醫(yī)療和護理文件記錄

1、第二十一章 醫(yī)療和護理文件記錄,教學目標,1．了解醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法,醫(yī)療與護理文件,醫(yī)療與護理文件又稱“病歷”或“病案”,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學、科研、管理及法律上的重要資料,醫(yī)療和護理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。,醫(yī)療與護理文件有一部分內容由

2、護士負責書寫,它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分,為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應妥善保管,第一節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄與保管,醫(yī)療與護理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過程它是臨床工作的原始記錄,,是醫(yī)護人員進行正確診斷治療和護理的科學記載,是醫(yī)學教學的最好教材,是疾病調查醫(yī)學科學研究的資料,是法律上的證明文件,是評價醫(yī)療質量和醫(yī)務人員業(yè)務素質的

3、依據(jù),是衡量醫(yī)院科學管理水平高低的 標志之 一,及時、準確、客觀真實、完整、內容簡明扼要醫(yī)學術語確切,,字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字,采用國家法定的計量單位數(shù)字使用阿拉伯數(shù)字,眉欄、頁碼、日期時間填寫完整記錄者要簽全名,按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫,門診病歷 門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。,,住院病歷包括首頁、醫(yī)療記錄

4、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等,住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時放回原處,患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū),病歷應保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失,出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室,按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管,,住院期間病歷排列順序,體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄,會診記錄各種檢查報告護理記錄單住院病歷首頁門診病歷,出院病歷排列順序,

5、住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查 病程記錄,各種檢查報告 護理記錄單 治療記錄單 體溫單,第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫,,醫(yī)療與護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報告等,患者入院護理評估單護理計劃單、護理記錄單患者出院護理評估單是整體護理病歷要求填寫的表格記錄方法見護理程序一章,體溫單,用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如

6、液體出入量、大便、手術與出入院時間等。,為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面,眉欄項目,用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、 病室、入院日期和住院號,填寫入院日期一欄時每頁的第一日應填寫年、月、日其余6天 只寫日如在6天內遇到新的年份或月份開始則應填寫年、月、日或月、日,40~42℃之間,用紅鋼筆在相應的時間欄內，縱行填寫：入院、出院、手術、分娩、轉入、死亡的時間。 如入院于十點十五分； 手術于十一點。,

7、入院于十點十五分,手術于十一點,T、P、R、BP,體溫脈搏繪制曲線 曲線的繪制方法 詳見第六章。,34℃以下,一律用紅鋼筆記錄阿拉伯數(shù)字不寫計量單位,內容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術后天數(shù)、體重、頁數(shù)等,呼吸、血壓 記錄方法詳 見第六章,尿量與出入液體量 記前一日24h的總量,大便次數(shù) 每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記

8、“1” 大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示,手術（分娩）天數(shù) 以手術次日為手術后第一天，連續(xù)記錄14天 如在14天內做第二次手術則第一次術后天數(shù)做分母第二次手術后天數(shù)做分子第二次手術后連續(xù)寫14天止。,體重 以kg計算填寫一般新入院患者應記錄體重以后每周記錄一次,頁數(shù) 逐頁填寫阿拉伯數(shù)字,,,34℃以下,呼吸、血壓 記錄方法見第六章 尿量與出入液體量記前一日24h的總量,醫(yī) 囑 單,醫(yī)

9、囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用,也是護士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù),護士在執(zhí)行醫(yī)囑時所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等,,醫(yī)囑的內容,醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名,醫(yī)囑的種類,,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑,長期備用醫(yī)囑,臨時備用 醫(yī)囑,長期醫(yī)囑,有效時間

10、超過24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止,如內科護理常規(guī) 流質飲食安茶堿0.1 T.i.d,臨時醫(yī)囑,有效時間在24h以內應在短時間內執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時間,如 心痛定10mg 舌下含服 st肥皂水灌腸 at 8Pm,,,長期備用醫(yī)囑,長期備用醫(yī)囑：（p. r .n）有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n,,,臨時備用醫(yī)囑,臨時備用醫(yī)囑：（s .o

11、 .s）12h內有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03 p.o s.o.s,醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑處理原則：,臨時醫(yī)囑,執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”,執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名,將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內并注明執(zhí)行日期和時間（無關的字不抄）,抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍鉤“√”,,臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）,不需要時，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理

12、。,,,,長期醫(yī)囑,用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√,長期醫(yī)囑,再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長期治療欄內寫清開始日期和時間,抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍鉤“√”,停止醫(yī)囑應先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”,然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內寫上停止日期和時間并在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑紅鉤前面劃藍鉤“√”,通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出

13、院等）除按（1）處理外還應寫通知單送有關科室,通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slip sent 表示通知單已送出。）,,長期備用醫(yī)囑(p.r.n),處理方法同長期醫(yī)囑 （1~4） 每執(zhí)行一次 在臨時治療欄內記錄一次,重整醫(yī)囑,凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調整項目較多時、治療記錄單超過三頁以上時應進行整理,即在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一藍線在藍線下面用藍筆寫上“重整醫(yī)囑”,再將需要繼續(xù)執(zhí)

14、行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。,,轉入手術分娩后的醫(yī)囑,在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。,手術前準備醫(yī)囑,按臨時醫(yī)囑（1）處理,執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內,除手術前準備醫(yī)囑的第一項外均應寫明具體執(zhí)行時間,然后在醫(yī)囑本的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍鉤“√”,藥物過敏試驗醫(yī)囑,青、鏈霉素皮試結果應以紅色（+）表示陽性 藍色（—）

15、表示陰性,分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時治療欄內。,記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍鉤“√”和鉛筆鉤“√”,注意事項,醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效,在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護士應先復誦一遍雙方確認無誤后再執(zhí)行并應在搶救、手術后及時補寫醫(yī)囑,對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚 后再執(zhí)行,凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并應在交班記錄上注明,醫(yī)囑應 每班、每日

16、、每周、 每月查對查對后簽日期、 時間和全名,附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開 出、執(zhí)行與抄寫過程中均 使用了電子計算機，因各 醫(yī)院使用的軟件不同，故 使用方法從略。,治療記錄,用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時應注意,用藍鋼筆填寫,所有醫(yī)囑應按時間順序填寫,相同日期的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應自同一橫行上開始書寫,病室交班報告,病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告

17、，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。,接班護士閱讀病室報告后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況使護理工作連續(xù)、有計劃的進行,書寫要求,在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫,內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出,字跡清楚、端正、不隨意涂改,日間用藍鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名,書寫順序,填寫眉欄項目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數(shù)。,

18、,,,根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 離開病室的患者，如出院、轉出、死亡進入病室的患者，如新入院、轉入 重點護理的患者，如手術、分娩、危重、 有異常情況,每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷； 對新入院、轉入、手術、分娩、 危重患者在診斷下面用紅鋼筆 分別注明“新”、“轉入”、“手術”、 “生產”、“※”。 第一行寫生命體征 如T、P、R、 BP、瞳孔、

19、意識,,,書寫內容 …1,出院、轉出、死亡的患者 出院者寫明病情結果、離開病室時間；轉出者注明轉往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。,,,書寫內容 …2,新入院及轉入的患者 應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等。,,,書寫內容 …3,已手術的患者 報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用

20、情況等。,,,書寫內容 …4,準備手術的患者 報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。,,,書寫內容 …5,產 婦 產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后報告產式、產程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。,,,書寫內容 …6,危重的患者 報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。,,,書寫內容 …7,病情有突然變化的患者