腦出血指南ppt演示課件

1、,2014 中國(guó)急性腦出血診治指南解讀,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,2,N Engl J Med 2001;344(19):1450–1460,25%,35-40%,10-15%,5%,5-10%,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,3,3,中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成,腦出血是西方人的3倍,Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 7

2、73-80.,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,4,缺血與出血預(yù)后不同,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,5,院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,院前處理,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),.國(guó)家

3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,6,腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦

4、出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,診斷與評(píng)估,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,7,出血針對(duì)性治療,7,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,8,抑制血腫擴(kuò)大的治療措施,止血,活化凝血因子VII(rFVIIa)臨床試驗(yàn)：FAST 其他止血藥物止血環(huán)酸（英國(guó)，進(jìn)行中）,降壓,INTERACTATTACHICD-ADAPT,8,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,9,2.0

5、hours after onset,6.5 hours after onset,抑制血腫擴(kuò)大是治療靶點(diǎn),.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,10,HELP-ICH研究：造影劑外滲（點(diǎn)樣征）預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良,Stroke. 201142:3441-3446,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,11,臨床注冊(cè)：“點(diǎn)征陽(yáng)性”的止血干預(yù)研究,,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,12,（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)

6、功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spot sign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48)

7、,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,13,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。,腦出血的治療,內(nèi)科治療（一）血壓管理（二）血糖管理（三）藥物治療（四）病因治療（五）其他（六）并發(fā)癥治療,外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血（二）腦室出血（三）腦積水,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,

8、14,2009年——重新開始,卒中急性期80％患者血壓超過(guò)140/90mmHg，對(duì)于急性卒中指南不推薦常規(guī)降低血壓治療。從2003-2009年為止，已經(jīng)進(jìn)行了多項(xiàng)急性卒中降壓的研究，盡管大多數(shù)是小規(guī)模和實(shí)驗(yàn)室終點(diǎn)的研究，但是至少有人相信急性期降壓沒(méi)有想像中的壞處，相反可能會(huì)有好處。,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,15,2009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗(yàn)，研究選用發(fā)病12h內(nèi)的出血或缺血性卒中，當(dāng)收縮壓（SBP）&

9、gt;160 mmHg給予降壓治療。發(fā)現(xiàn)拉貝諾爾和賴諾普利在卒中急性期有效降低血壓，不增加嚴(yán)重不良事件。使用拉貝諾爾和賴諾普利在卒中早期降低血壓似乎可以降低死亡率，降低致殘。但是樣本量小，需在大樣本中進(jìn)一步證實(shí)。,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,16,2011年——苦澀的證據(jù),長(zhǎng)期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。然而，卒中急性期是否需要降壓治療尚有很大爭(zhēng)議！,坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入組基線平均血壓是171/

10、90mmHg。治療7天，相比安慰劑組平均血壓152/84mmHg，坎地沙坦治療組血壓顯著平均降至147/82mmHg(P<0.001)。6個(gè)月時(shí)坎地沙坦治療組的功能結(jié)局不如安慰劑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示對(duì)于血壓升高的急性卒中患者，沒(méi)有顯示使用坎地沙坦（ARB）降壓治療的指征，相反證據(jù)顯示其有害作用。,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,17,INTERACT2研究方案概要來(lái)自INTERACT1,,,由CT/MRI證實(shí)為急

11、性自發(fā)性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓： 150 - 220 mmHg無(wú)治療禁忌證,,住院的患者體征、 NIHSS、 GCS 和 BP超過(guò)7天以上,,強(qiáng)化降壓組 SBP <140 mmHg,標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組指南 SBP <180 mmHg,,R,,,,,,,,17,用改良Rankin量表（mRS)獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果,,,2800例樣本量得到90%統(tǒng)計(jì)效能，結(jié)果中絕對(duì)下降7%（相對(duì)14%）(標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組與強(qiáng)化降壓組比較

12、：50%vs.43%),Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391–399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.,標(biāo)準(zhǔn)治療方案：由醫(yī)生選擇當(dāng)?shù)孬@得的降壓藥物進(jìn)行靜脈給藥 (IV),.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,18,INTERACT II 主要結(jié)局,在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南

13、建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強(qiáng)化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件[強(qiáng)化治療組比值比為 0.87，95%可信區(qū)間（CI） 0.75～1.01，P＝0.06]。兩組死亡率為無(wú)差異。,52.0%,55.6%,比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06,(N=1399),(N=1430),主要臨床終點(diǎn)90天時(shí)的死

14、亡或嚴(yán)重殘疾(mRS 3-6),有序分析顯示強(qiáng)化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴(yán)重殘疾的比值比 0.87，95%CI 0.77～1.00，P＝0.04）。,關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)mRS評(píng)分(0-6)的序列回歸分析偏移,比值比=0.87 (95%可信區(qū)間：0.77 - 1.00); P=0.04,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,.國(guó)家神經(jīng)

15、系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,19,INTERACT II 研究腦出血急性期的強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn),開放的盲法終點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入來(lái)自21個(gè)國(guó)家144家醫(yī)院的2839例在發(fā)作6小時(shí)內(nèi)且SBP升至150-220mmHg區(qū)間的腦出血患者隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)SBP＜140 mmHg，治療的下限為130 mmHg）和指南推薦“標(biāo)準(zhǔn)”降壓組（目標(biāo)SBP＜180 mmHg）結(jié)果涵蓋了90天改良Rankin評(píng)分的所有7種軀體功能,Arima H,

16、 et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,2015年2月,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,20,INTERACT II事后分析腦出血最佳血壓目標(biāo),Neurology® 2015;84:464–471,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,21,腦出血強(qiáng)化降壓最佳的血壓目標(biāo)值為130-139mmHg,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,

17、超急性期(1-24小時(shí))：強(qiáng)化降低SBP至130-140mmHg改善90天時(shí)軀體功能,急性期(2-7天)：強(qiáng)化降低SBP至130-140mmHg改善90天時(shí)軀體功能,結(jié)果顯示：早期強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓[SBP]＜140mmHg）在致死率及嚴(yán)重不良反應(yīng)方面的安全性。雖然在死亡主要結(jié)局或重度殘疾方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但關(guān)鍵二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），顯示出強(qiáng)化降壓治療后功能結(jié)局的改善,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,22,

18、INTERACT II 事后分析腦出血血壓變異性與預(yù)后的關(guān)系,Lancet Neurol 2014; 13: 364–73,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,23,INTERACT IISBP變異能夠預(yù)測(cè)腦出血不良預(yù)后,Lancet Neurol 2014; 13: 364–73,Association between quintiles of SD of systolic blood pressure and death or

19、major disability at 90 days,,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,24,INTERACT II 研究結(jié)論,在全部基線SBP水平范圍內(nèi)，強(qiáng)化降壓是有益的，且130-139 mmHg的目標(biāo)SBP可能令腦出血急性期病人獲益最大，包括超急性期（1-24小時(shí)）和急性期（2-7日）兩階段。該項(xiàng)研究為卒中患者強(qiáng)化降壓治療的效果提供了I級(jí)證據(jù)，且強(qiáng)化降壓對(duì)軀體功能的影響不受基線血壓水平的影響。,Arima H, et al

20、. Neurology. 2015;84(5):464-71.,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,25,ICH ADAPT：腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn),Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，隨機(jī)化后2h CT灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周圍腦組織1厘米內(nèi)的

21、相對(duì)腦血流量(rCBF),＜150mmHg組基線SBP：182±20 mmHg＜180mmHg組基線SBP：184±25 mmHgP=0.60,＜150mmHg組治療2h后SBP：140±19 mmHg＜180mmHg組治療2h后SBP：162±12 mmHgP＜0.001,P=0.19,血腫周圍相對(duì)腦血流量,120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15

22、,30,45,60,75,90,105,120,時(shí)間(分),收縮壓(mmHg),＜150mmHg,＜180mmHg,,,*,*,*,*,*：各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較具有顯著差異,結(jié)果：強(qiáng)化降壓并不影響血腫周圍相對(duì)腦血流量,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,26,ICH ADAPT研究顯示，ICH后強(qiáng)化快速降壓與血腫外周rCBF變化無(wú)相關(guān)性,結(jié)論：ICH后快速BP降低不減少血腫周圍腦組織的CBF，這些生理數(shù)據(jù)支持ICH后急性和積極降壓的安全性

23、,線性回歸分析顯示，無(wú)論SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均與血腫外周相對(duì)腦血流量變化無(wú)相關(guān)性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收縮壓變化(mmHg),,＜150 mmHg,,＜180 mmHg,＜150 mmHg,＜180 mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S

24、BP＜150mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001SBP＜180mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,27,ICH ADAPT研究事后分析降壓治療對(duì)不同部位腦CBF的影響,Stroke. 2014;45:2894

25、-2899.,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,28,ICH ADAPT:降壓不會(huì)增加分水嶺或血腫周圍低灌注體積的比例,Stroke. 2014;45:2894-2899.,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,29,血壓管理 ：推薦意見(jiàn)（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；

26、當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2014中國(guó)急性腦出血指南-血壓管理,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),

27、.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,30,韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)） 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。 美國(guó)AHA/A

28、SA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。,其他國(guó)家指南降壓治療推薦,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,31,血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過(guò)10 mmol/L時(shí)可給予胰島素

29、治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,32,藥物治療神經(jīng)保護(hù)劑自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后；鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究；部分神經(jīng)保護(hù)劑：如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極作用

30、，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告；中藥制劑中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,33,并發(fā)癥治療顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給

31、予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,34,癇性發(fā)作推薦意見(jiàn)：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，

32、C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,35,深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見(jiàn)：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患

33、者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,36,

34、腦出血后抗凝預(yù)防DVT美國(guó)現(xiàn)狀,Stroke. 2015;46:369-375,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,37,腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

35、；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,腦出血的治療-外科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,38,（3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流

36、清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,腦出血的治療-外科治療,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,39,外科干預(yù)：CLEAR III--腦室出血清除試驗(yàn),,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)

37、研究中心,40,主要終點(diǎn)結(jié)局,,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,41,主要結(jié)局,以下幾種情況獲益更多：IVH 》20ml 結(jié)局獲益更多IVH 血腫體積清除多者2條管路者,.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,42,總結(jié),急性腦出血需要緊急評(píng)估與干預(yù)的急癥控制血壓及預(yù)防早期血腫擴(kuò)大可能改善預(yù)后并發(fā)癥的控制至關(guān)重要目前不常規(guī)推薦外科手術(shù),.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,43,謝謝,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,