腦出血后繼發(fā)腦水腫的診治

1、目錄,腦水腫的發(fā)生機(jī)制,腦出血具有較高的死亡率和致殘率，其原因包括繼發(fā)性腦水腫的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)腦水腫的面積與出血面積相關(guān)（出血面積越大，腦水腫的絕對面積越大，而相對面積越?。遗c年齡、是否存在腦室出血，以及是否應(yīng)用滲透劑無關(guān)。Stroke. 2011 Sep;42(9):2625-9.,,,,,腦水腫,,,,,,,,,,在出血后幾小時之內(nèi)出現(xiàn)超早期腦水腫，因液體靜壓力和血塊凝縮所致,出血后前2天，由凝血連鎖反應(yīng)的激活，凝血酶的產(chǎn)生

2、和補(bǔ)體系統(tǒng)激活所形成,出血3天后，因紅細(xì)胞的裂解，血紅蛋白產(chǎn)生的神經(jīng)毒性和補(bǔ)體系統(tǒng)激活所致,超早期,早發(fā)水腫,遲發(fā)水腫,腦水腫的發(fā)生機(jī)制,腦水腫的發(fā)生機(jī)制,,血塊凝縮，箭頭所示血清析出液,,,影響腦水腫的相關(guān)因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦水腫的發(fā)生機(jī)制,凝血系統(tǒng)激活和凝血酶產(chǎn)生,紅細(xì)胞裂解（血紅蛋白和鐵）毒性,補(bǔ)體系統(tǒng)激活,缺血再灌注損傷,血腦屏障的破壞,腦水腫的發(fā)生機(jī)制,多個研究通過CT,DWI,PWI等

3、證明在出血的腦組織周圍并不存在缺血半暗帶，至少大多數(shù)腦出血患者不存在。甘露醇主要用于降低顱內(nèi)壓，但其可引起低血容量和高滲透狀態(tài)，用量過大可加重腦水腫及腦損傷。,目錄,腦水腫的診斷方法,CT掃描水腫表現(xiàn)為低密度信號。,腦水腫的診斷方法,MRI表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，較CT更清楚，DWI可以區(qū)分水腫的類別（細(xì)胞毒性的腫脹表現(xiàn)為低信號；血管源性的水腫為高信號）早期預(yù)測水腫程度對指導(dǎo)治療的意義更大，更為重要！,腦水腫的診斷方法,血

4、清鐵蛋白與水腫程度的關(guān)系,出血后3-4天的水腫與血清鐵蛋白的含量和體溫呈正相關(guān)；,Stroke. 2008 Apr;39(4):1165-70,腦水腫的診斷方法,MRI血腫T2信號密度與水腫的關(guān)系,血腫部位的MRI信號與周圍水腫程度呈負(fù)相關(guān),Cerebrovasc Dis. 2009;27(3):266-71.,腦水腫的診斷方法,,,,,監(jiān)測顱內(nèi)壓,監(jiān)測血壓,監(jiān)測血流動力學(xué),評估血凝塊狀況,腦水腫,目錄,治療原則,一般治療,脫水治療

5、,體溫控制,治療研究進(jìn)展,一般治療,監(jiān)護(hù)和護(hù)理控制血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓對癥支持治療,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,ICH患者應(yīng)在具備神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)技能的醫(yī)生和護(hù)士的ICU內(nèi)接受初始監(jiān)護(hù)和管理（I級推薦，B級證據(jù)）（2010年美國指南）,控制血壓,,,從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積的擴(kuò)大均隨血壓水平降低而明顯減緩Lancet Neurol, 2008, 7:391-399.,對于收縮壓為150-220 mmHg的ICH患者，快

6、速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的（IIa推薦，B級證據(jù)）（2010年美國指南新推薦）,控制血糖,約43.2%的患者存在腦出血后高血糖。血糖水平增高會增加腦出血患者的死亡率。 糖尿病或是非糖尿病腦出血患者入院時高水平的空腹血糖提示預(yù)后較差，會增加腦出血患者的死亡率。,應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)（I級推薦，C級證據(jù)）,預(yù)防深靜脈血栓,ICH患者應(yīng)在彈力襪基礎(chǔ)上使用間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞（I級推薦，B級證據(jù)）確

7、認(rèn)出血停止后，臥床的ICH患者在發(fā)病后1-4天后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成（(IIb級推薦，B級證據(jù)）。,2010年美國指南推薦,脫水治療,體溫控制,輕度低溫對嚴(yán)重腦出血患者是安全可行的，可以阻止腦水腫擴(kuò)大。,Stroke. 2010 Aug;41(8):1684-9.,研究進(jìn)展,他汀類藥物聯(lián)合去鐵胺改善腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù),聯(lián)合使用他汀類藥和去鐵胺可通過減少炎癥和腦水腫改善神經(jīng)功能,Neurol S

8、ci. 2012 Apr;33(2):289-96,研究進(jìn)展,地塞米松減少出血后腦水腫,Acta Neurochir (Wien). 2011 Nov;153(11):2197-203,研究進(jìn)展,米諾環(huán)素減輕腦水腫,Acta Neurochir Suppl. 2010;106:147-50.,總結(jié),機(jī)制,診斷,治療,血塊凝縮凝血酶紅細(xì)胞裂解鐵離子補(bǔ)體系統(tǒng),MRI、CT顱內(nèi)壓血壓血流動力學(xué)血凝塊狀態(tài),一般治療脫水,降溫