護理記錄的全程管理

1、護理記錄的全程管理,樂山市人民醫(yī)院 馬智群,一、當前的形勢要求,1、貫徹執(zhí)行新的《醫(yī)療事故處理條例》 病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護理記錄是病歷的重要組成部分 2、貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》 中國護理發(fā)展史上的一場偉大變革——每個病人建立臨床護理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護理記錄 3、今年衛(wèi)生部提出：管理年 質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個關(guān)鍵因素,二、基本概念,1、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活

2、動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。,2、護理記錄,病歷中所有有關(guān)護理文書資料統(tǒng)稱為護理記錄。指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù) 。,3、護理記錄質(zhì)量,指護理活動記錄的客觀性、真實性、及時性、準確性及完整性。,4、護理記錄質(zhì)量的全程管理

3、,運用PDCA管理方法，對病人從入院→出院全過程的護理記錄質(zhì)量進行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求。,三、護理記錄的重要性,1、護理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責任（1）舉證和舉證責任舉證：指對自己主張的事實提供證據(jù),舉證責任：,★一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證★醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不

4、存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。,（2）舉證內(nèi)容（舉什么）,醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞5個要點進行：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員當事者的行為有無違法是否有過失：指主觀動機，非主觀故意是否造成患者人身損害的后果過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系,（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）,病歷的作用及分類 作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù),病歷資料分類,客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果

5、、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學文書資料。患者有權(quán)復印或復制客觀性病歷資料:護理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄單）,,主觀性病歷資料： ★ 指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。 ★如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會診記錄、臨床護理記錄、重癥監(jiān)護記錄單等。,

6、護理記錄,從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分護理記錄分為客觀資料和主觀資料 病人可以復印、復制護理記錄，可以作為護患雙方舉證的依據(jù),2、護理記錄質(zhì)量客觀反映了一個醫(yī)院的護理質(zhì)量,做和寫是護理活動的兩個方面，是有機的整體護理記錄質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)、護理管理水平、護理技術(shù)水平和工作效果的重要標志之一,3、規(guī)范護理行為，完善護理記錄，防范醫(yī)療事故,是每個護理執(zhí)業(yè)人員的基本職責應(yīng)引起每個護理執(zhí)業(yè)人員的高度重視,4、護理記錄

7、保護護士與病人的合法權(quán)益,明確責任：醫(yī)護之間、護護之間。5、護理記錄是臨床教學和護理研究的基本資料,四、護理記錄的全程質(zhì)量管理,1、成立護理質(zhì)量管理組織一、二級醫(yī)院：護理部——科室三級醫(yī)院：護理部——大科——科室科室：護士長——質(zhì)控護士——專業(yè)護士,2、制定各級護理質(zhì)控組織的職責,（1）護理部制定各級護理質(zhì)控組織的職責設(shè)計各類護理記錄表格制定護理文件書寫規(guī)范制定護理記錄質(zhì)量標準培訓各級護理人員檢查、考核、評價全院護

8、理記錄質(zhì)量持續(xù)改進全院護理記錄質(zhì)量,（2）科室,執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準培訓科內(nèi)護理人員掌握護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準檢查、考核、評價科室護理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量,（3）質(zhì)控護士,執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準檢查、考核、評價科室護理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量,,（4）專業(yè)護士,執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準自控護理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)

9、量,3、設(shè)計各類護理記錄表格,（1）設(shè)計原則：遵照規(guī)范，結(jié)合實際，易于理解，便于操作。（2）分類設(shè)計,4、制定護理文件書寫規(guī)范,（1）基本要求護理記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整。使用藍黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，文句通順，用醫(yī)學術(shù)語，標點和頁數(shù)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字(句)時，應(yīng)當用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,護理文件應(yīng)當按照

10、規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)的護士注明日期并簽全名，實習、試用期護理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。,(2)書寫內(nèi)容及要求,體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單臨床護理記錄單手術(shù)護理記錄單重癥監(jiān)護記錄單產(chǎn)科護理記錄單,5、制定護理記錄質(zhì)量考核標準,（1）護

11、理記錄質(zhì)量管理目標一級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率≥85％（合格標準為80分）二級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率≥90％（合格標準為80分）三級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率≥95％（合格標準為80分）,（2）制定護理記錄質(zhì)量標準,原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細則易于操作，采用百分制，表格化?？己吮韮?nèi)容：項目、質(zhì)量要求、分值、扣分細則、得分、存在問題,,,,,,,,,,,6、加強護理記錄三個關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控,（1）基礎(chǔ)質(zhì)量

12、：即護理記錄的要素質(zhì)量，由護理部、大科進行評價、監(jiān)控，科室自查。,,科室是否成立護理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動是否執(zhí)行護理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交接班制度、搶救工作制度及護理安全管理制度是否執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準是否培訓科內(nèi)護理人員是否合理排班,（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量,指護理過程的記錄質(zhì)量。自控——他控——逐級控制住院病人護理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入院時、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特殊治療時、出院時

13、,入院護理記錄,記錄好五個首次首次評估首次告知首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次TPR繪制、體重首次臨床護理,首次臨床護理記錄的內(nèi)容,主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。,手術(shù)前記錄內(nèi)容,手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護理、腸道準備的情況等。,手術(shù)回

14、病房時的記錄內(nèi)容,手術(shù)時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。,手術(shù)后1～3天的記錄內(nèi)容,病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護理措施、適時的健康教育內(nèi)容等,轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容,入院時的診斷、主要治療護理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時本科室的?？菩?出院記錄的內(nèi)容,診斷、入院后主要

15、的治療護理情況、出院時的主要情況、 與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。,環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容,病情的動態(tài)變化治療措施及效果基礎(chǔ)護理措施及效果病人的心理反應(yīng)、心理護理及效果健康教育內(nèi)容、措施及效果?？谱o理措施及效果康復護理措施及效果,專業(yè)護士——自控,班班查，人人查 ★  嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程。 ★ 運用護理程序的工作方法，評估病人的護理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、

16、社會各方面的護理需求。 ★ 認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準，按規(guī)范要求書寫護理記錄。做你應(yīng)做的，寫你所做的,質(zhì)控護士——他控,天天查 ★ 檢查專業(yè)護士是否執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程 ★ 是否認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準 ★  是否按規(guī)范要求書寫護理記錄 ★  及時反饋存在問題，及時改進,護士長——逐級控制,

17、天天查 ★ 每天檢查新病人、手術(shù)病人、危重 病人的護理記錄 ★   每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次 ★   及時反饋存在問題，及時改進,護理部、大科護士長——逐級控制,定期查+不定期查 ★護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況 ★護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準執(zhí)行情況 ★存在問題改進情況,（3）終末質(zhì)量,指每個病人最后的護理結(jié)果

18、在護理記錄上的反映，包括所有護理過程的記錄質(zhì)量，是衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量的最后標尺,用護理文件書寫合格率考核。,,病人出院后專業(yè)護士自查——質(zhì)控護士查——護士長查護理部、大科抽查：護理部組織，大科護士長、病區(qū)護士長參加，每月對全院出院病歷進行護理記錄專項檢查,五、實施有效的質(zhì)量管理措施,1、提高護理人員的法律意識認真讀三遍 加深理解,2、加強對護理人員護理記錄的培訓,培訓非常重要為什么要寫——明白護理記錄的重要性怎樣寫——按護理文件書

19、寫規(guī)范書寫，寫什么——寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足強化?？谱o理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓，提高護理人員的能力和水平,3、加強護理人員自律、慎獨精神的教育,嚴格要求自己規(guī)范護理行為不斷完善護理記錄,4、鼓勵自學，提高學歷層次，提高綜合素質(zhì)和能力,21世紀——人才競爭的世紀有為才有位,5、切實加強護理記錄質(zhì)量管理,健全的質(zhì)量管理組織嚴格的質(zhì)量管理標準有效的質(zhì)量管理與控制的活動，加