2016護(hù)理文件書寫規(guī)范1

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn),儀隴宏濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部 李蓉

2、 2016年11月,護(hù)理書寫內(nèi)容,一、意義二、定義三、護(hù)理文書寫作用四、病歷規(guī)范五、各項(xiàng)書寫標(biāo)準(zhǔn)六、本院護(hù)理書寫存在的問題,意義,1、法律證明文 件：涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。2、考核：是醫(yī)療管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理專科水平為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料。3、為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料。4、記錄患者及家屬的意見，意愿。5、患者健康

3、狀況的重要資料、溝通、評(píng)估病人。,意義,為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的護(hù)理文件的書寫負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，切實(shí)深入到臨床，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護(hù)理記錄，簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，有著重要的意義。,定義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影象、等資料的總和、包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

4、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,什么是護(hù)理文書 ？,護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,護(hù)理文書的意義,●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。●是醫(yī)療文件的重要組成部分。●是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要舉證?！袷亲o(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。●是教學(xué)、科研的重要資料。,提供

5、醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。,護(hù)理文書的作用,護(hù)理文書的作用,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證據(jù),護(hù)理文書的作用,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)

6、護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。,護(hù)理文書的作用,評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,護(hù)理文書的作用,在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，

7、護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,國外護(hù)理界盛行一句話,就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護(hù)理文書的重要性。,基本原則,明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé) 掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,怎樣書寫護(hù)理文書,護(hù)理文書書寫的基本要求,●1.書寫規(guī)范 病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書寫工整、

8、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確?！?.記錄及時(shí) 因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求,●3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者

9、的合法身份 實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名” 。●5.規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。,護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求,護(hù)理記錄書寫的原則：,⒈體溫單,體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。,體溫單,①一般項(xiàng)目欄：包括日期、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14

10、天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。,體溫單,②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。 入院時(shí)間填寫在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。,體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃

11、之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。,⑴體溫圖繪制,體溫單,體溫單,體溫不升時(shí)，在35℃線處畫藍(lán)“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫箭頭畫“↓”，長度不超過兩個(gè)小格。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,體溫單,如果患者正規(guī)手續(xù)去外院會(huì)診，在體溫單35℃-34℃之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，以后

12、的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術(shù)前與術(shù)后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。,體溫單,脈搏 符號(hào)“●”，心率符號(hào)“○”， 相鄰脈搏或心率之間用紅線連接。,⑵脈搏、心率繪制,脈搏、心率繪制,脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。,脈搏、心率繪制,脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿

13、。,脈搏、心率繪制,脈搏超過180次/分，應(yīng)在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實(shí)數(shù),呼吸,①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。,特殊項(xiàng)目欄,大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總?cè)肓浚╩l)總出量（ml)引流量(ml)身高(cm)體重(kg

14、)過敏藥物,單位：次記錄患者24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)體溫時(shí)詢問，并計(jì)入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1∕E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛門“☆”。,,大便次數(shù),血壓,單位: 毫米汞柱（mmHg）；記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測(cè)量，記錄一次，以后每日至少測(cè)量、記錄一次或按

15、醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測(cè)量血壓者其余記錄在一般護(hù)理記錄單中）,總?cè)肓俊⒖偝隽?、引流?單位：毫升（ml）。記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量/引流量，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)總結(jié)、填寫。如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h 800”?？?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰

16、量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。,身高、體重,身高單位：cm填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。入院當(dāng)日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。,體重單位：kg填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每日測(cè)量一次，并記錄；危重或臥床不能測(cè)量者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄填寫“臥床”。,注：新入院患者首次測(cè)量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。,藥物過敏,記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現(xiàn)兩種藥物過敏

17、，應(yīng)縱向填寫在下一格內(nèi)。三種以上另在一行填寫。兩種藥物不能擠在一格里）,體溫單記錄要求,新入院病人當(dāng)日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日?qǐng)?zhí)行；體溫超過37.5℃以上病人，每日至少測(cè)量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日?qǐng)?zhí)行。住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。手術(shù)患者測(cè)4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。重癥患者（病危、一級(jí)護(hù)理、）新生兒測(cè)4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。特殊情況遵醫(yī)囑。

18、,醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士必須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，如護(hù)士已接

19、“取消”醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆簽全名。,長期、臨時(shí)醫(yī)囑,長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，必要時(shí)用。醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后在“護(hù)士簽名”欄簽全名；長期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在護(hù)士簽名欄簽全名。,長期、臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即

20、執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行﹔后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽字”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’）護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時(shí)間執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)

21、執(zhí)行。每項(xiàng)需有護(hù)士操作的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護(hù)士確認(rèn)后，分別簽兩人全名,長期、臨時(shí)醫(yī)囑,一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)講一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。補(bǔ)寫時(shí)，“時(shí)間”、“日期”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間逐條填寫在“時(shí)間、日期”和醫(yī)囑欄

22、內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”也要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。,護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。,一般患者護(hù)理記錄,一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,一般患者護(hù)理記錄,“一般護(hù)理記錄單”是對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄

23、。各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。,一般患者護(hù)理記錄,書寫要求：1、 眉欄各項(xiàng)填寫要自己清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、“日期”第一格應(yīng)記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應(yīng)加記年份（正確：2016-7-5，錯(cuò)誤：5/7或7、5）。3、“時(shí)間”應(yīng)填寫記錄時(shí)間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中

24、的護(hù)理和病情變化。,一般護(hù)理書寫記錄,5、一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫。6、生命體征的觀察要有具體的數(shù)據(jù)記錄。7、病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)、有具體針對(duì)性（?？谱o(hù)理內(nèi)容）。8、采取的護(hù)理措施要具體，不要用不確切的詞語、患者手術(shù)切口滲血，通知醫(yī)生后的處理情況，觀察滲血的顏色、量均應(yīng)記錄。9、不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，用詞要恰當(dāng)。10、嚴(yán)禁涂改偽造。,一般患者護(hù)理記錄,5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時(shí)患者的入院方式、生命體征；

25、護(hù)理級(jí)別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理

26、反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（手術(shù)當(dāng)日術(shù)前應(yīng)寫一次護(hù)理記錄）。,轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄主要內(nèi)容,記錄患者當(dāng)前的意識(shí)狀態(tài)，生命體征，病情進(jìn)展，以及要交代的主要事項(xiàng)。例如：13：00病人自主睜眼，問答合理，四肢均可活動(dòng)，口唇、甲床無紫紺，自訴無

27、呼吸困難等不適癥狀，現(xiàn)轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療。13：15：病人安全轉(zhuǎn)入內(nèi)科等。XXX簽名。,一般患者護(hù)理記錄,8、全麻術(shù)后、持硬麻醉、臂叢、局麻+基礎(chǔ)麻醉等術(shù)后患者，術(shù)后每小時(shí)測(cè)生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時(shí)間、目前狀況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。出院記錄：應(yīng)記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車） 10、患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間等。11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾

28、簽全名。,出院護(hù)理記錄主要內(nèi)容,記錄患者當(dāng)時(shí)意識(shí)狀態(tài)，生命體征、病情進(jìn)展，行出院宣教交代注意事項(xiàng)。總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明出院并注明時(shí)間精確到分鐘，病人今日出院，自主睜眼，問話可點(diǎn)頭示意，四肢均可活動(dòng)，無呼吸困難，喘憋等不適癥狀，帶尿管一枚，已簽字，向病人家屬指導(dǎo)其注意事項(xiàng)，行健康宣教，病人家屬已掌握。,一般患者護(hù)理記錄,記錄頻次：對(duì)病危患者。必須每小時(shí)一次，病情變化隨時(shí)記錄；對(duì)病重患者（Ⅰ級(jí)護(hù)理），每四小時(shí)

29、記錄一次，護(hù)士長每天查房一次并記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級(jí)護(hù)理），至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級(jí)護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。新入院病人記錄三班后按級(jí)別護(hù)理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護(hù)患者必須每小時(shí)記錄生命體征。記錄出入量的患者，應(yīng)用“重癥記錄單”記錄，白天用藍(lán)色鉛筆畫一道藍(lán)線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結(jié)出入量的總數(shù)。,死亡護(hù)理記錄單書寫,患者什么時(shí)間病情變化，搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，臨床

30、死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，死亡時(shí)間，尸體料理，總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明死亡，并注明時(shí)間精確到分鐘。例如：病人呼之不應(yīng)，剌激四肢未見活動(dòng)，無自主呼吸，查、雙側(cè)瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣告臨床死亡，行尸體料理。4、出入量每班總結(jié)一次（即8：00—18：00）。用雙紅線標(biāo)識(shí)。,危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求,1、應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病情這化。2、用黑色或者藍(lán)黑色簽字筆記錄。文字

31、工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順（用醫(yī)學(xué)術(shù)語）、標(biāo)點(diǎn)正確。3、記錄頻率（1）、根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。（2）、遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，,危重患者護(hù)理書寫基本要求,頭天8：00—第二天8：00大總結(jié)一次。5、每天記錄四次體溫情況（冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。┎?，半小時(shí)—1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，及時(shí) 了解體溫變化。6、新入、轉(zhuǎn)入患者要記錄日期、時(shí)間、入院診斷、不適主訴、既往史、過

32、敏史、主要的陽性體征、壓瘡評(píng)分、入院后的病情、護(hù)理措施和效果觀察。7、每周一再次評(píng)估患者壓瘡評(píng)分。根據(jù)病情變化做好準(zhǔn)確的評(píng)估記錄。（住院病人還需評(píng)跌倒評(píng)分）,危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求,8、在接到危急值時(shí)，所有的危機(jī)值必須在護(hù)理單上進(jìn)行記錄，并記錄“通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理措施”。9、護(hù)理記錄必須突出?？铺攸c(diǎn)和病情的動(dòng)態(tài)變化，觀察病情變化時(shí)要的連續(xù)性記錄。10、危重患者護(hù)理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，不允許涂改。（發(fā)現(xiàn)記錄

33、錯(cuò)誤時(shí)：應(yīng)用原筆在錯(cuò)字處劃雙橫線，將正確的字寫在后面，不必應(yīng)一兩個(gè)錯(cuò)字將整 頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫）。,危重患者出入量記錄,（1）、靜脈：藥物一律不允許英文簡(jiǎn)寫，要求漢字寫全稱（如：5%葡萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h泵入）。（2）、口服：飲水量（搶救室不記，監(jiān)護(hù)室、病房記錄）。（3）、鼻飼：三種方法確定胃管在胃內(nèi)，抬高床頭（體位：半臥位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+

34、溫開水**ml+口服藥（具體名稱）胃管鼻飼。（4）、飲食：進(jìn)食量200ml。（搶救室不記錄、監(jiān)護(hù)室、病房記錄）。出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。（1）、尿量（ml）：用量杯準(zhǔn)確測(cè)量，記錄尿的顏色、性狀、量。（2）、大便量（g）：在出欄記錄實(shí)際量，病情欄內(nèi)記錄性狀及顏色。,危重患者出入量記錄,3、引以量（ml):每次倒時(shí)及時(shí)記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。4、痰液量（ml)：每次吸痰記錄痰液性質(zhì)、量、顏色。,神經(jīng)

35、系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,神志：根據(jù)病情的實(shí)際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失）。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。,循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律“f”表示。房撲用”F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時(shí)記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記

36、錄4次，特殊情況隨時(shí)記錄，如體溫大于38.5度，采取物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測(cè)一次，并在特護(hù)記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內(nèi)科患者要?jiǎng)濗w溫單，夾在特護(hù)記錄本上。體溫連續(xù)三天正?？赏Ｖ箘濗w溫單。新入科患者要測(cè)首次體溫并記錄。血壓：測(cè)量后記錄。,呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”、以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”。給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸

37、氧、無創(chuàng)傷呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 、人工鼻吸氧。給氧流量：多少用L/min。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置有及病人自已的）。痰：記錄痰的顏色、性狀、量。,消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進(jìn)）。神志變化（出血性休克：意識(shí)朦朧或者煩燥不安）。生命體征。每小時(shí)尿量。肢溫和濕度、皮膚 、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應(yīng)的

38、措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、）、三腔引流管。,危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容—接班,患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號(hào)、頁碼、記錄時(shí)間與日期。時(shí)間、體溫、呼吸 、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣骨入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位。內(nèi)容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿剌部位情況、各種管路的情

39、況、目前不適癥及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護(hù)理效果、皮膚情況及相應(yīng)措施、護(hù)士簽名。,接班的順序,（1）、神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）、呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機(jī)與人工氣道的連接方式。（3）、循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）、各種管路的名稱、引流情況。（5）、皮膚情況、約束情況。（6）、特殊用藥的名稱、濃度、劑量用泵入的速度。（7）、護(hù)理查體所見的異常及給予的治

40、療。,每次接班時(shí)的書寫順序,例如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm，右側(cè)直徑3mm等大等圓，對(duì)光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內(nèi)容物，給予口腔護(hù)理。留置尿管固定好，通暢、引流出黃色尿液，給予會(huì)陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約束戰(zhàn)袍固定好，松緊適宜，可觸及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。套管針于左前臂處，固定好，持續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100

41、mg/h靜脈泵入，靜脈通暢，穿剌處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤，美皮康保護(hù)。余皮膚完好。神經(jīng)科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級(jí)，右上肢肌力IV級(jí)。,危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容—,患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡 、診斷、住院的病歷號(hào)、頁碼、記錄時(shí)間與日期轉(zhuǎn)入時(shí)間 、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**

42、以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律 、給予心電血壓監(jiān)測(cè)，供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧 罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體位、留置針固定位置及穿剌部位情況、執(zhí)行,危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容—,醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護(hù)理效果、壓瘡評(píng)分（壓瘡評(píng)分小于18分告知家屬有發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字）、皮膚情況及相應(yīng)措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認(rèn)）、護(hù)士簽名

43、。,新入院患者的首次書寫,（1）、患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）、轉(zhuǎn)入的方式。（3）、轉(zhuǎn)入時(shí)查體及陽性檢查結(jié)果。（意識(shí)、瞳孔大小、自主呼吸 情況、身上傷口情況：身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況：痰液情況，全身皮膚情況;血?dú)?、血糖、生化檢查。（4）、入院后給予的處理措施;如心電監(jiān)護(hù)、心率、節(jié)律、血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)、管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速 度。（5）

44、、評(píng)估患者的皮膚情況，壓瘡評(píng)分，躁動(dòng)患者記錄采取約束的方法。,新入院患者的首次書寫,例如：患者因車禍1小時(shí)伴意識(shí)不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健?，F(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈式呼吸，瞳孔左=3mm,右=3mm，均對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，心電示波竇率。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx（每一項(xiàng)都要具體）開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入

45、500ml/h。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認(rèn)簽字，詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。,患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理記錄的書寫,轉(zhuǎn)出包括：轉(zhuǎn)入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護(hù)室、出院、死亡。轉(zhuǎn)入病房、留觀室：記錄時(shí)間、原因、病人情況、轉(zhuǎn)出方式、采取措施、帶有的管路、液體的情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護(hù)室：結(jié)出入量出院

46、：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時(shí)間。,患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理記錄的書寫,例如：轉(zhuǎn)入病房：患者神志xx留置管路有xx，第x天，套管針固定在xx現(xiàn)在靜點(diǎn)xx。攜帶xx,推床（輪椅），有無醫(yī)生及家屬陪同，轉(zhuǎn)入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院健康教育，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍無自主呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主心跳未恢復(fù)，遵

47、醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布患者臨床死亡。,搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容,1、包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容。2、搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄。3、搶救開始的時(shí)間、死亡時(shí)間應(yīng)該記錄。,搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容,例如：患者血氧下降，為80，查血?dú)夥治鰹閤x，遵醫(yī)囑經(jīng)口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡(jiǎn)易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm,氣囊壓力xxcmH2O，聽

48、診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式x,參數(shù)xx?；颊哐跎仙?，為100%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。,書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng),1、要注意特護(hù)記錄的連續(xù)性和完整性。2、一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)該按時(shí)間順序記錄。3、允許6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄。4、死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該與醫(yī)生的宣布和記錄的時(shí)間（心電圖直線）為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)

49、而填寫死亡時(shí)間，以避免同一案例中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時(shí)間不一致的情況。5、要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。,重癥患者護(hù)理記錄,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容,手術(shù)器械記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,手術(shù)器械記錄單的填寫： 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱原則按“手術(shù)通

50、知單”的名稱記錄，探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。,手術(shù)記錄單書寫用內(nèi)容要求,手術(shù)日期：填具體：年 月 日（如2016年10月10日）。巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)。清點(diǎn)的數(shù)目以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，用“原有婁底量=添加數(shù)量”表示。記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù) 器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名術(shù)畢，將手術(shù)護(hù)理記錄單放入住院病歷內(nèi)，隨時(shí)保存。

51、手術(shù)植入放條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,手術(shù)器械記錄單的填寫（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，易于辨認(rèn)。術(shù)中使用器械、敷料清點(diǎn)等各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全、規(guī)范、不漏項(xiàng)。（二）無菌包監(jiān)測(cè)合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查合格后，將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)器械記錄單背面。術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)器械和敷料，準(zhǔn)確真實(shí)的記錄物品的名稱與數(shù)量。（三）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各

52、項(xiàng)器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,手術(shù)器械記錄單的填寫（四）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中如出現(xiàn)交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況。并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（五）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在

53、手術(shù)器械記錄單“備注”欄中注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。（六）各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。,,,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,手術(shù)安全核查表的填寫麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通路建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染

54、性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等它內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,手術(shù)安全核查表的填寫手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查有手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共

55、同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實(shí)際手術(shù)方式、清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。,手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的填寫巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)的內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽字欄內(nèi)簽名。,報(bào)告單粘貼要求,（一）血、尿、便常規(guī)粘貼在甲類化驗(yàn)單粘貼紙上（紅色）。（二）其余化驗(yàn)報(bào)告單粘貼在乙類化驗(yàn)單粘貼紙上（綠色）。（三）要求：整張A4紙報(bào)告單不需粘貼，需

56、要粘貼的各類化驗(yàn)單要求粘貼整齊。無皺褶無損壞。注：化驗(yàn)單以第一字對(duì)齊粘貼或與粘貼線對(duì)齊。,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，雖然護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中無過失，但是由于護(hù)理記錄的缺陷，破壞了護(hù)理記錄的法律證據(jù)，在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。護(hù)理書寫存在的問題1、護(hù)理書寫詞語使用不規(guī)范，語句不通順，記錄中存在推斷：一般患者的護(hù)理記錄病情變化時(shí)只描述了患者的臨床

57、癥狀及處理措施，沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒有采取問題一處理一效果三,存在的問題,段方式的方法記錄。例如：患者入院時(shí)頭暈，而后再頭暈情況的描述。夜間給予止痛藥，無效果評(píng)價(jià)，并且第二天早晨交班上也沒有記錄。手術(shù)清點(diǎn)單護(hù)理記錄備注欄，無患者術(shù)中血壓、脈搏、呼吸及一切情況。護(hù)理記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)，護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反應(yīng)不出?？频奶攸c(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)，有潛在壓瘡患者，護(hù)理記錄單未體現(xiàn)觀察

58、患者皮膚狀況。骨折患者術(shù)后護(hù)理記錄單書寫未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，如：患者術(shù)后患肢供,護(hù)理書寫存在的問題,血情況，傷口愈合情況 ，皮膚狀態(tài)（尤其是老年人古骨粗隆骨折）有潛在的壓瘡發(fā)生，預(yù)防壓瘡發(fā)生的采取措施，無記錄。例如：腦出血患者個(gè)別書寫沒有突出肢體的張力、肌力的描述。疼痛患者未記錄疼痛部位，疼痛性質(zhì)的描述。一般護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫性。好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)生病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)生病歷的不足，好的護(hù)理

59、病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在,護(hù)理書寫存在的問題,問題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使 時(shí)，等于把醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自已醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過錯(cuò)，反而法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問題。,兒科護(hù)理記錄單填寫說明,1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相應(yīng)的欄內(nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面

60、書寫計(jì)量單位，如：T：36.7、HR：80、R：20、HP：120/78、SPO2：98.2、意識(shí)：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實(shí)填寫。對(duì)光反射填寫：存在、消失、如出現(xiàn)左、或瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。,兒科護(hù)理記錄填寫說明,4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣

61、的相關(guān)參數(shù)：呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度：氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒或鼻孔口的刻度為準(zhǔn)，無門齒的患兒以口唇為準(zhǔn)：CPAP填寫氧濃度，鼻導(dǎo)管填寫氧流量。5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內(nèi)記錄通暢、堵管、維護(hù)、拔針、異常情況在其他欄內(nèi)如實(shí)描述，如異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。,,6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食、飲水等入

62、量。7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。8、出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應(yīng)的欄目中。9、臥床：根據(jù)患兒的實(shí)際臥位填寫，如平、左側(cè)、右側(cè)等。10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。,兒科護(hù)理記錄填寫說明,11、其他欄：未列出觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。12、因搶