美國腦出血治療指南

1、AHA/ASA自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南解讀,美國心臟病協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會專業(yè)醫(yī)學(xué)指南,缺血性卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻治療指南不斷更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI歐洲卒中指南,,2006 AHA/ASA美國卒中指南,,2008 ESO歐洲卒中指南,2008 AHA/ASA美國卒中指南,2009卒中抗血小板中國專家共識,,,,

2、,,,2010中國卒中二級預(yù)防指南,new,2005 中國腦血管病防治指南,腦出血(ICH )處理指南,1999 …2004 2005 2006 20072008 2009 2010,2004 EUSI歐洲ICH指南,,1999AHA/ASA美國ICH指南,,2007 AHA/ASA美國ICH指南,,2005 中國腦血管病防治指南,2010AHA/ASA美國ICH指南,,2009 EUSI歐洲ICH指南

3、,,,new,,指南,診斷、止血方法,預(yù)后評估、康復(fù)、復(fù)發(fā)的預(yù)防,住院病人的管理,指南的核心內(nèi)容,手術(shù)治療,血壓的管理,個體化處理,,,,結(jié)合新的進(jìn)展,,綜合患者具體病情,,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,,院前急救,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位,了解發(fā)病時間和病史，用藥情況及是否使用毒品,預(yù)先通知急診室即將到來的可能的中風(fēng)患者,急診室可以啟

4、動急救通道和咨詢服務(wù),院前急救,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急診室的管理,神經(jīng)外科介入醫(yī)生,,神經(jīng)外科介入醫(yī)生,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,急診室的管理,,ICH診療通道的設(shè)立可以為重危ICH患者提供更有效地、標(biāo)準(zhǔn)化的整體治療。,,突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變除非其他的疾病已被證實(shí),單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風(fēng)是缺血性的還是出血性的,嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴(yán)重頭痛，昏

5、迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進(jìn)行性加重均提示ICH，這些均無特異性,神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,影像學(xué)檢查的重要性,,CT為首選,,,,,,,,,,,,,CT 和MRI梯度回波T2加權(quán)像對識別急性出血都很敏感,MRI梯度回波T2加權(quán)像對識別早期出血更有價值,時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性,急診MRI大多數(shù)情況下無法實(shí)現(xiàn),1,2,3,

6、CT和MRI,在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描的患者中，38％在CT復(fù)查時檢測到血腫體積增大33％ 以上。,早期血腫擴(kuò)大,在ICH后血腫體積增大的患者中，2／3的病例這種血腫增大在1 h內(nèi)最明顯。,早期血腫擴(kuò)大,發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因,MRI血管造影,CT血管造影,靜脈造影,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,動靜脈畸形,腫瘤,moyamoya,腦靜脈血栓形成,影像學(xué)檢查的重要性,快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺

7、血性中風(fēng)和ICH（Ⅰ，A）行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者（Ⅱb，B）如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價值（Ⅱa，B）,推薦意見,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,,,識別潛在的凝血異常對確定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾?,2,先天性凝血因子缺乏,

8、,3,獲得性凝血因子缺乏,,4,血小板質(zhì)量 異常,,5,血小板數(shù)量異常,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成,,,重組凝血因子VIIa,新鮮冰凍血漿（FFP）,凝血酶原復(fù)合物（PCCs）,,,,,維生素K,,OACs至ICH,最快的速度糾正INR,口服抗凝藥相關(guān)性腦出血,?,,口服抗血小板藥物或血小板功能異常,ICH 血腫擴(kuò)大和臨床預(yù)后影響,因此對于應(yīng)用抗血小板藥物或血小板功能異常的患者

9、，輸注血小板的效果和安全性尚未可知,止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成,間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪應(yīng)用,單用彈力襪,氣壓動力治療時加用抗凝藥物,皮下注射小劑量肝素,預(yù)防深靜脈血栓形成,,,,無癥狀性深靜脈血栓形成,,？,出血風(fēng)險,,？,,止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成,1,,,2,3,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,4,,,5,6,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈

10、血栓形成,,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,住院病人管理,1.監(jiān)護(hù)和護(hù)理,2.血糖管理,3.體溫管理,4.抽搐和抗癲癇藥物的應(yīng)用,,,,,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,監(jiān) 護(hù),氧飽和度監(jiān)測,心電圖監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)評估,袖帶血壓監(jiān)測,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標(biāo),,監(jiān)測,執(zhí)行,預(yù)防,評估,評估神經(jīng)系統(tǒng)功

11、能包括標(biāo)準(zhǔn)化評分，如國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)評分，GCS評分，GCS預(yù)后評分的能力,通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當(dāng)活動來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥,監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓和血流動力學(xué),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,ICH患者的監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員。（Ⅰ B）,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后,研究表明通過應(yīng)用

12、胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后,最近的很多研究表明嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,血糖管理,目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。低血糖應(yīng)該盡量避免。,,,,,,,,,,,,,,,腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。,基底節(jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者,

13、在入院72小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)，且看起來是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進(jìn)一步證據(jù)。,體溫管理,這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù),,,,,,,,,,,,,,,抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ A）,精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ C）,不

14、建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ B）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用,,,不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ B）。,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,,,,,,,,,,,高血壓,高血壓,高血壓,高血壓,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎上腺皮質(zhì)軸,腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng),顱內(nèi)壓升高,血腫擴(kuò)大，血管周邊水腫，再出血,血壓與ICH預(yù)后,INTERACT研究,,

15、ICH發(fā)生后1小時內(nèi)降至140mmHg，并維持至少24小時,ICH 發(fā)生后的1小時內(nèi)血壓降至180mmHg,,,,入選患者,ICH發(fā)生后均接受6小時的標(biāo)準(zhǔn)化的評估、治療和監(jiān)護(hù),,403名患者靜脈應(yīng)用降壓藥物使血壓下降,,,開放性、隨機(jī)對照研究,主要終點(diǎn)：24h時血腫體積比例變化,,,目的：評價急性腦出血后早期降低高血壓的安全性和有效性,,研究表明從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積擴(kuò)大均隨血壓水平降低而明顯減緩,INTERACT研

16、究,快速降壓組疾病進(jìn)展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升,兩組患者臨床預(yù)后，包括致殘率、生活質(zhì)量，亦無明顯差異,這項(xiàng)研究為早期降壓提供了重要的證據(jù)，但是據(jù)此尚不足以提出最終推薦意見。,高血壓的ICH患者降壓推薦意見,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,,,血腫及血腫周圍水腫的占位效應(yīng),距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常,腦室內(nèi)出血導(dǎo)致

17、腦積水,,,,,血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高,,ICP,研究分析了ICH患者ICP梯度的情況,,顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測,原因,原因,風(fēng)險,風(fēng)險,感染,出血,引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）.,床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測設(shè)備,,顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測,ICP監(jiān)測,國際ICH手術(shù)研究（STICH）,,377例出現(xiàn)IVH,208例出現(xiàn)腦積水,,,,入選患者,隨機(jī)分組進(jìn)入國際ICH手術(shù)研究（STICH）的902例早期

18、行血腫清除的患者,,隨訪數(shù)據(jù)顯示,,,研究表明：腦積水與較差的臨床預(yù)后相關(guān),,,目的：探討腦室體積擴(kuò)大與ICH臨床預(yù)后的關(guān)系,,推薦意見,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,尿激酶,,r-tPA,,鏈激酶,在治療IVH時使用溶栓藥物作為側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）的輔助手段,腦室內(nèi)出血（IVH）,內(nèi)鏡下的血腫清除，腦室切開術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)及腰椎穿刺引流術(shù),盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有

19、效性和安全性仍處于研究階段。（Ⅱb B）,推薦意見,ICH 患者是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī),,,血腫增大對周圍腦組織造成的機(jī)械壓迫,,,血腫吸收繼發(fā)的對周圍腦組織的毒性作用,ICH導(dǎo)致腦損傷,手術(shù)治療,顱內(nèi)活動性出血的患者手術(shù)風(fēng)險較高,手術(shù)清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。,解除血腫的占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng),,,,ICH 患者是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī),,,,鑒于手術(shù)清除血腫是有爭議的，目前還沒有其他確切的清除血腫的方法,1,

20、2,3,微創(chuàng)的血腫清除技術(shù)：把溶栓或內(nèi)鏡與立體定向設(shè)備聯(lián)合起來,關(guān)于這些技術(shù)的隨機(jī)研究都顯示在發(fā)病12-72小時內(nèi)應(yīng)用這些技術(shù)（無論是否聯(lián)合立體定向設(shè)備）可以更好的清除血腫和降低死亡率，但是均未顯示可改善臨床預(yù)后。,微創(chuàng)手術(shù)治療ICH,手術(shù)時機(jī),推薦意見,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,,,把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb B）（

21、新推薦）,,,盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。（Ⅲ B）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,1,2,3,早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（Ⅱa B）。先前存在DNR的患者不在此列。,目前關(guān)于ICH早期預(yù)后

22、的預(yù)測可能存在偏倚，因?yàn)闆]有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。,即使對于DNR的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。（根據(jù)前版修訂）,DNR：do not resuscitate（不復(fù)蘇）,預(yù)后預(yù)測,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,康復(fù),所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練（Ⅱa B）,康復(fù)應(yīng)該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行,形成良好協(xié)作的項(xiàng)目以實(shí)現(xiàn)早期出院

23、和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)來促進(jìn)恢復(fù)。（Ⅱa B）（新推薦）,康復(fù),指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術(shù)治療預(yù)后評估康復(fù)復(fù)發(fā)的預(yù)防,ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防,,,在患者風(fēng)險分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發(fā)ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶（Ⅱa B）（新推薦）,,,ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤

24、其對于出血位于高血壓性血管病變部位者。（Ⅰ A）（新推薦）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,避免大量飲酒可能使ICH患者受益（Ⅱa B）。 沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少體力活動、性活動。（Ⅱb C）（新推薦）。,ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防,展望,,,,,,,Growth,Start,Jump,201020092008,20

25、0720062005,200420032002,目前新的影像學(xué)檢查手段可以篩選繼續(xù)出血的患者并進(jìn)一步選擇需要應(yīng)用止血藥物的患者。有待于進(jìn)一步權(quán)衡止血藥物的收益與其造成動靜脈血栓形成的風(fēng)險,首先即是完全預(yù)防，基于社區(qū)的健康項(xiàng)目正努力通過建立健康的生活方式和藥物治療來降低血壓，從而有可能大大降低ICH的發(fā)病率,一旦ICH發(fā)生，在調(diào)動社區(qū)力量實(shí)現(xiàn)患者的盡早治療方面，與缺血性中風(fēng)相同；,展望,,,,,。,,Growth,Start,Ju

26、mp,201020092008,200720062005,200420032002,我們預(yù)測ICH 預(yù)后的能力很有限，基于目前水平的積極治療以及未來的新技術(shù)都是迫切需要的。,不斷有研究探討ICH后的氧化損傷的干預(yù)；早期的研究探討了離子螯合劑如去鐵敏的作用；缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點(diǎn)；小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用已經(jīng)引起廣泛關(guān)注；自吞噬機(jī)制有望成為一種可用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞損傷的機(jī)制。