新生兒護理文件書寫_第1頁
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文檔簡介

1、,新生兒護理文件書寫 揚州市婦幼保健院 張娟,,病歷,,病歷,是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和,護理病歷?,,病歷,體溫單醫(yī)囑單手術清點記錄單護理記錄單。,護理病歷包括 ?,護理文書書寫的基本原則,(1)符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。    (2)符合臨床基本診療護理常規(guī)和規(guī)范。   

2、; (3)有利于保護醫(yī)患雙方合法權益,減少醫(yī)療糾紛。    (4)有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化,促進護理質量提高,為教學、科研提供可靠的客觀資料。,護理文書書寫的基本原則,(5)融科學性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體,體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學術發(fā)展水平。 (6)規(guī)范護理管理,明確職責,誰執(zhí)行,誰簽字,誰負責,預防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。,護理病歷作用,反映

3、患者動態(tài)變化 反映護理質量和專業(yè)水平 是醫(yī)護信息共享平臺 是教學、科研重要資料 是醫(yī)療過程的載體和書證,,病歷,護理文書書寫的意義,1  評估病人  護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施,也是醫(yī)師了解病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據。     2 

4、 調查研究  完整的護理記錄是護理科研的重要資料,同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學方面的原始資料。,護理文書書寫的意義,3 教學資料  一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應用,是教學的最好資料。     4  考核依據  護理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理水平,是醫(yī)院護理管理的重要信息資料,也是醫(yī)院等級評審中對護理人

5、員考核的參考資料之一。     5  法律依據  護理文書具有法律效力,是法律認可的證據。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據。,基本要求,1. 根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010)》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號)文件要求制定本規(guī)范。2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括:

6、體溫單、醫(yī)囑單、病危(病重)患者護理記錄單、手術清點記錄單。3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,日期用年-月-日,時間采用24小時制,具體到分鐘。5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。,基本要求,6. 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時,用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、

7、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄,應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名,需修改時用紅色筆修改并簽名。 9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。,體溫單填畫要求,1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

8、2.各項目欄除特殊要求和說明外,均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯數(shù)字表述,不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。,填寫說明,1.楣欄項目包括:科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、入院日期,均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括:日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。(1)日期:住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(如:2010-07-29)。每頁體溫單的第1

9、日及跨月的第1日需填寫月-日(如08-01),其余只填寫日期。(2)住院天數(shù):自入院當日開始計數(shù),直至出院。(3)手術后天數(shù):自手術次日開始計數(shù),連續(xù)書寫14天,若在14天內進行第2次手術,則將第1次手術天數(shù)作為分母,第2次手術天數(shù)作為分子填寫。3.生命體征繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,體溫,①40℃-42℃之間的記錄:用紅色水筆在40℃-42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院(急診手術入院)、轉入、手術、分娩、出院

10、、死亡等。除手術不寫具體時間外,其余均按24小時制,精確到分鐘,轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40℃,破折號占兩小格,如“入院——九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起,其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號:口溫以藍“●”表示,腋溫以藍“×”表示,肛溫以藍“○”表示。 ③每小格為0.2℃,按實際測量度數(shù),用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間,相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者

11、體溫超過40℃,仍畫在相應位置。,體溫,④體溫不升時,可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示,畫在降溫前溫度的同一縱格內,以紅虛線(下降)或紅直線(上升)與降溫前溫度相連,體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥一般住院(含新入院)患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次,發(fā)熱、手術、病危(病重)、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或專科護理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測體溫、擅自離

12、院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示,與前后之間不連線,即曲線在該時間格內間斷。,脈搏,①脈搏符號:以紅點“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示,兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示;與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率,二者之間用紅直線填滿。,呼吸,①以

13、阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù),用紅色筆記錄在呼吸欄目內。②如每日記錄呼吸2次以上,在相應欄目內上下交錯記錄,第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示,在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。,特殊項目欄包括,血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。,血壓,①單位: 毫米汞柱(mmHg)。②記錄方式:收縮壓/舒張壓(130/80)。③記錄頻次:新入院患者及時測量血壓并記錄,余根據患者病情

14、及醫(yī)囑測量并記錄,如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次,若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單,入量,①單位:毫升(ml)。②記錄頻次:將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄:量/時間(小時數(shù)),如1500/13。,尿量,①單位:毫升(ml)或次/日。②記錄頻次:將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄:量/時間(小時數(shù)),如16

15、00/15。 ③“※”表示小便失禁,導尿以“C”表示,長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄:量/ C+ /時間(小時數(shù)),如:2800/ C+/20;如滿24小時則不需寫時間,如:3000/ C+。,大便,①單位:克(g)或次/日。②記錄頻次:將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。③其他情況:患者無大便,以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數(shù),例:1/E表示灌腸后大便1次;0

16、/E表示灌腸后無排便;11/E表示自行排便1次,灌腸后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛門。,量(ml)欄,按醫(yī)囑或??埔笥涗浥懦隽?,空格處填寫排出液(引流、嘔吐、痰等)的名稱,將24小時量記錄在相應日期欄內,不足24小時記錄:量/時間,如:痰量(ml),100/18。,體重,①單位:公斤(kg)。②記錄頻次:新入院患者當日應當測量體重并記錄,余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況:如因病情重或特殊原因不能測量者

17、,在體重欄內可填上“臥床”。,身高,①單位:厘米(cm)。②記錄頻次:新入院患者當日測量身高并記錄,余患者根據醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。,空格欄,可填寫需要增加的觀察內容和項目,如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現(xiàn)。,醫(yī)囑單記錄要求,1. 護士處理長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名,執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2.醫(yī)囑有藥物過敏試驗者,應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上,執(zhí)行者在

18、醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中,由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸入病歷。,臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號(或病案

19、號)、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中,由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容;由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,護理記錄單書寫要求,1. 適用范圍:病重、病?;颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2. 病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。3. 病重(病危)患者護理記錄內容包括:患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(或病案號)、床位號、診

20、斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應??频淖o理特點設計并書寫,以簡化、實用為原則,護理記錄單書寫要求,4. 按醫(yī)囑或??埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上,不足24小時按實際時間書寫,用紅筆上、下劃線標識,簽全名,然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記

21、搶救護理記錄,內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7. 病重(病危)患者出院、轉入、轉出科室應記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。,護理記錄單填寫說明,(一)楣欄:包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。(二)項目內容:1.出、入量,單位為毫升(ml)。入量項目包括:使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物(折算成含水量ml)和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括:尿、便

22、、嘔吐物、引流物等,需要時,寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄,注明出、入量的具體時間,每班小結一次,記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。2.意識。根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫:清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫(T),單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值,不需要填寫數(shù)據單位。4.脈搏(P)/心率(HR),單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數(shù)值,

23、不需要填寫數(shù)據單位,脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。,護理記錄單填寫說明,5.呼吸(R),單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值,不需要填寫數(shù)據單位。6.血壓(BP),單位為毫米汞柱(mmHg)。直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值,不需要填寫數(shù)據單位。7.血氧飽和度,單位為%。根據實際填寫數(shù)值,不需要填寫數(shù)據單位。,護理記錄單填寫說明,8.吸氧,單位為升/分(L/min)??筛鶕嶋H情況在相應欄內填入數(shù)值,不需要填寫數(shù)據單位,并記錄

24、吸氧方式,如鼻導管、面罩等。9.皮膚情況。根據患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫,如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。根據患者置管情況填寫,如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,一般患者護理記錄單(2002版),是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄?!皯靡话阕o理記錄單”記錄,內容包括患者的姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和

25、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名。記錄時間具體到分鐘。1護理記錄內容應當在病情欄內如實記錄病情觀察情況、才去的護理措施和實際效果2病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護理并發(fā)癥的患者應根據病情變化及時書寫;對病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄2次,二、三級護理患者每周至少1次,病情變化及時記錄3應用為重護理記錄單的患者,不需再記錄一般護理記錄單,避免重復,1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范

26、 3、應與其它病歷資料有機結合,相互統(tǒng)一, 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。,書寫應遵循的原則,新生兒科護理記錄單填寫說明,一、出生日齡在28日以內的患兒住院時,應選擇新生兒科護理記錄單,出生日齡大于28日的患兒住院,應選擇護理記錄單(一)或護理記錄單(二)。二、科別:如果新生兒科有2個以上病區(qū),則在科別欄目填寫“新生兒Ⅰ”或“新生兒Ⅱ”。姓名:指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應填寫“XXX之子”或“X

27、XX之女”。,新生兒科護理記錄單填寫說明,三、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項。四、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式:在“T、HR、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數(shù)據,用阿拉伯數(shù)字表示,不需在其數(shù)字后面書寫計量單位,如:T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。,新生兒科護理記錄單填寫說明,體重:準確填寫體重非常重要。體重是小兒體格發(fā)育最

28、重要的指標;是計算小兒用藥量的依據。五、箱溫:指溫箱的實際溫度,用攝氏度“℃”表示。 靜脈置管:記錄PICC、CVC、留置針等置管類型、穿刺時間;PICC、CVC導管置入長度、外露長度;觀察記錄是否通暢,穿刺部位情況,如有滲出、紅腫、堵塞等異常情況及時處理,并記錄在“病情觀察及護理”欄目。,新生兒科護理記錄單填寫說明,六、呼吸支持及氧療1.呼吸機模式:記錄患兒使用呼吸機時調節(jié)的模式:如持續(xù)氣道正壓給氧、呼氣末正壓模式(PEE

29、P)等。2.FiO2:指呼吸機上設定的給氧濃度。 插管深度:插管深度指以氣管導管平唇的刻度為準,以觀察的實際數(shù)據準確記錄。3.CPAP :指持續(xù)氣道正壓給氧,記錄調節(jié)的正壓給氧濃度。4.氧療箱 :指氧療箱內氧濃度,根據實際調節(jié)的氧療箱濃度記錄。5.面罩:記錄面罩給氧流量。,新生兒科護理記錄單填寫說明,七、入量:靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量;飲食包括奶量、飲水量。八、出量:記錄患兒小便、大便次數(shù);出量中的“其

30、他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日7時總結1次,并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中。,新生兒科護理記錄單填寫說明,九、病情觀察及護理:記錄患兒病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果;病情觀察內容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及??魄闆r。 如:呼吸急促,三凹征明顯,顏面紫紺,呻吟,吐沫

31、,肢端冰涼,立即予以吸痰,吸出少量白粘痰。右面頰皮膚破潰處給予生理鹽水清洗,并用0.5%碘伏消毒。靜脈留置針置于左手背。遵醫(yī)囑將患兒置于氧療暖箱。,新生兒科護理記錄單填寫說明,十、新生兒科護理記錄單書寫應當及時、準確。因搶救急?;純何茨芗皶r書寫護理記錄,護士應當在搶救結束后6小時內據實補記,并注明補記的時間,補記時間具體到分鐘,補記內容完畢后,另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名。,注意點,,,病歷,(一)如何簡化護理

32、病歷書寫(二)熱點問題討論(三)護理病歷書寫方法(四)記錄要體現(xiàn)護理內涵,原護理文件書寫主要存在問題1、書寫內容多,護士負擔重。2、缺乏科學性。管理標準作為書寫內容主觀格式客觀記錄書寫大量不入檔文書3、醫(yī)護不統(tǒng)一4、法律漏洞多,,病歷書寫規(guī)范,四版,注意點--如何簡化,內容繁多 護士書寫負擔重與醫(yī)療重復、不一致客觀記錄少、主觀記錄多使醫(yī)師查閱困難無法提供書面參考 法律漏洞,導致——護理文件,隨著醫(yī)

33、療糾紛的升級, 對證據的要求越來越高, 導致不少醫(yī)院總是試圖追求護理文書 盡善盡美,越寫越多,為什么?,各種數(shù)據表明,因護理記錄導致醫(yī)療糾紛案例極為少見,以護理文書大量增加去應對發(fā)生率極低的糾紛,有“防衛(wèi)過渡之嫌”,事實上 ——,減少護理文件表單,簡化后護理文件:歸檔: 體溫單 醫(yī)囑單 手術清點記錄單 護理記錄單(危重(病危)患者護理記錄單 ),減少護理文件表單,簡化后護理文件:不歸檔: 入院評估單 輸液巡

34、視卡 血液凈化治療記錄單(衛(wèi)生部),護理記錄表格化,根據??铺攸c表格化設計 力求客觀、簡明、易懂、 節(jié)時 以數(shù)據、符號代替文字描述 表格、文字描述相結合的形式。,簡化(減少)護理記錄內容,護理記錄單記錄內容  急、危、重患者 病情變化 醫(yī)囑需監(jiān)測,簡化(減少)護理記錄內容,0,* 二、三級護理不寫* 一級護理:病情變化或需監(jiān)測寫,,注解,,護理病歷書寫方法總結,1、書寫基本要求2、護理記錄原則3、護

35、理記錄范圍4、護理記錄方法,護理病歷書寫方法,1、護理文件書寫基本要求:用藍黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯數(shù)字藥物不能用化學分子式代替;簽名和審簽:上級護士用紅筆修改并在前簽名。錯別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法,應將 錯誤處用同色筆劃雙橫線,并在右上方寫出正確的文 字,注明修改日期并簽名記錄的時間要求每份記錄的起始時間應包括年、月、日、 時、分;同1頁相同的時間可以省略,護理病歷書寫方法,2、護理記錄原則:

36、  內容確切:不能含糊描述。 客觀真實:護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的 內容,包括聽到的看到的、嗅到的, 不能夾雜護理人員的主觀想象, 與醫(yī)療記錄協(xié)調一致,,護理病歷書寫方法,3、護理記錄單記錄范圍  急、危、重患者 醫(yī)囑需監(jiān)測 病情變化…… ?,護理病歷書寫方法,3、護理記錄范圍: 入院評估要做,不需填寫,陽性情況要寫 住院過程中

37、出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā) 事件時需要詳細記錄. 外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化 頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 咯血、窒息、嘔血、便血、出血 血鉀、血氣、血糖、血氧等變化 心理突變,,護理病歷書寫方法,3、護理記錄范圍: 有創(chuàng)檢查或治療 手術后患者病情不穩(wěn)定者 特殊藥物、護理措施 醫(yī)囑:生命體征、出入量等。,護理病歷書寫方法,4、護理記錄

38、方法: 體溫單: 不書寫計量單位,如體重:50 血壓:120/80 體溫單記錄清晰,病人外出、拒測要在體溫單上標明長期醫(yī)囑單:處理醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名臨時醫(yī)囑單:由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名,護理病歷書寫方法,4、護理記錄方法護理記錄單: ① T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內填數(shù)據 ② 吸氧在相應欄內填寫數(shù)值; ③ 吸痰、霧化欄內填寫相應次數(shù);

39、 ④ 入量:ⅴ給藥;口服;鼻胃管、腸管內營養(yǎng)液等 出量:尿、便、嘔吐物、引流物等,護理病歷書寫方法,4、護理記錄方法護理記錄單: ⑤ 管路護理:直接填寫“靜脈置管、導尿管、引流管; ⑥ 病重患者每班至少記錄一次,病情變化時隨時記錄; ⑦盡量在表格相應欄目內打“√”或選擇簡要文字描述 ⑧表格內不能表達清楚時“病情觀察及護理措施”說明,護理病歷書寫方法,記錄要體現(xiàn)護理內涵,1、簡化書

40、寫要掌握“度” 護理記錄要根據患者病情,不能什么都記; 也不能機械地理解為只有當醫(yī)生下達病危 病重的醫(yī)囑時才記。,,2、病情觀察到位3、記錄與病情相符4、重點突出 5、反映??铺攸c6、陽性檢驗結果更應關注患者陽性癥狀體征 (白細胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等),記錄要體現(xiàn)護理內涵,7、前后記錄要連貫8、和醫(yī)生要一致9、重要的??平〗桃糜?記錄要體現(xiàn)護理內涵,護士“責任心” 護士與病人距離 護理

41、工作模式 護士專科水平 護理質量 法律意識等,護理病歷——折射、考量,護理文書書寫存在問題的改進方法與措施,1  轉變觀念,增強法律意識  護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分,并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 2  醫(yī)護之間多溝通  醫(yī)護通過溝通,使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結束后,最好坐在一起共同回顧進行補記。

42、60;3  加強??浦R培訓,提高觀察病情的能力,護理文書書寫存在問題的改進方法與措施,4  加強對護理人員書寫能力的培訓  護理部要組織護士長進行培訓;各科室要組織護士學習,進行培訓,對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論,分析原因,采取整改措施。 5  加強檢查指導、督促和考核  護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時修改,

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