2016年西安 消化道潰瘍指南解讀

1、消化性潰瘍?cè)\療指南解讀（2016年 西安）,,概述,消化性潰瘍（peptic ulcer)：在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落、形成潰瘍，常發(fā)生于食管-胃-十二指腸-胃腸吻合口、美克爾憩室（含胃黏膜）；潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)；潰瘍 VS 糜爛：潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層,流行病學(xué),常見病：世界性分布，約10％的人口患病率； 發(fā)病率： 我國(guó)南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村，DU>GU，男

2、性>女性； 十二指腸潰瘍 (DU)好發(fā)于青壯年，胃潰瘍（GU）的發(fā)病年齡平均晚十年； 秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見；,病因和發(fā)病機(jī)制,機(jī)制——“失衡學(xué)說” 胃十二指腸的侵襲因素 黏膜 防御-修復(fù)因素的失衡； 病因： HP感染；

3、 胃酸和胃蛋白酶； NSAID和阿司匹林的使用； 其他藥物：激素，抗凝藥，抗腫瘤藥物； 其它：煙酒，遺傳，心理應(yīng)激及胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常；,病理,GU(胃潰瘍)多發(fā)于胃角和胃小彎。 DU（十二指腸潰瘍）多發(fā)生在十二指腸球部，前壁常見。,臨床表現(xiàn),可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首

4、發(fā)癥狀；上腹痛為主要癥狀 慢性過程（數(shù)年或數(shù)十年） 周期性發(fā)作（發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性） 節(jié)律性（餐后痛或饑餓痛）,并發(fā)癥,消化道出血；穿孔；幽門梗阻；癌變？ 胃潰瘍與胃癌的發(fā)生成正相關(guān); 病理學(xué)角度，胃潰瘍是否癌變尚無定論；,消化道出血,幽門梗阻,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,（一）Hp檢測(cè) （1)侵入性檢測(cè)：胃鏡+活檢；

5、 a、快速尿素酶試驗(yàn)：首選。 b、組織學(xué)檢查：可直接觀察Hp。 c、粘膜涂片染色鏡檢： d、Hp培養(yǎng)和PCR檢測(cè)：技術(shù)要求和費(fèi)用較高，主要用 于科研。 （2）非侵入性檢測(cè)： a、尿素呼氣試驗(yàn)： b、血清Hp抗體（IgG）測(cè)定：,（二）胃鏡檢查和粘膜活檢 潰瘍分期：活動(dòng)期（A1+A2）愈合期（H1+H2） 瘢痕期（S1+S2）,實(shí)驗(yàn)室及輔

6、助檢查,活動(dòng)期(A 期):(1)活動(dòng)Ⅰ期(A1期)潰瘍:潰瘍底部有較厚白苔,也可有血凝塊,周圍黏膜腫脹但無黏膜皺襞集中,尚無新生上皮。合并活動(dòng)性出血的潰瘍一般應(yīng)列為A1 期潰瘍。(2)活動(dòng)Ⅱ期(A2期)潰瘍:潰瘍底部白苔已經(jīng)平坦清潔,周邊反應(yīng)性炎癥性水腫減輕,周圍黏膜皺襞開始集中,開始出現(xiàn)紅色點(diǎn)狀新生上皮,,（二）胃鏡檢查和粘膜活檢 潰瘍分期：活動(dòng)期（A1+A2）愈合期（H1+H2） 瘢痕期（S1+S2）,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢

7、查,愈合期（H1+H2）（1）愈合Ⅰ期(H1期)潰瘍: 潰瘍底部白苔變薄,面積明顯縮小,并有黏膜皺襞向潰瘍集中,四周有上皮再生形成的紅暈。(2)愈合Ⅱ期(H2期)潰瘍: 潰瘍底部?jī)H有少量白苔,周邊黏膜皺襞集中像明顯,再生上皮進(jìn)一步加寬。H1期與H2期的區(qū)別在于后者潰瘍已接近完全愈合,但仍有少許薄白苔殘留。,（二）胃鏡檢查和粘膜活檢 潰瘍分期：活動(dòng)期（A1+A2）愈合期（H1+H2） 瘢痕期（S1+S2）,實(shí)驗(yàn)室及輔助

8、檢查,瘢痕期（S1+S2）（1）紅色瘢痕期(S1期)潰瘍:潰瘍白苔基本消失,缺損黏膜已完全被再生上皮覆蓋,再生上皮發(fā)紅,呈星柵狀放射樣排列,中心可見白色纖維素生成的瘢痕。（2）白色瘢痕期(S2期)潰瘍:黏膜基本修復(fù)愈合平坦,或雖有黏膜皺襞集中但已不充血,可見線狀或星狀白色纖維素生成的瘢痕。綜上所述,在活動(dòng)期,以厚苔為主要特征,伴周邊黏膜腫脹;在愈合期,以薄苔為主要特征,潰瘍四周出現(xiàn)較明顯的紅暈及粘膜皺襞集中;瘢痕期則白苔消失。

9、,（三）胃液分析：排酸量的檢測(cè)；（四）胃功能三項(xiàng)（五）鋇餐,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,鑒別診斷,（一）胃癌 中年以上患者近期出現(xiàn)上腹痛、上消化道出血、消瘦等臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查見癌性潰瘍，病理活檢可確診。（二）功能性消化不良胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，而無器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果。,鑒別診斷,（三）慢性膽囊炎和膽石癥 右上腹疼痛，疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，可伴有發(fā)熱、黃疸，B超、內(nèi)鏡或ERCP有助鑒別。

10、（四）胃泌素瘤胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml。,治療,解除癥狀消除病因愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥,（一）一般治療： 規(guī)律生活、勞逸結(jié)合； 戒煙酒； 避免刺激性食物的攝入；,治療,（二）藥物治療 1、根除Hp治療：潰瘍基本治療； a.嚴(yán)格指征； b. HP根除與否需要評(píng)估（警惕假陰性）；

11、 c.治療多次失敗再治，結(jié)合藥敏及“擇期”抗HP；,治療,抗HP四聯(lián)療法（10-14天）,治療,2、抑制胃酸分泌藥治療 a.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）： 首選治療：胃液素增多引起的潰瘍：如胃泌素瘤和G細(xì)胞增生； 種類： 奧美拉唑——蘭索拉唑——泮托拉唑——雷貝拉唑； b.H2 受體拮抗劑（H2RA）： 西米替丁——雷尼替丁 ——法莫替??；,3.保護(hù)胃粘膜藥物 硫糖鋁； 枸櫞酸

12、鉍鉀； 前列腺素類藥物：米索前列醇（PGE）。4.其它：中醫(yī)藥；益生菌；,治療,治療,（三）胃鏡： 急診胃鏡：24小時(shí)內(nèi)，糾正循環(huán)衰竭前提下；方法：藥物噴灑；金屬夾；電凝；套扎；硬化劑治療等；潰瘍出血的Forrest分級(jí)：,潰瘍出血的Forrest分級(jí),潰瘍出血的Forrest分級(jí),,治療,（四）手術(shù)： 適應(yīng)癥：出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、癌變 ； 術(shù)式：外科手術(shù)+介入手術(shù)；

13、,治療,（五）NSAID潰瘍的治療和預(yù)防： 盡可能暫?；驕p少NSAID劑量 應(yīng)選用PPI進(jìn)行維持治療 根除HP？,治療,（六）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防： 原因：HP、NSAID、煙酒等； 處理：PPI或H2受體拮抗劑維持； PPI+氯吡格雷聯(lián)用：利大于弊；,預(yù)后,內(nèi)科有效治療的發(fā)展，使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1％以下；