護(hù)理記錄1

1、護(hù)理記錄護(hù)理記錄注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：1、記錄前要詳細(xì)了解病情，做到實(shí)事求是，保證內(nèi)容真實(shí)可靠。2、如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符，要與醫(yī)生溝通，使記錄內(nèi)容與醫(yī)生病情記錄相一致。3、記錄要及時(shí)，如新入院患者要當(dāng)班完成，搶救完后要馬上記錄。4、記錄時(shí)注意要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句要通順，記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性、突出專科護(hù)理和健康教育且要點(diǎn)要評(píng)估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）新

2、入院患者：?jiǎn)柌∈罚òìF(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等）、做健康教育、住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹舊患者：聽取患者的主訴（包括寒熱、專病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后反應(yīng)等）、根據(jù)病情及患者的健康意識(shí)等作針對(duì)性的健康指導(dǎo)，手術(shù)患者做好術(shù)前指導(dǎo)根據(jù)病情作必要的體查，如皮膚完整情況、四測(cè)、心肺聽診、查瞳孔等協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位做好患者心理護(hù)理，及時(shí)解決和滿足患者的需要，如飲食、衛(wèi)生等整理病歷資料，記錄所見所做：精神狀態(tài)→寒熱→頭

3、身→專病主癥→胃納→二便→過敏史→執(zhí)行治療情況→護(hù)理級(jí)別→飲食種類→護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜轉(zhuǎn)科、一般護(hù)理改危重護(hù)理記錄時(shí)、出院前應(yīng)有病情小結(jié)。表示已經(jīng)做好患者皮膚的交接班工作（格式：轉(zhuǎn)出：簽名，轉(zhuǎn)入：簽名）。二十、危重病護(hù)理記錄二十、危重病護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑（書面病?；蛱丶?jí)、一級(jí)），對(duì)危重患者住院期間護(hù)理病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)。并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，

4、包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，納眠情況。病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口、各種管道及引流情況（各種引流液需要記錄顏色、量、性質(zhì)）。在交班時(shí)病情要有綜合性的描述，病情有變化隨時(shí)記錄協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位出入液量⑴入量包括：食物含水量、飲水量、鼻