醫(yī)療護(hù)理文件記錄

1、2014.4.13,第十七章 醫(yī)療護(hù)理文件記錄,一、體溫單,二、醫(yī)囑單,三、護(hù)理記錄單,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書(shū)寫(xiě),四、病室報(bào)告,五、護(hù)理病歷,,案例,李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶譜測(cè)定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250m

2、l＋復(fù)方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。問(wèn)題：1.醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑中分為哪些類型？2.在執(zhí)行上述醫(yī)囑過(guò)程中應(yīng)遵循哪些原則？ 3.哪些醫(yī)囑需要立即執(zhí)行？哪些醫(yī)囑需要轉(zhuǎn)抄到不同的執(zhí)行單中？,二、醫(yī)囑單,概念： 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑所用，是護(hù)士執(zhí) 行診療、核查的

3、依據(jù) 醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑,,,,（一）醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。,（二）醫(yī)囑的種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方才失效。,臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。,,備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn） 有

4、效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos） 僅在12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。,（三）醫(yī)囑的處理,1. 醫(yī)囑處理原則（1）先急后緩（2）先臨時(shí)后長(zhǎng)期（3）先執(zhí)行，再簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名,2. 醫(yī)囑處理方法：長(zhǎng)期醫(yī)囑,,轉(zhuǎn)抄至服藥單、靜脈輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯蔚?,,轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名,,,,停止醫(yī)囑簽名后，在執(zhí)行單

5、或各種卡片上注銷相應(yīng)項(xiàng)目,臨時(shí)醫(yī)囑單,姓名 柯蓮 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 18床 住院號(hào)20100796,時(shí) 間,日 期,孟華,李想,X線胸片,,,心電圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,血常規(guī),,,,,,,,,,,,,,費(fèi)金,,,,哌替啶 50mg im st,,,,10:35,,,青霉素皮試（）,10:30,2010-6-8,執(zhí)行者,執(zhí)行時(shí)間,護(hù)士簽名,醫(yī)師簽名,醫(yī) 囑 內(nèi) 容,

6、開(kāi) 始,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,孟華,李想,孟華,李想,孟華,李想,孟華,李想,備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待患者需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)

7、行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”兩字。,3. 醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)（1）醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)生簽名后才視為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。（2）抄寫(xiě)及處理醫(yī)囑時(shí)，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。

8、醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名。 （4）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。（5）凡已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)筆簽全名。,記錄主要內(nèi)容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。,三、護(hù)理記錄單,四、病室報(bào)告,,交班順序：先出后入再重點(diǎn),,,,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容（交班內(nèi)容）1．出院、轉(zhuǎn)出、死

9、亡患者 2．新入院或轉(zhuǎn)入的患者3．危重患者4．手術(shù)后患者5．準(zhǔn)備手術(shù)6．產(chǎn)婦7．老年、小兒和生活不能自理的患者8．病情突然有變化的患者,五、護(hù)理病歷,（一）入院評(píng)估單（二）護(hù)理計(jì)劃單（三）護(hù)理記錄單（四）出院評(píng)估單,,,,,,自測(cè)題,一、單項(xiàng)選擇題1、病人出院后病案應(yīng)保管于（ ）　 A．出院處　　B．住院處　　C．醫(yī)務(wù)處　　D．護(hù)理部　　E．病案室　2、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)原則不包括（

10、 ）　　 A．客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整　　B．文字生動(dòng)、形象　　C．內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要　　D．應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)　　E．記錄者簽全名　3、因搶救危急病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后（ ）小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?！　．2　　B．3　　C．4　　D．6　E．8,,4、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（ ）　 A．護(hù)理常規(guī)　　B．飲食種類　　C．體位　　D．給藥途徑　　E．藥物批號(hào)　5、對(duì)醫(yī)囑種類不正確的描述是（

11、）　　A．臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次　　B．長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上　　C．長(zhǎng)期醫(yī)囑在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效　　D．臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)　 E．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后方為失效,6、屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（ ）　　A．低鹽飲食　　B．氧氣吸入　　C．病重通知　　D．大便常規(guī)　　E．維生素C0.2 tid　　7.臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效時(shí)間是（ ）　　A．6小時(shí)　　B．12小時(shí)　　C．24小時(shí)　

12、　D．48小時(shí)　　E．72小時(shí)8、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（ ）　　A．一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑　　B．在搶救或手術(shù)過(guò)程中可以執(zhí)行　　C．護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍　　D．確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行　　E．事后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)在搶救記錄單上,,9、排出量主要為（ ）　　A．尿量　　 B．大便量　　C．嘔吐量　　D．嘔血量 　　E．引流量　10、書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告應(yīng)先書(shū)寫(xiě)（ ）　　A．危重病人　　B．新入院病人　C．手術(shù)