兒科醫(yī)療文件書寫

1、,,兒科醫(yī)療文件的書寫,內(nèi) 容,病歷書寫規(guī)范住院病歷的書寫要求入院記錄的書寫要求病程記錄的規(guī)定知情同意書醫(yī)囑住院病案首頁的填寫,病歷書寫—定義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷—重要意義,最高人民法院公布自

2、2002年4月1日起，實施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。 國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷。,病歷—重要意義,醫(yī)療事故處理條例》于2002年9月1日實施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。 病案真實直接地反映了醫(yī)療護理活動和醫(yī)療護理質(zhì)量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護著醫(yī)院和醫(yī)護人員

3、的權(quán)益和良好形象，同時也直接反映和維護了患者應(yīng)有的權(quán)益。 是醫(yī)院評審的重要內(nèi)容,病歷書寫的基本規(guī)范,1、按規(guī)定的格式書寫。2、客觀、準確、真實、及時、完整、規(guī)范。3、住院病歷使用黑色墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用黑色油水的圓珠筆，計算機答應(yīng)的病歷應(yīng)擔(dān)反應(yīng)和病歷保存要求。4、書寫工整，字跡清晰，表述準確。書寫錯誤處，用雙線劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡。,病歷書寫的基本規(guī)范,4、按規(guī)定內(nèi)容書寫，由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)

4、人員簽名。5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。6、按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。,門（急

5、）診病歷書寫要求及內(nèi)容,1、初診病歷記錄：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。2、復(fù)診記錄：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。3、急診病歷的書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。,門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容,4、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去

6、向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（包括疑難病例討論、會診記錄、死亡討論等）、知情同意書（早產(chǎn)兒用氧、輸血治療等）、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,兒科住院病歷完成時間的要求,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,入院

7、記錄 — 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 — 書寫形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,病程記錄 — 首次病程記錄：指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 — 日常病程記錄：首先標明記錄日期，另起一行記錄具體

8、內(nèi)容。（危重病人記錄時間應(yīng)具體到分鐘） — 上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,疑難病例討論 — 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 — 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容

9、及要求,轉(zhuǎn)科記錄 — 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 — 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃

10、、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,階段小結(jié) — 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 — 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,搶救記錄 — 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 — 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶

11、救時間應(yīng)當具體到分鐘。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,有創(chuàng)操作記錄 — 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 — 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 注意：一定要簽知情同意書,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,會診記錄 — 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機

12、構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 — 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,出院記錄 — 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。 — 內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,死亡記錄 — 是指經(jīng)治醫(yī)

13、師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。 — 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。 — 記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,死亡討論 — 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 — 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持

14、人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,特殊檢查、特殊治療同意書： 實施特殊檢查特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文件。內(nèi)容包括特殊檢查和特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,醫(yī) 囑,醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。分短期醫(yī)囑和長期醫(yī)囑。 醫(yī)囑內(nèi)容及其始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑不得涂改。需取消時，應(yīng)使用紅

15、色墨水標注“取消”字樣并簽字。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,打印病歷的內(nèi)容及要求,是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

16、 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫常見缺陷,醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認病歷中錯別字病歷中字跡潦草難認醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范藥物劑量書寫錯誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號病案首頁填寫潦草,病程記錄書寫常見缺陷,病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽病程記錄診療計劃不全面，不具體搶救病人缺搶救記錄首次病程記錄缺鑒別診斷分析討論自動出院、放棄治

17、療、放棄搶救者缺患者或法定代理人簽字,病程記錄書寫常見缺陷,缺重要輔助檢查結(jié)果記錄或缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄，每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）缺死亡討論記錄搶救記錄缺參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）,缺陷原因分析,法律觀念淡簿,思想不重視,自我保護意識不強；基礎(chǔ)較差,經(jīng)驗不足；少數(shù)醫(yī)護人員工作責(zé)任心不強,缺陷控制策略,提高認識