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文檔簡介
1、顱腦損傷,,流行病學(xué)Epidemiology,顱腦損傷發(fā)生率3‰,次于四肢傷居第二位,其死亡率(25%)和致殘率高,居第一位。It is estimated that approximately 300 per 100,000 inhabitants are suffering a head injury(HI) every year,next to that of limb injury. HI is the leading ca
2、use of death(25%)/disability in trauma patients.,,,顱腦損傷head injury,頭皮血腫,定義多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma)骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),頭皮血腫臨床特點,護理措施,心理護理 頭皮血腫病人因意外受傷,局部疼痛而產(chǎn)生焦慮,恐懼心理
3、應(yīng)熱情接待病人,給予及時妥善的治療、處理,以減輕病人恐懼耐心傾聽病人的主觀感受,解釋其發(fā)生的原因飲食 早期避免進食辛辣刺激性食物,以免擴張頭部血管,加重出血 體位 自動體位 癥狀護理 疼痛 傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛 疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物 向病人解釋疼痛發(fā)生的機制,顯示出理解病人的痛苦,并安慰病人 休克 嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導(dǎo)致休克發(fā)生密切觀察病情變化 協(xié)助醫(yī)生行血腫穿刺抽吸,并給予抗生素治
4、療 同時做好休克相關(guān)護理,如平臥、保暖、吸氧等,頭皮裂傷,定義是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷。頭皮血管豐富,頭皮裂傷出血較多,不易自止,可致失血性休克。,頭皮裂傷,護理措施心理護理 基本同前飲食 與頭皮血腫基本相同體位 自動體位 癥狀護理 疼痛 傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛 疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物 向病人解釋疼痛發(fā)生的機制,顯示出理解病人的痛苦,并安慰病人傷口 觀察傷口,有無滲血、滲液及紅腫熱痛
5、等感染征象 仔細(xì)清洗傷口及周圍血跡,協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù) 出血不止者予加壓包扎止血,避免失血過多,必要時予補液、輸血處理遵醫(yī)囑及時注射破傷風(fēng)抗毒素,按時使用抗生素潛在并發(fā)癥 感染:密切觀察病人感染的征象,遵醫(yī)囑合理使用抗生素枕上墊無菌巾,保持傷口敷料干燥固定,如有滲濕、污染及時更換監(jiān)測體溫,每4~8小時1次鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的食物,以增強機體抵抗力指導(dǎo)病人避免搔抓傷口,不合作者適當(dāng)約束四肢,頭皮撕脫傷,定義常因頭發(fā)
6、卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克,女性多見,頭皮撕脫傷,護理措施心理護理 基本同前飲食 給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化吸收飲食,提高機體修復(fù)能力和抵抗力體位 避免壓迫創(chuàng)傷局部,可取坐位癥狀護理 與頭皮裂傷基本相同,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線性骨折:發(fā)生率最高,可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫,
7、特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療,僅需臥床休息,對癥止痛、鎮(zhèn)靜。,凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū),壓迫腦功能區(qū),可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。,,顱蓋骨折,護理措施心理護理 基本同前飲食 基本同前體位 基本同前 癥狀護理 基本同前,顱底骨折,定義可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致,常為線性骨折。,顱底骨折三大臨床表現(xiàn):,顱底骨折三大臨床表現(xiàn):①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部
8、瘀血 ③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀分為:顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,各部位顱底骨折的特點及鑒別,診斷(diagnosis),1、顱蓋骨骨折 X線診斷率為90%以上2、顱底骨骨折 根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷, X線診斷率為30%--50%,顱底骨折,護理措施心理護理 基本同前飲食 基本同前體位 基本同前癥狀護理 基本同前潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)感染:枕上墊無菌巾,于
9、鼻孔、外耳道安放干棉球,浸透后及時更換,及時清除鼻前庭或外耳道內(nèi)血跡及污垢,防止液體引流受阻而逆流禁止做耳鼻填塞、沖洗、滴藥,腦脊液鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插胃管或鼻導(dǎo)管遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素和足量有效抗生素,預(yù)防顱內(nèi)感染指導(dǎo)病人避免擤鼻涕、打噴嚏、屏氣、劇烈咳嗽或用力排便,以免顱內(nèi)壓突然升高后又降低而使腦脊液逆流。加強口腔護理,每日2~3次監(jiān)測體溫每日4次,直到腦脊液停止后3日,以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象,第三節(jié):腦損傷brain inj
10、ury,概念:腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織與外界相同與否分為開放性及閉合性腦損傷。根據(jù)暴力作用于頭部時是否立即發(fā)生腦損傷,分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。,原發(fā)性腦損傷臨床表現(xiàn),1.腦震蕩受傷當(dāng)時即出現(xiàn)短暫意識障礙,常為數(shù)秒或數(shù)分鐘,多不超過半個小時。病人有逆行性遺忘,頭痛、頭暈、失眠。煩躁等癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。2.腦挫裂傷受傷當(dāng)時即出現(xiàn)意識障礙,一般時間均較長。生命體征改變多明顯(呼吸節(jié)
11、律紊亂、心率及血壓明顯波動、體溫升高),出現(xiàn)局灶癥狀、顱壓增高與腦疝、頭痛嘔吐等癥狀。,繼發(fā)性腦損傷,3.顱內(nèi)血腫按血腫部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫。按發(fā)病時間分為急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上) 。,顱內(nèi)血腫的鑒別,輔助檢查:,(1)顱骨X線平片:只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查,照正、側(cè)位片或特殊位。開放傷更有必要,以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內(nèi)異物等情況。(2)腰椎穿刺:以了解腦脊液壓力和成分改變,
12、但對已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。(3)超聲波檢查:對幕上血腫可借中線波移位,確定血腫定側(cè),但無移位者,不能排除血腫。(4)腦血管造影:對顱內(nèi)血腫診斷準(zhǔn)確率較高,是一項可靠的診斷方法。(5)電子計算機斷層(CT)和磁共振(M.R)檢查,對顱腦損傷診斷,是目前先進的檢查技術(shù)。,五:腦損傷處理,重點是處理繼發(fā)性腦損傷,著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn),特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理,以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除
13、了病情觀察以外,主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療,預(yù)防并發(fā)癥,以避免對 腦組織和機體的進一步危害,(一)病情觀察,注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。(傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行,以睜眼、語言和運動三個方面評分,三者積分表示意識障礙的程度,最高分為15分,表示意識清楚,8分以下為昏迷,最低分為3分。),瞳孔變化,觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下
14、垂,對比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓,自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?;紓?cè)瞳孔散大,對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝;雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷;有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷;眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損;雙眼同向凝視→
15、額中回后份損傷;眼球震顫→小腦或腦干損傷。,格拉斯哥昏迷分級(GCS計分),(二)腦損傷的分級,一、按傷情分級1、輕型: (1)傷后昏迷0-30分鐘 (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀 (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。,,2、中型(1)傷后昏迷6小時以內(nèi)(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(3)T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無顱骨骨折及SAH無腦受壓者,,三、重型
16、:1、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強昏迷病人的護理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時,先給速尿40mg、甘露醇250ml,立即手術(shù)。,急性腦損傷的分級:二,GCS,,一般處理,一、輕型:1、留觀24h。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線,CT檢查。4、對癥處理。5、
17、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。,,二、中型:1、清醒者留觀48-72h,昏迷者住院。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線,CT檢查。4、對癥處理5、有病情加重,及時復(fù)查CT,做好隨時手術(shù),,三、重型:1、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強昏迷病人的護理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)
18、。已有腦疝時,先給速尿40mg、甘露醇250ml,立即手術(shù)。,昏迷病人的護理與治療,一、呼吸道:保持呼吸道通暢,防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物,避免誤吸。舌后墜置通氣道,抬下頜,估計短時間不能清醒者,盡早行氣管切開。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。二、頭位與體位:頭抬高15-20°,定時翻身,預(yù)防褥瘡。三、營養(yǎng):1、早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白,(正常人3-5g/日)第二周達(dá)高峰2-3W
19、體重下降30%。2、時間 3天內(nèi)靜脈,3天后鼻飼。3、監(jiān)測體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質(zhì)。四、尿潴留:導(dǎo)尿-泌尿系感染主要原因。嚴(yán)格無菌操作,會陰護理,膀胱沖洗,定期更換,長期導(dǎo)尿者,可考慮造瘺。五、促醒:早期防止腦水腫及時解除顱內(nèi)高壓,避免缺氧,高熱,癲癇,感染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物,高壓氧。,腦水腫的治療,1、脫水劑:甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。2、激素:防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)胞毒性腦
20、水腫無效。3、過度換氣:使二氧化碳分壓下降,腦血管適度收縮。4、其他:氧療、亞低溫、巴比妥療法。,手術(shù)治療,一、開放性腦損傷: 盡早清創(chuàng)縫合,使之成為閉合性。爭取在傷后6h內(nèi)進行,在應(yīng)用抗生素前提下72h內(nèi)可縫合。,二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征,1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓大于2、7Kpa(270mmH2O)并進行性升高。3、有局部腦損傷體征。4、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)高壓癥狀,但CT示血腫幕上大于40ml、幕下大
21、于10ml或血腫雖不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受壓。 5、非手術(shù)治療過程中,病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。,三、腦挫裂傷手術(shù)指征,1、意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中,病情惡化者。,常用手術(shù)方式,1、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。3、鉆孔探查術(shù)。順序:顳前-額頂-眉弓上方-顳后-枕下。4、腦室引流術(shù)。5、鉆
22、孔引流術(shù)。,對癥處理與并發(fā)癥處理,1、高熱:原因:腦干、下丘腦損傷,呼吸道、泌尿系、 顱內(nèi)感染。 物理降溫:溫水擦浴,冰毯、冰帽,放置冰袋,50% 酒精擦浴。 冬眠療法:氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、躁動:明確原因,相應(yīng)處理,鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血:對癥治療,腰穿,應(yīng)用尼莫地平等藥物。,,4、外傷性癲癇: 預(yù)防-----苯妥英鈉 0、1 tid治療-----用藥完全控制后 ,服藥1-2年。5、消化道
23、出血: 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 40mg 靜滴 H2受體拮抗劑 雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩:尿量大于4000ml/日,尿比重小于1.005 垂體后葉素 2.5-5單位 皮下 雙克、尿崩停等。,,7、急性神經(jīng)源性肺水腫:見于下丘腦、腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難,咳出血性泡沫痰,肺部滿布水泡音,氧分壓下降,二氧化碳分壓升高。 治療: (1)頭胸稍高位,雙下肢下垂,減少回心血流量。(2)氣管切開,
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