護(hù)理記錄模板

1、新入新入：1.病員主因病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促3年加重年加重10天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食鹽低脂飲食每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧2升每

2、分鐘。升每分鐘。0.9%生理鹽生理鹽水20毫升加多索茶堿毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松克加地塞米松5毫克以毫克以7毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿20毫克靜毫克靜脈推注，予硝苯地平脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。入院營(yíng)養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。

3、入院MEWS評(píng)分：評(píng)分：1分，壓瘡篩查評(píng)分分，壓瘡篩查評(píng)分為：為：23分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Barthel評(píng)分為：評(píng)分為：100分，建議三級(jí)護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力分，建議三級(jí)護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分評(píng)分:4分為中度依賴患者為中度依賴患者疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分:0分跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：6分，為跌倒高危患者，予分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知

4、識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù)加床欄保護(hù)3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患指導(dǎo)患者使用呼叫器；者使用呼叫器；8.

5、必要時(shí)提供尿壺和便器；必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保必要時(shí)使用保護(hù)具。已行入院介紹及健康教育。護(hù)具。已行入院介紹及健康教育。2病員主因病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10天”入院，輪椅送入病房，神志清入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差楚，精神差慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。

6、醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，小時(shí)留陪，低鹽低脂軟食低鹽低脂軟食吸氧吸氧2升每分鐘升每分鐘每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。入院時(shí)速尿平喘、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。入院時(shí)速尿20毫克靜脈推注。入院毫克靜脈推注。入院MEWS評(píng)分：評(píng)分：1分，疼痛評(píng)估：分，疼痛評(píng)估：分；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分分；工具性日

7、常生活活動(dòng)能力評(píng)分:2分為嚴(yán)重依賴患者為嚴(yán)重依賴患者協(xié)助絕大協(xié)助絕大部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評(píng)分為部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評(píng)分為17分，為壓瘡低?；颊?；分，為壓瘡低危患者；Barthel為：為：50分，建議一級(jí)護(hù)理；跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：分，建議一級(jí)護(hù)理；跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：8分，為跌倒高危患者，予跌倒干預(yù)措施：分，為跌倒高危患者，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，

8、加強(qiáng)陪護(hù)；床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù)加床欄保護(hù)3.向患向患2.病員仍病員仍未回病房未回病房，由家屬辦理出院手續(xù)，由家屬辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)已做出院指導(dǎo)已做:1指導(dǎo)合理飲食指導(dǎo)合理飲食2注意休息和保暖注意休息和保暖避免受涼避免受涼3出院兩周進(jìn)行電話回訪出院兩周進(jìn)行電話回訪4門診隨訪。門診隨訪。老病人處理：催儒榮病員19:03分時(shí)訴胸痛、喘息心電圖示“ST段T波倒置考慮為急性冠脈綜合征立即予

9、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律節(jié)律整齊予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服予氨茶堿靜脈滴注予對(duì)癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊。。尿量再評(píng)估再評(píng)估:病員神志清楚病員神志清楚訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn)訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn)安靜臥床休息。安靜臥床休息。予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估評(píng)分仍為評(píng)分仍為5分仍為跌倒高?；颊呷詾榈垢呶；颊哂璧垢深A(yù)措施予跌倒干預(yù)措施:(1)床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌(2)加

10、床欄保護(hù)加床欄保護(hù)(3)向患者及家屬進(jìn)向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教行防跌倒知識(shí)宣教加強(qiáng)陪護(hù)加強(qiáng)陪護(hù)(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)(5)環(huán)境環(huán)境安全安全(6)將用物放于患者方便取用的位置將用物放于患者方便取用的位置(7)指導(dǎo)患者使用呼叫器指導(dǎo)患者使用呼叫器(8)必要時(shí)提供尿壺和便器必要時(shí)提供尿壺和便器(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走助患者上下床及協(xié)助行走(10)必要時(shí)使用

11、保護(hù)具必要時(shí)使用保護(hù)具壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為:12分仍為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)仍為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者患者予壓瘡予壓瘡干預(yù)措施：干預(yù)措施：⑴床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；⑵加強(qiáng)皮膚護(hù)理；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；⑶每2小時(shí)翻身，正小時(shí)翻身，正確搬運(yùn)病人確搬運(yùn)病人⑷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；⑸保持床單元及衣物清潔和舒適；保持床單元及衣物清潔和舒適；⑹加強(qiáng)觀察；加強(qiáng)觀察；⑺向患者及家屬進(jìn)向患者及家屬進(jìn)行防壓瘡知識(shí)宣教；行防壓瘡知識(shí)宣教；⑻必要時(shí)給予安置氣墊床。必要