中國腦出血診治指南2015年

1、中國腦出血診治指南 2015版,牡二院神經(jīng)內一科,腦出血（intracerebral hemorrhage）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人/年。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內的死亡率為20％一30％。,一、院前處理,院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活

2、動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等?！　⊥扑]意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。,二、診斷與評估,腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見：（1）對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般

3、檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。,二、診斷與評估,（4）腦出血后數(shù)小時內常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spot sign）有助于預測血腫擴大

4、風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,三、腦出血的治療,腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。,內科治療,（一）血壓管理&

5、#160;推薦意見：（1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）當急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待

6、進一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。,內科治療,（二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范圍內。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。,內科治療,（三）藥物治療

7、推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,內科治療,（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。 （2）對口服抗凝藥物（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（凝血酶原復合物）

8、（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa（重組活化凝血因子VII）單藥治療口服抗凝藥相關腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。,內科治療,（4）對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小

9、板相關的腦出血。（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,內科治療,（五）其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,內科治療,（六）并發(fā)癥治療 1.顱內壓增高的處理 推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈

10、滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,內科治療,2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）疑似為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,內科治療,（3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推

11、薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。,內科治療,3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見：（1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。,內科治療,（3）可

12、聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,外科治療,（一）腦實質出血推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨

13、床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療。,外科治療,（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。,外科治療,（3）發(fā)病72 h內、血腫體積

14、20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。,外科治療,（二）腦室出

15、血推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)推薦治療腦室內出血的手術治療方法。腦室內運用rt—PA治療方法的有效性有待進一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！。ㄈ┠X積水推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高（II級推薦，B級證據(jù)）,外科治療,四、預防腦出血復發(fā)推薦意見：（1）應對腦出血患者進行復發(fā)風險評估，并針對病因控制危險因素（II級推薦，B級證據(jù)）。（2）積極治療高血壓病是預防腦出血復發(fā)的有效手段（I級推薦，