顱腦外傷指南解讀及延伸2016

1、,美國(guó)顱腦外傷處理指南解讀及延伸,,,重型顱腦損傷(TBI)處理指南是由腦外傷基金會(huì)、美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)、神經(jīng)外科代表大會(huì)共同完成的，其主要是用來(lái)管理GCS 3～8分的患者。,,一、去骨瓣減壓（新， Ⅱ級(jí)）,彌漫性sTBI患者無(wú)實(shí)質(zhì)性占位，且ICP大于20mmHg持續(xù)15分鐘，且對(duì)一線治療無(wú)效患者，不推薦使用雙額DC改善預(yù)后，但是，該術(shù)式可降低ICP并縮短ICU住院時(shí)間。sTBI開顱去骨瓣建議大骨瓣減壓（不小于12×15cm或

2、直徑15cm）,,二、預(yù)防性低體溫,沒有充分證據(jù)證明低體溫（＜35℃）與病死率顯著降低有關(guān)。 （Ⅲ級(jí)）不推薦早期（2.5h內(nèi)）使用短療程（48h）的預(yù)防性低體溫治療。隆德概念認(rèn)為需避免低體溫而江基堯教授［1］認(rèn)為亞低溫（32-35℃，因個(gè)體需要維持2-14d）可以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，降低TBI的死殘率。,1、江基堯。顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南（修訂版）。第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003，103。,,三、高滲性治療,ICP升高時(shí)，甘露醇0

3、.25-1.0g/kg（即50kg 患者62.5ml-250ml）是有效的，低血壓(BP<90 mmHg)避免使用。（Ⅱ級(jí)）在未監(jiān)測(cè)ICP時(shí)，甘露醇限用于小腦幕切跡疝或神經(jīng)功能進(jìn)展性惡化(排除顱外原因)。 （Ⅲ級(jí)）,,,甘露醇是降低腦外傷患者ICP的有效藥物。目前的證據(jù)水平對(duì)于高滲鹽水治療外傷性顱內(nèi)高壓的濃度、應(yīng)用指征、使用方法難以作出推薦意見。注：隆德概念：避免低鈉血癥，允許性的高血鈉150mmol/L,,四、腦脊液引流（

4、新， Ⅲ級(jí)）,較之間斷引流，零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更有效地降低ICP可考慮在傷后12小時(shí)內(nèi)，對(duì)初始評(píng)分小于6分患者行腦脊液腦室外引流，以降低ICP,,五、過(guò)度通氣,不推薦預(yù)防性的過(guò)度換氣(PaCO2<25mmHg)。推薦過(guò)度換氣作為臨時(shí)控制ICP升高的措施。sTBI 后 24 小時(shí)內(nèi)因常常存在腦缺血，目前不主張此間期應(yīng)用過(guò)度通氣方法。如果應(yīng)用過(guò)度通氣，就須監(jiān)測(cè)SjvO2或PbrO2隆德概念：機(jī)械通氣維持Pa

5、CO234-38mmHg 可使用短暫的過(guò)度通氣（＜2min），以快速降低過(guò)高的ICP,,六、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑是常用的控制ICP的管理策略：盡管不能改善預(yù)后，但對(duì)控制高ICP有利。不推薦預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制。對(duì)于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無(wú)效患者，推薦大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。,,,異丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6個(gè)月預(yù)后及病死率。大劑量異丙酚可能會(huì)增加死亡率。隆德概念推薦使用咪達(dá)

6、唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,,七、激素,不推薦應(yīng)用激素改善預(yù)后和降低ICP。 sTBI患者應(yīng)用大劑量甲潑尼龍與病死率增加有關(guān)，一般禁用。（ Ⅰ級(jí)）,傷后5-7d內(nèi)對(duì)于不能主動(dòng)進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償。何種營(yíng)養(yǎng)途徑為好尚無(wú)定論。（第三版）推薦經(jīng)胃-空腸營(yíng)養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。（新， ⅡB）,,八、營(yíng)養(yǎng),,,,九、預(yù)防感染,為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不推薦口腔護(hù)理使用聚維酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅡA）早期氣管切開，

7、可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間；但是，它并不能改變病死率和院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率。 （Ⅱ級(jí)）抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流引起的導(dǎo)管相關(guān)感染。（Ⅲ級(jí)）,,,腦室置管或ICP監(jiān)護(hù)都應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌下進(jìn)行、管道系統(tǒng)應(yīng)密閉、盡可能減少操做和沖洗 常規(guī)定期更換引流管或?qū)δX室外引流預(yù)防性使用抗生素并不能減少感染的發(fā)生 早期氣切或拔管并不改變肺炎發(fā)生率，但前者可減少機(jī)械通氣時(shí)間。,,十、預(yù)防深靜脈血栓形成,建議使用彈力襪或間歇充氣裝置壓縮(IPC)

8、，應(yīng)持續(xù)使用到患者能夠活動(dòng)。低分子量肝素(LMWH)或低劑量普通肝素應(yīng)該與機(jī)械裝置同時(shí)使用預(yù)防血栓，但有引起顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)。用藥的時(shí)間及劑量并沒有足夠的證據(jù)進(jìn)行推薦。,,十一、預(yù)防癲癇,抗癲癇藥物減少早期癲癇發(fā)作（PTS）(外傷7d內(nèi))發(fā)病率，早期PTS不影響預(yù)后。不推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后 PTS。大于1周的常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥物是不推薦的。如果發(fā)生晚期PTS，應(yīng)該參照新發(fā)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)處理。在效果及藥物

9、毒性方面，與苯妥英鈉相比，尚無(wú)充足的證據(jù)推薦左乙拉西坦用于預(yù)防早期PTS。,,十二、監(jiān)測(cè)及閾值,BP及SaO2監(jiān)測(cè)及閾值ICP監(jiān)測(cè)及閾值CPP監(jiān)測(cè)及閾值腦氧監(jiān)測(cè)及閾值,,BP及SaO2,避免收縮壓BP<90mmHg（預(yù)測(cè)預(yù)后最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素） 。（Ⅱ級(jí)）避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ級(jí)）,,ICP監(jiān)測(cè),可減少在院和傷后兩周死亡率。監(jiān)測(cè)指征：有異常頭顱CT表現(xiàn)(CT提示：血腫、挫傷、腫脹、腦

10、疝或基底池受壓）的sTBI。（Ⅱ級(jí)）有正常的腦CT表現(xiàn)的sTBI，入院時(shí)如果有以下2項(xiàng)及以上： （Ⅲ級(jí)） 年齡超過(guò)40歲 單側(cè)或雙側(cè)癱瘓 BP<90mmHg。,,,ICP放置的位置：腦室引流管外接傳感器是最準(zhǔn)確、便宜、可靠的ICP監(jiān)測(cè)方法。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)光纖傳導(dǎo)檢測(cè)法雖可提供類似上述的ICP信息，但其價(jià)格昂貴、數(shù)值容易浮動(dòng)、監(jiān)測(cè)期間無(wú)法校對(duì)；蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性較差。,,ICP的閾值,治療

11、閾值 ICP＞22mmHg應(yīng)該治療以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：對(duì)于25-40mmHg的高顱壓患者，可考慮使用腦脊液引流治療。若仍然高，才行大骨瓣切除減壓。注：可結(jié)合ICP、臨床、頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策。（ Ⅲ級(jí)）,,CPP監(jiān)測(cè)及閾值,可以減少兩周死亡率。維持CPP位于60-70mmHg；腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。隆德概念：CPP維持在60-70mmHg，最低可降至50mm