第32章-β-內(nèi)酰胺類抗生素

1、1,第3２章 β內(nèi)酰胺類抗生素,,,河南商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 CYS,2,β內(nèi)酰胺類藥物的共同特點(diǎn) 1.結(jié)構(gòu)相似 β內(nèi)酰胺環(huán) 2.抗菌機(jī)理相似 與胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,抑制轉(zhuǎn)肽酶的功能，細(xì)胞壁缺損，細(xì)菌腫脹、破裂、死亡。 3.產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制 β-內(nèi)酰胺酶 ４.抗菌譜大體相似,3,分 類,天然青霉素 青霉素G半合成青霉素,耐酸青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素,,一、

2、青霉素類抗生素,,4,（一）天然青霉素 青霉素 G（PenicillinG）,第一個用于臨床的抗生素,1929年,Fleming意外發(fā)現(xiàn)在培養(yǎng)葡萄球菌的培養(yǎng)皿上污染青霉菌后有溶菌現(xiàn)象。,5,青霉素 G體內(nèi)過程,1.吸收 不耐酸，口服吸收少，需肌注或靜滴 2.分布 主要分布于細(xì)胞外液,不易透過血腦屏障，但腦膜炎時腦脊液可達(dá)有效濃度。3.消除 幾乎全部以原形從腎臟排泄，90%經(jīng)腎小管分泌；t½為0.5～1h。 因此

3、，合用丙磺舒可競爭青霉素的腎小管分泌，減慢青霉素的消除,延長作用時間。,6,【抗菌作用】,1.革蘭氏陽性球菌 鏈球菌、肺炎球菌、敏感葡萄球菌等。 2.革蘭氏陽性桿菌 白喉、破傷風(fēng)、炭疽桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌。 3.革蘭氏陰性球菌 腦膜炎奈瑟菌、敏感淋球菌等。 4.螺旋體，放線菌 梅毒、鉤端螺旋體等。5. 其他 對大多數(shù)的革蘭氏陰性桿菌、耐藥金葡菌 、支原體、立克次體、病毒、真菌無效 。,7,【臨床應(yīng)用】,用于敏感的革蘭陽性球菌

4、、革蘭陽性桿菌、螺旋體所致的感染，但僅能用于對青霉素不過敏的患者。 1.革蘭陽性球菌感染 (1)溶血性鏈球菌感染 如咽炎、扁桃體炎、丹毒、猩紅熱、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱及敗血癥。 (2)草綠色鏈球菌感染 如心內(nèi)膜炎與慶大合用。(3)肺炎球菌感染 如大葉性肺炎、急慢性支氣管炎、膿胸、中耳炎。(4)敏感葡萄球菌感染 如癤、癰、骨髓炎及其他感染，耐藥菌可用耐酶青霉素類。,8,2.革蘭陽性桿菌感染 如白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽

5、、炭疽病等。 3.革蘭陰性球菌感染 流行性腦脊髓膜炎首選青霉素G；淋病4.螺旋體感染，放線菌感染 對梅毒的治療有特效； 放線菌引起的膿腫，應(yīng)大劑量、長療程用藥。,9,不良反應(yīng),毒性低，主要是過敏反應(yīng) 1.過敏反應(yīng) 為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率較高，可達(dá)20%，表現(xiàn)： 輕癥 藥疹、藥熱、血清病，多在用藥后1～2周出現(xiàn)，停藥后可自行消失。 嚴(yán)重 極少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏性休克，常在用藥后迅速發(fā)生，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困

6、難、出冷汗、血壓下降、昏迷及抽搐等，如不及時搶救可危及生命。,10,過敏反應(yīng)防治一問、二試、三觀察、四治療,（1）詳詢過敏史,有青霉素過敏史者禁用,對其他藥物過敏者慎用。 （2）皮試 (包括初次使用、用藥期間停用24h以上或更換批號或廠家者)。（3）注射后觀察30min，藥物新鮮配制，避免患者在饑餓時注射或局部用藥,11,過敏性休克的搶救,過敏性休克一旦發(fā)生，必須及時搶救，否則可死于呼吸困難和循環(huán)衰竭。搶救措施:立即皮下或肌內(nèi)注

7、射0.1%腎上腺素0.5～1ml,嚴(yán)重者稀釋10倍緩慢靜注，癥狀無改善者,30min后重復(fù)注射一次。可酌情加用糖皮質(zhì)激素、H1受體阻斷藥；呼吸困難者給予吸氧或人工呼吸等措施，必要時氣管切開。2.局部反應(yīng) 肌內(nèi)注射可出現(xiàn)局部刺激，如紅腫、疼痛、硬結(jié)甚至引起周圍神經(jīng)炎，鉀鹽較為嚴(yán)重。3.青霉素腦病 大劑量快速靜脈給藥可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷或精神癥狀，偶可致癲癇樣發(fā)作。4.赫氏反應(yīng)：治療螺旋體時癥狀突然加重的現(xiàn)象．,12,(

8、二) 半合成青霉素,分類1.耐酸青霉素類 2.耐酶青霉素類 3.廣譜青霉素類 4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素 5.抗革蘭陰性桿菌的青霉素,,13,1.耐酸青霉素類包括:青霉素V　非奈西林特點(diǎn)：耐酸、可口服 不耐酶 應(yīng)用：抗菌譜與青霉素G相似，但抗菌活性弱，僅用于輕癥感染。,14,2.耐酶青霉素類 氯唑西林，苯唑西林、甲氧西林、 雙氯西林等特點(diǎn)(1)耐酸、可口服，耐酶，對耐藥金葡菌有效(

9、2)抗菌譜似青霉素G，抗菌作用較弱。(4)主要用于耐青霉素G的金葡菌感染。,15,3.廣譜青霉素類（耐酸、可口服 ，不耐酶）包括：阿莫西林，氨芐西林，匹氨西林特點(diǎn)：廣譜，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，抗陽性菌作用弱于青霉素G，對耐藥金葡菌感染無效．氨芐西林可用于傷寒、副傷寒及革蘭陰性桿菌所致的呼吸道、尿路及膽道感染。阿莫西林易進(jìn)入支氣管分泌液中，對慢性支氣管炎效好。,16,4.抗銅綠假單胞菌青霉素包括：羧芐西林、阿洛西林、替卡西林、哌拉

10、西林等。特點(diǎn)：不耐酸、口服無效，不耐酶，對耐藥金葡菌無效。應(yīng)用：對銅綠假單胞菌作用強(qiáng)，主要用于銅綠假單胞菌所致的感染，如燒傷創(chuàng)面感染。,17,5.抗革蘭陰性桿菌的青霉素包括：美西林 ，匹美西林 特點(diǎn)： 1.對革蘭陰性菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 2.主要用于革蘭陰性桿菌（埃西菌屬，志賀菌屬）所致的尿路感染 。,18,二、頭孢菌素類,頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，與青霉素類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)相同之處是均有一個β-內(nèi)酰胺環(huán)

11、共同特點(diǎn) 1.多數(shù)不耐酸,口服吸收差，需注射給藥 2.抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng) 3.對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 4.過敏反應(yīng)發(fā)生率低 5.與青霉素之間僅有部分交叉過敏反應(yīng) 6.部分有一定腎毒性,19,（一）常用頭孢菌素的分類,第一代（先鋒霉素）：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐 第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯第三代: 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定

12、、頭孢噻利,20,（二）各代頭孢菌素的特點(diǎn),第一代頭孢菌素 1.酶穩(wěn)定性 對青霉素酶穩(wěn)定，但對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性?2～4代頭孢菌素2.抗菌作用 對革蘭陽性菌（含耐藥金葡菌）作用強(qiáng) ? 2～4 代頭孢菌素, 用于敏感菌所致上下呼吸道感染，皮膚軟組織感染，尿路感染，敗血癥，手術(shù)預(yù)防等。3.不良反應(yīng) 有一定腎毒性,21,第二代頭孢菌素,G+菌作用與第一代相仿或稍遜，G-菌，比第一代強(qiáng) ，對銅綠假單胞菌無效 對多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 主

13、要用于大腸桿菌，腸桿菌所致的肺炎，膽道，尿路和菌血癥腎毒性較第一代降低,22,第三代頭孢,1.對革蘭陽菌作用不及第一代和第二代 對革蘭陰菌作用強(qiáng)于第一代和第二代 　銅綠假單胞菌及厭氧菌有較強(qiáng)作用 2.主要用于重癥耐藥革蘭陰性菌感染，如尿路感染及敗血癥以及腦膜炎、肺炎等嚴(yán)重感染。對銅綠假單胞菌感染宜選頭孢他啶，是目前臨床用于抗銅綠假單胞菌最強(qiáng)的抗生素等。3.對腎臟基本無毒性,23,第四代頭孢 最大特點(diǎn)是對 ?-

14、內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)，主要用于對第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性菌感染，腦脊液濃度高，對細(xì)菌性腦膜炎效好，以及原因不明的發(fā)熱的經(jīng)驗用藥。,24,不良反應(yīng),1.過敏反應(yīng) 多為皮疹、蕁麻疹、發(fā)熱等,過敏性休克罕見，與青霉素有部分交叉過敏 ,青霉素皮試陽性或有青霉素過敏史者慎用,必需用時應(yīng)做該藥的皮試2.腎毒性 第一代多見，第二代腎損害較輕，第三、四代對腎基本無損害。 注意：避免與有腎毒性的藥物合用 3.出血傾向 頭孢呋辛、頭孢孟多、頭

15、孢哌酮大劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥。 防治：用VitK 4.戒酒硫樣反應(yīng)：抑制乙醛代謝而致醉酒樣，用藥忌飲酒。 其他：局部刺激，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。,25,第三節(jié) 其它β-內(nèi)酰胺類抗生素,一、化學(xué)結(jié)構(gòu)： β-內(nèi)酰胺環(huán) 雜環(huán) 二、藥物分類： （一）碳青霉烯類（二）氧頭孢烯類（三）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素 （四）頭霉素類 （五）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,,26,一、頭霉素類

16、 1.常用藥物：頭孢西丁 (cefoxitin)、頭孢米諾、頭孢拉宗、頭孢替坦等。 2.特點(diǎn)：抗菌譜與第二代頭孢菌素相仿。對革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對多數(shù)厭氧菌菌敏感。對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。用于需氧和厭氧菌混合感染以及對耐藥金葡菌和對頭孢菌素耐藥菌的感染。組織中分布廣泛，腦脊液中含量高。,27,二、氧頭胞烯類 1.常用藥品：拉氧頭孢和氟氧頭孢 2.特點(diǎn)：廣譜抗菌藥，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與第三代頭孢菌素相似。腦脊液中濃度高半衰期長。

17、臨床主要用于呼吸、泌尿道、膽道、婦科感染、腦膜炎和敗血癥等。,28,三、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類 1.常用藥品：氨曲南 2.特點(diǎn)：對革蘭陰性菌有強(qiáng)大作用。分布廣，腦脊液中濃度高,29,四、碳青霉烯類1.常用藥物：亞胺培南 ，美羅培南，帕尼培南。2.特點(diǎn)：多采用復(fù)方制劑具有極廣的抗菌譜和極強(qiáng)的抗菌作用，對多數(shù)革蘭陽性和陰性菌、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌等多數(shù)厭氧菌敏感，具有較好的臨床療效。用于嚴(yán)重感染和厭氧菌混合感染。,30,五 ?-