2016ins指南解讀圖文

1、以循證醫(yī)學為基礎的靜脈輸液實踐指南,—— 2016年美國輸液護理指南中文版解讀,,,,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,,,1980, 1990, 1998, 2000, 2006, 2011, 2016隨著輸液護理的科學和研究的發(fā)展和技術(shù)的進步，臨床實踐因不斷進行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療實踐標準》為我們提供一個指導臨床實踐的

2、框架，且具有重要循證意義.3,2016 INS《輸液治療實踐標準》概述,,4,,,,2016 INS新指南中國行( 2016/5/28 - 6/6 ),,目標認識最新標準以及所做的變化,,,2016 INS《輸液治療實踐標準》更新,,,,,,,,,,,,,2016年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎，更新輸液理念 更具實際操作指導意義以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南,,,2016 INS《輸液治療實踐標準》,,《輸液護理實踐

3、標準》更名為《輸液治療實踐標準》靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務人員中的某一群體有關(guān)，而是參與 到 治療實踐中的每個臨床醫(yī)務人員的責任?！床粌H僅是護理人員的工作和責任，藥劑師，醫(yī)生等都有責任【2016版】標準3. 實踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責 任醫(yī)療保健團隊之間合作主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照的 輔助護理人員，放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治

4、療人員，醫(yī)護人員【2011版】標準5. 實踐范圍主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照的 輔助護理人員,,2016 INS《輸液治療實踐標準》概述,主要結(jié)構(gòu)目錄,一、輸液治療實踐 附錄：新增標準 二、護患安全 — 靜脈輸液團隊 三、感染預防與控制 — 新的插圖四、輸

5、液裝置 — 擴展的專業(yè)詞匯五、血管通路裝置的選擇與植入六、血管通路裝置管理七、血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥八、其他輸液裝置九、輸液治療方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,,參考文獻：增加350篇,,,C,,V級降低至46%（最低等級）,,,B,,I 級占比增長至5.8%（最高級別）,2016 INS《輸液治療實踐標

6、準》,10,2016 INS《輸液治療實踐標準》概述,證據(jù)體的強度,,,,,中英文術(shù)語對照表,中英文術(shù)語對照表,11,標準1. 患者護理,u 可適用于所有血管通路裝置置入，維護或?qū)嵤┹斠褐?療的場所u 實踐是基于醫(yī)療機構(gòu)制度，程序以及書面方案u 關(guān)注患者的安全和護理質(zhì)量,,,,2-[DEHP],?新生兒和兒童患者應考慮：識別生理特性對及其藥物和營養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰 苯二甲酸二（ 乙基）己酯

7、 考慮到年齡、身高、體重或體表面積對 給藥劑量和總量的限制；藥理學作用、藥物相互作用、副作用和不良反應；參 數(shù)監(jiān)測；以及患者對輸液治療的反應。2,8-12（V）,標準42. 給藥裝置的更換 實施細則 IV.胃腸外營養(yǎng)C.脂肪性乳劑溶液，如靜脈脂肪性乳劑或全營養(yǎng)混合液，應該使用不含鄰 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的給藥裝置。DEHP有親脂性，可萃取到 脂溶液中，常用于聚氯乙烯給藥裝置和容器。DEHP有一定毒性

8、，有研究表明 脂溶液中DEHP含量過高會產(chǎn)生危害，尤其是對于新生兒、兒童和長期需要家 庭護理的患者。11,13（III）,,標準2. ?？苹颊呷后w,,,穿刺人員的變化,,,,任何人,,,,,,專業(yè)人員,,,,,,14,,,,,新增標準u 適用于滿足患者和醫(yī)療機構(gòu)需求的服務u 血管通路裝置的置入和維護交由專人/專業(yè)團隊(I)u 為了擴展并提升證據(jù)等級，還需要更多的研究,,,標準4. 靜療輸液團隊,標準18. 危險廢棄物和銳

9、器物的安全,標準：所有醫(yī)療機構(gòu)都應按照職業(yè)安全與健康管理局的血源性病原體預防標準制定暴露控制方案u 使用安全設計裝置預防針刺傷（法規(guī)）u 使用自動激活安全設計裝置預防 u 臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評價 u 不可把皂液加到未滿的皂液瓶中 u 應該教會患者手衛(wèi)生方法u 告訴患者/看護著/代理人進行手衛(wèi)生的時間和方法,,,,,,,,,,標準26.血管通路裝置選擇,u 選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件o 治療

10、方案o 治療時間o 血管條件o 年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好o 管理輸液設備的能力和資源u 選擇導管內(nèi)腔數(shù)量最少，對患者創(chuàng)傷最小，外徑最小 的導管,,u 大多數(shù)輸液治療應考慮使用20-24G的導管u 對于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導管，以使穿刺傷害降 至最低u 對于兒童患者— 選用最可能在規(guī)定的全程治療中能保留的靜脈位置，考慮手部、前臂 及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高

11、的肘前區(qū)域— 對于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學會走路，也可用腳部靜脈,標準26.血管通路裝置選擇,,,標準26. 血管通路裝置計劃：,,u 考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護（IV）u 頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV）— 外周靜脈短導管：少于6天，持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞900 mOsm/L 的液體不應應用—中長度導管：1-4周，避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞

12、900 mOsm/L 的液體不宜應用—中心靜脈導管：1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動力學監(jiān)測， 外周穿刺失敗，對藥物的性質(zhì)沒有限制。,u 建立一個中心血管通路裝置應用指征的循證列表(IV)u 識別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管相關(guān)的風險—靜脈血栓—導管相關(guān)性血流感染 — 對于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈（PICC）有靜脈血栓和感染的風險，應當謹慎使用。置入中心靜脈導管前應進行風險告知并簽屬

13、知情同意書,,,,標準26. 血管通路裝置計劃：,標準27.穿刺部位的選擇,u 外周靜脈短導管–選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)?在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛， 有助于自我護理，并防止意外脫落和栓塞?不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜 脈炎和潰瘍(IV)–對血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用 超聲技術(shù)(I),,外周靜脈置管首選穿刺部位變化,,,從末梢到近端,

14、,,,INS標準33：應在上肢的末梢 區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后 續(xù)插管應接近以前的插管部位,首選前臂,,,,,,,前臂INS標準27：在前臂部位可以增加留 置時間，減少留置期間疼痛，有助 于護理，并防止意外脫落和血栓,,標準33：穿刺部位的準備和導管置入,,,,,,標準33：穿刺部位的準備和導管置入,標準34. 無針輸液接頭,,u 目的是通過去除針頭和間歇性輸液時預防針刺傷的風險u 無針輸液接頭每次使用前應消毒u 在每

15、次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯 己定酒精溶液，采用機械方法用力擦拭無針輸液接頭u 消毒擦拭時間根據(jù)無針接頭的設計和消毒劑性能(II) 5-60秒u 在血管通路裝置導管座和持續(xù)性輸液的給藥裝置之間是否需要留置無 針輸液接頭尚不確定,,,u 含消毒劑的被動式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感 染— 在外周靜脈導管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應考慮使用u 一次性使用物品(II)—

16、一旦移除就應該立即丟棄u 中心靜脈導管應用的無針接頭更換時間不少于96小時u 外周靜脈導管應用的無針接頭時間沒有相關(guān)的研究指引— 無針連接針頭在每次進入血管通路裝置前，用力擦拭5-15秒,,,,標準34. 無針輸液接頭,u 附加裝置應該是螺口連接或一體化設計—保證安全連接—減少操作—最小化脫落風險—如果遇到有血液或藥液殘留時應可以隨時更換u 臨床指征(V)—增加長度—增加過濾裝置—加強輸液系統(tǒng)

17、功能（例如連接延長管來減少短導管裝置移動/脫出）,,,標準36. 附加裝置,u 任何可能的時候都應該限制附加裝置的使用–減少導管操作次數(shù)–意外脫落或連接錯誤,–降低成本(IV),u 更換附加裝置–新的血管通路裝置置入–每次更換給藥裝置時–產(chǎn)品完整性遭破壞(V),,,,,,,標準36. 附加裝置,,,限制使用,,標準36. 附加裝置---濾器,,電鏡下看到霉菌,,電鏡下看到雜質(zhì),u 固定方法–不影響對穿刺部位的評

18、估–不影響血液循環(huán)或既定藥物治療u 考慮通過固定裝置 (IV)u 避免使用膠布或縫線(II)–膠布：有可能會被污染–縫線：增加導管相關(guān)血流感染風險，針刺傷,標準37. 血管通路裝置的固定,,,,u 不要使用卷繃帶–固定不穩(wěn)定–掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀–破壞血液循環(huán)或輸液速度u 了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風險(I)–更換裝置時對皮膚進行檢查–預

19、計由于年齡、關(guān)節(jié)運動及出現(xiàn)的水腫導致的皮膚損傷的潛在風險–不應該使用復方安息香酊，因其可增強與皮膚的粘性，從而導致固定 裝置拔除時的皮膚損傷,,標準37. 血管通路裝置的固定,皮膚損傷,,,,37.血管通路裝置的固定,■ 更換敷料前，皮膚消毒劑應充分干燥；氯己定乙醇溶 液，至少干燥30秒；碘伏應至少干燥1.5 - 2分鐘。■ 委員會共識 — 如果敷料受潮、松動和/或有明顯受污染，應更換 外周短導管的敷

20、料，至少每5 - 7天更換一次。 — 輸液港每4周維護一次,標準40. 沖管和封管,Flushing 沖管?將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血液制品從血管通路裝置進入血液–用于評估和保持導管通暢–防止因溶液/藥物的不相容而出現(xiàn)的沉淀 Locking 封管–把封管液注入血管通路裝置，使血管通路裝置在每次使用之間保持通暢，減少導管相關(guān)性血流感染發(fā)生的風險,,,標準40. 沖管和封管,,,,最小為導管的系統(tǒng)容積的2

21、倍1、外周導管為5ML2、中心導管為10ML3、抗菌鹽水不超30ML/24H,,1、預沖液,3、當藥物與鹽水不相溶時，先用5%的葡萄糖沖管后再用0.9%生理鹽水沖管4、抗菌鹽水,,,,標準40. 沖管和封管,,封管液的選擇：外周靜脈導管：1、成人不含防腐劑的0.9%氯化鈉2、兒童、新生兒應用0.5－10U/ML的肝素鹽 水 或不含防腐劑的0.9%氯化鈉中心靜脈導管：目前無研究，推薦1、應用肝素鹽水或不含防腐劑的0.9

22、%氯化鈉2、家庭護理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液封管液的量：為導管和輸液附加裝置的容量再增加20%,標準40. 沖管和封管,在每次輸液之前，應沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血?以評估導管功能?預防并發(fā)癥在每次輸液之后，應沖洗血管通路裝置，以清除導管內(nèi)腔中輸 入的藥物減少不相容藥物相互接觸的風險輸液結(jié)束沖管后應對血管通路裝置進行封管 可以減少內(nèi)腔堵塞和導管相關(guān)性血流感染（CR-B

23、SI）的風險,,標準40. 沖管和封管,,脈沖式技術(shù)1、推注的速率應相同2、推注的力度約為每頻幅約1ML為佳,,,使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路 裝置內(nèi)–在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（如0.5-1毫升）沖管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用專用預防此類回流設計的預充式?jīng)_洗器–先沖管后封管、封管時夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預防斷開連接時血液回流（順序：封管先關(guān)閉夾，再移除注射器）,,,標準40. 沖

24、管和封管,標準41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,u 觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸注溶液容器到血管通路裝置 的穿刺部位u 清晰的輸注液說明–系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料–流速準確度–輸注液和給藥裝置的有效期,,,,血管通路裝置與皮膚連接部位(V)– 肉眼觀察?發(fā)紅?壓痛?腫脹?滲出– 觸診及患者主訴? 疼痛?感覺異常?麻木?麻刺感,,,,標準41.血管通路

25、裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,,,,標準41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,評估頻率 —中心血管通路裝置和中等長度靜脈導管 至少每天檢查一次 — 外周靜脈短導管至少每4小時檢查一次對于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認知障礙的患者，應每1-2小時檢查一次新生兒/兒童患者應每小時檢查一次進行發(fā)皰劑藥物輸液時檢查頻率應更高,評估敷料下的皮膚

26、?預計因年齡、關(guān)節(jié)活動和水腫導致皮膚損傷的潛在風險– 注意醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）風險與以膠 粘劑為基質(zhì)的固定裝置（ESDs）的使用有關(guān),,,標準41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,委員會共識更換頻率： 1、透明或半透明貼5-7天2、紗布2天3、穿刺口壓紗布視為紗布，2天更換4、輸液港傷口愈合后，紗布作為墊蝶型安全針翼， 外

27、貼透明貼的視為透明貼 ，5-7天更換 5、當敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊或破損時立更換,41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,,,,,u 當出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實不需要 時，應該拔除血管通路裝置u 血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時間，因為 目前并未確定最佳留置時間,,,標準41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護理和更換敷料,41.VAD評估、護理及更換敷料,42.給藥裝置的更換,42.給藥裝置的

28、更換,42.Ⅰ.B對乳膠過敏者，避免使用含乳膠成分VAD。（見 標準14，乳膠敏感或過敏）14.C移走患者周邊含乳膠成分的產(chǎn)品，降低暴露在乳 膠中的風險（Ⅴ）14.F評估患者有無乳膠過敏，嬰幼兒患者應詢問母親 有無乳膠過敏史。指導患者如何避免接觸乳膠（Ⅴ） 42.Ⅰ.D記錄置管時間及更換時間；標注藥品輸注途徑 及特殊通路，將標簽置于裝置連接處。（Ⅴ）,u 若不再屬于護理計劃的一部分或已

29、有24小時或更長時間未用過，應拔除外周靜脈短導管 (IV)u 根據(jù)部位評估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上有指征時，拔除外周靜脈短導管和中等長度導管(I)u 及時拔除中心血管通路裝置(IV)–由多學科團隊每日查房–使用標準化工具–由指定的輸液/血管通路護士進行評估,標準44. 血管通路裝置（VAD）的拔除,,,VAD拔除,— 外周及中等長度導管,VAD拔除,— 中心靜脈導管,VAD移除（更新）續(xù),44.Ⅱ.E.1移

30、除任何型號CVAD時，在患者耐受情況下， 應仰臥位。44.Ⅲ.D當卡夫或港體暴露時，應及時匯報，采取干預 措施（如二期縫合），或拔除（V）44.Ⅲ.E確保導管完全拔出，防止?jié)撛谀撃[而延遲愈合。 可用透視和超聲來確定卡夫的位置便于手術(shù)移除。44.Ⅳ.A定期評估動脈置管的必要性（ Ⅴ ）,標準26.血管通路裝置相關(guān)的并發(fā)癥,與多學科團隊合作，預防、控制及處 理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生o 1、要確