護(hù)理診斷與記錄

1、護(hù)理診斷與記錄,,護(hù)理記錄,以問題為導(dǎo)向記錄法：PIO、SOAPIE等,護(hù)理診斷的組成,,,,,對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別,反應(yīng)在病人身上的癥狀和體征，是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),指導(dǎo)致或促使護(hù)理診斷成立或持續(xù)的原因/情境,用簡明的術(shù)語或詞組對服務(wù)對象的健康狀態(tài)進(jìn)行的概括性描述。,如：氣體交換受損,疾病方面、與治療有關(guān)方面、心理方面、情境方面、發(fā)展方面,1、主要依據(jù)2、次要依據(jù),護(hù)理診斷舉例：體溫

2、過高,[定義] 個體體溫高于正常的范圍[診斷依據(jù)] 主要依據(jù) ： 體溫在正常范圍以上次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱 2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生[相關(guān)因素] 1、病理生理因素（各種感染性疾病、疾病或外傷、出汗能 力下降或不能出汗）2、治療因素（應(yīng)用藥物或麻醉、藥物影響散熱過程）3

3、、情境因素（暴露于高溫環(huán)境中、劇烈活動、衣著不當(dāng)）4、年齡因素（小兒）,按需要將資料進(jìn)行分類整理,組織和整理材料,,分析材料,,分析問題,,再次確認(rèn)問題,,形成診斷的描述,與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類，初步診斷對有疑問的資料進(jìn)行核實(shí),根據(jù)診斷依據(jù)確定問題明確相關(guān)因素,再次與資料核對,護(hù)理診斷形成過程,護(hù)理診斷的類型,護(hù)理診斷,是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。,是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程

4、可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。,是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。,Company Logo,www.themegallery.com,護(hù)理診斷的陳述,,,,,,護(hù)理診斷,三要素： P(Problem) –問題 E(Etiology) –原因 S(Sign or symptom)-- 癥狀或體征,三部分陳述：三段式陳述 (P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P),計(jì)劃（Pla

5、nning）,馬斯洛的金字塔需求,生理的需要,安全的需要,愛與歸屬的需要,尊重的需要,Company Logo,www.themegallery.com,一、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：,二、目標(biāo)的陳述方式,,主語,,行為完成所具備的條件狀況,,,,,各種狀語,評價時間,謂語,行為標(biāo)準(zhǔn),行為動作的時間限定,行為要表達(dá)的程度,指護(hù)理對象將要完成的行為,,指護(hù)理對象或護(hù)理對象的一部分,,

6、例：術(shù)后三天，病人能自行下床行走50米,三、制定護(hù)理措施,實(shí)施的過程,病人， 男，78歲，工人，身高160厘米，體重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房。主訴患肺源性心臟病10年，否認(rèn)有糖尿病、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史，及家族遺傳病史。此次由于受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。 護(hù)理體檢： T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/ 87mmHg。病人食欲正常，普通飲食，面色潮紅，神志清楚，全身乏力，

7、情緒極度煩躁，夜間易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔內(nèi)有一小潰瘍，生活不能自理。請根據(jù)上述資料，針對病人存在的健康問題列出5—6個護(hù)理診斷；并就其中兩項(xiàng)護(hù)理診斷制定護(hù)理計(jì)劃，以PIO格式記錄。,病歷分析,（1）體溫過高：與肺部感染有關(guān)；（2）清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)；（3）焦慮：表現(xiàn)為極度煩躁，與身體健康受到威脅有關(guān)；（4）生活自理缺陷：與年老體弱有關(guān)；（5）口腔粘膜改變：表現(xiàn)為口腔潰瘍，與機(jī)體抵抗能力下降有關(guān)。（6）睡眠形

8、態(tài)紊亂：與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān),護(hù)理診斷,Company Logo,www.themegallery.com,能力目標(biāo),明確護(hù)理程序的步驟,根據(jù)臨床實(shí)例，能夠正確規(guī)范書寫護(hù)理記錄單,進(jìn)一步提高護(hù)理人員的分析推理、解釋說明的能力,謝謝！,護(hù)理診斷依據(jù),主要依據(jù)：形成某一特定診斷時必須出現(xiàn)的癥狀和體征，為診斷成立的必要條件。 次要依據(jù)：在形成診斷時，大多情況下會出現(xiàn)的癥狀和體征，但不是一定會出現(xiàn)的。作為輔助條對形成診

9、斷起支持作用。,1.排序原則　?。?）優(yōu)先解決直接危及病人生命、需要立即解決的問題　?。?）按照馬斯洛人類基本需要層次論，優(yōu)先解決低層次，再解決高層次　?。?）在不違反治療原則的基礎(chǔ)上，優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題?！　。?）優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，不要忽視潛在的問題?！　?.排列順序　　（1）首優(yōu)問題威脅病人生命、需要立即采取行動去解決的問題排在首位。多是有關(guān)生命體征方面的問題。　?。?）中優(yōu)問題雖不直接威脅病人的生

10、命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題?！　。?）次優(yōu)問題在護(hù)理過程中可稍后解決的問題。,注意的事項(xiàng) ①針對性；護(hù)理措施是針對護(hù)理目標(biāo)的，一般一個護(hù)理目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)措施?！　、诳尚行裕蛔o(hù)理措施要切實(shí)可行，要結(jié)合病人的心身問題，護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識水平和應(yīng)用能力、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況來制定 ?、郯踩裕阂ＷC病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎(chǔ)?！　、芘浜闲?；有些措施需與醫(yī)師、營養(yǎng)師及病人商量