guī)則念珠樣?？砂l(fā)生于任何年齡，以30~50歲多見， 女〉男。反復(fù)發(fā)作頭痛（90%）。高血壓占50%，可見頭暈，TIA,癲癇發(fā)作，VBI，腦梗死或腦出血。77%有頸動脈雜音。DSA有助于診斷。,煙霧病(moyamoya),認(rèn)為是一種免疫反應(yīng)性血管炎。顱底有異常血管網(wǎng)。早期多表現(xiàn)為

39、反復(fù)發(fā)作的缺血性腦血管病，故多見于兒童；晚期多表現(xiàn)為出血性腦血管病，故多見于成年人，以原發(fā)性腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦葉出血多見。,常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗塞及白質(zhì)腦?。–ADASIL）,本病最早已發(fā)現(xiàn)于歐洲家族，目前美洲、非洲、亞洲均有家族病例報(bào)道。有家族遺傳性。19號染色體Notchs基因病變。臨床特點(diǎn)：1、偏頭痛：多見于30歲左右，MRI白質(zhì)中有長 T1、長T2信號。2、多發(fā)性皮質(zhì)下梗塞：多見于40