版湖北省護理文件書寫規(guī)范

1、,湖北省護理文書書寫規(guī)范（2010年版）湖北省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 湖北省護理質量控制中心 二O一O年六月（發(fā)文）潘曉燕,www.themegallery.com,,護理病歷書寫基本規(guī)范,,www.themegallery.com,概述 病歷書寫是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,護理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,,

2、,真實反映醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療質量,,護理病歷書寫的重要性,,直接反映醫(yī)護人員的工作水平和醫(yī)療實際質量,,,法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務人員應承擔何種法律責任的重要依據(jù),醫(yī)療費用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證,,,目 錄,相關法律及規(guī)章制度衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）衛(wèi)生部關于印發(fā)《2010年“優(yōu)

3、質護理服務示范工程”活動方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號）衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）護理文書格式及填寫說明護理文書填寫總體說明 體溫單格式

4、 體溫單填寫說明 臨時醫(yī)囑單格式 長期醫(yī)囑單格式 臨時、長期醫(yī)囑單填寫說明

5、 住院患者首次護理評估單格式 住院患者首次護理評估單填寫說明 兒科住院患兒首次護理評估單格式 兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明

6、 新生兒科住院患兒首次護理評估單格式 新生兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明 手術科室護理記錄單格式,非手術科室護理記錄單格式 引流管（導管）觀察記錄單格式

7、 出入液量記錄單格式 手術（非手術）科室護理記錄單填寫說明 ICU護理記錄單格式 ICU護理記錄單填寫說明

8、 兒科護理記錄單格式 兒科護理記錄單填寫說明 新生兒科護理記錄單格式 新生兒科護理記錄單填寫說明

9、 手術室清點記錄格式 手術清點記錄說明 護理文書填寫范例手術科室護理記錄單范例 49I

10、CU護理記錄單范例 50體溫單范例 52兒科護理記錄單范例 53新生兒科護理記錄單范例

11、 54,33,護理文書填寫總體說明,一、住院患者首次護理評估單 住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄。二、護理記錄單適用范圍1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。不同點：（08版 要求所有住院患者均要寫記錄---整體護理規(guī)范要求）,,三、護理記錄單表格選擇

12、1、“ICU護理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護患者。2、“手術科室護理記錄單”和“非手術科室護理記錄單”適用于手術后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、“兒科護理記錄單”和“新生兒科護理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患兒。4、需觀察某項癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項表格進行觀察記錄，如“引流管（導管）觀察記錄”、 “出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”

13、等。,四、護理文書填寫總體說明,1、住院患者首次護理評估單，應在患者入院后4小時內完成。2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o理記錄 護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，應當根據(jù)相應的?？谱o理特點書寫。書寫內容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,6Pm至次日8Am入院患者應由當班護士當班完成。,3、普通

14、病區(qū)的重?；颊吆褪中g后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術科室護理記錄單”和“非手術科室護理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內容，若病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄患者的病情變化、護理措施和效果；書寫的時間要求：記錄的頻次或停止記錄時間應當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。手術護理單，手術結束后及時完成。,舊版：對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，每班至少記錄

15、1次，記錄時間應當具體到分鐘。對一般病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次。手術當天要有術后護理記錄，術后每天記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天，病情變化隨時記錄。,www.themegallery.com,4、“ICU護理記錄”中常用的護理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時根據(jù)采取的相應措施選擇適當?shù)拇a即可；護理記錄中部分病情觀察內容無異常時，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。

16、,護理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,護理文件書寫的基本要求,書寫規(guī)范及要求：書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。用藍黑墨水書寫，文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通順，標點正確，不產生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學證據(jù)。使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征，疾病名稱等可以使用外文。采用中醫(yī)護理措施的必須符合辯證治療原則。,www.themegallery.com,

17、護理文件書寫的基本要求,門（急）診病歷護理文書書寫要求未在醫(yī)院建檔的，特殊護理及處置直接記錄在門診病歷上，便于保存由醫(yī)療機構建檔的，門診護理記錄與醫(yī)生分開記錄，僅寫護理記錄單，不寫體溫單搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄對急診觀察的患者，應當書寫留觀時間的觀察記錄,www.themegallery.com,病歷修改問題：病歷的真實性常常成為法庭辯論的焦點。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，然后在其上方書寫，并保持原記

18、錄清楚可辯。注明修改日期，修改人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷后應在原簽名旁簽名、注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。,護理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,護理文件書寫的基本要求,實習、試用期護士病歷由經過本醫(yī)療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員審閱并簽名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定:

19、①接受進修的時間至少3個月以上。②進修2周以后由病房提出申請，護理部認定。,,住院患者首次護理評估單填寫說明,1、住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后4小時內完成。2、凡欄目前面有“□”，應當根據(jù)評估結果，在相應“□”內打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內容。3、年齡為實足年齡。4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（

20、急）診診斷。,5、基本情況評估,（1）意識狀態(tài)：“嗜睡”---指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”---程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”---指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”---嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。,,（2）體位：凡是評估

21、為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內。（3）皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內填寫

22、具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,,6、跌倒風險評估（1）慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內描寫具體的疾病名稱。（2）其他：對以上評估未涉及內容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。,7、疼痛評估,（1）疼痛者，應具體描述部位及進行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：(0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛

23、藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。)8、其他：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內容，如：無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者應在此欄目內注明具體情況。,www.themegallery.com,手術科室（非手術科室）護理記錄單填寫說明,1、住院患者的護理記錄單格式分兩種， 即手術科室護理記錄單和非手術科室護理記

24、錄單。各醫(yī)院應當根據(jù)?？铺攸c、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目。,,2、一般手術患者病情觀察和病重（病危）患者護理記錄均可選用。 一般手術患者是指除危、重患者以外手術后的患者。3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。,,4、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o

25、理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。5、病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄，當病情變化隨時應隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。,6、手術科室（非手術科室）護理記錄單書寫要求,（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。（2）

26、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式： 在“T、P、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,,（3）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況（非手術科室填寫）。瞳孔：如瞳孔大?。鹤?mm，

27、右3mm，對光反射填寫“存在”、“減弱”、“消失”。瞳孔觀察應描述直徑及對光反射情況，瞳孔不等大時應分別填寫左、右直徑（單位為mm），對光反射不一致時應分別描述左、右側瞳孔對光反射情況。 （4）意識：填寫為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,,（5）受壓皮膚： 受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內簡明描述，如“壓紅”

28、、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。（6）靜脈置管： 項目欄內應注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應在相應欄內簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。,,（7）導管及引

29、流管： 項目欄內應注明導管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內容應包括固定、通暢、顏色、性質、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用“N”表示，其中任何一項異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時，應在相應欄內簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應注明編號，并分

30、別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。根據(jù)專科特點記錄?？乒残杂^察的內容，如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準確的描述病情。 例1.留置針－－“穿刺” “ 通暢” “拔針” 例2 .尿 管－－“放置” “通暢” “拔管”. 以上如有輸液外滲、堵塞等異常情況，應記錄在“病情觀察與護理

31、”欄中,,（8）入量： 是指經口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質名稱，例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二,靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質名稱，例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記

32、錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質的總和。,,（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日7時總結1次，以同色雙線為標記，并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中。出量中大便如為水樣便，以估計毫升數(shù)記量；如為成形樣便，可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。,,（10）空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情

33、需要填寫觀察內容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心

34、”、“嘔吐”等。,空格欄,如空格欄內填寫“疼痛”，則應填寫相應的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內。如空格欄內填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎代謝率（ %）”時應填寫具體數(shù)值，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。（11）其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內，盡量簡化。特殊檢查及化驗結果不需記錄。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時的傷口、引流情況等。,www.t

35、hemegallery.com,7、因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名。8、出入液量記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察記錄出入液量的患者。9、引流管（導管）觀察記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察引流管（導管）情況的患者。,注：,病情觀察內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、藥物反應及患者的

36、皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。記錄出入液量的幾點說明：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量，并非所有的患者均記錄。外科手術病人24小時出入量的總結應包括手術中的出入量。一般手術患者如無記錄出入液量醫(yī)囑，但患者有引流管、胃管，7Am總結患者在住院期間轉科，轉入科室應在轉出科室護理記錄單上連續(xù)記錄，并在“其他”欄內注明轉入情況，頁碼順記。,觀察病情,www.themegallery.com,注：日期、時間的記錄格式：用阿拉伯數(shù)字表示入院

37、或轉科病人第一次填寫護理記錄單必須填寫年、月、日、幾時幾分，轉鐘和轉頁后記錄應寫月、日、幾時幾分，其他記錄只寫幾時幾分。 例1: 2011年6/10 7Am 2011- 10-6 7Am 例2:中午12時—12N 中午12時15分—12:15Pm 零晨12時—12MN 零晨12時15分—0:15Am書寫護理記錄時，首先記錄年、月、日、分；內容另起一行，空兩格書寫。護士簽名另起一行

38、，右對齊。補記時間的填寫位置：記錄時，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名。,護理記錄單填寫說明,www.themegallery.com,注：記錄中不宜用主觀判斷語言，如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊。如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化。”,護理記錄單填寫說明,www.themegallery.com,注：

39、記錄中不宜記錄常規(guī)護理工作，如：開窗通風、鋪麻醉床、換床單（不包括特殊情況及危重患者）等?？谇蛔o理等基礎護理工作，根據(jù)病情決定記與不記。不宜用不規(guī)范醫(yī)學術語 如：雙側瞳孔同前 ⑶ 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言 ，如：囑頭部冰敷；囑側臥位等記錄單不宜作為病人費用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管一根等。,護理記錄單填寫說明,手術清點記錄填寫說明,1、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料等的記

40、錄，應當在手術結束后即時完成。2、手術清點記錄中的楣欄部分應當逐一填寫，不得空格。3、手術名稱：原則上按“手術通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術等，但探查術或手術過程中改變了原有手術方式者，則應根據(jù)實際施行的手術填寫。4、手術日期：應當具體填寫手術的年－月－日（如2008年3月18日）。5、手術間：填寫阿拉伯數(shù)字，如1、2、3等，不需寫“號”。,手術清點記錄填寫說明,6、手術用物核對情況（1）指巡回護士和器械護士在術前、關

41、體腔前、關體腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點的數(shù)量以阿拉伯數(shù)字表示，填寫在相應欄目內。（2）如果手術中需增加器械或敷料時，可在“核對情況”中相應欄目內填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示，如紗布塊原來數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則記錄為紗布塊“10+5”。如記錄單中沒有出現(xiàn)相應的用物名稱，可在空格中重新填寫。,手術清點記錄填寫說明,7、手術植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內器材的條形碼。8、記錄

42、完畢，巡回護士和手術器械護士應當分別簽全名。9、術畢，巡回護士將手術清點記錄放入患者住院病歷內，一同送回病房隨病歷保存。,長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明,1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。2、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填

43、寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士簽全名。3、臨時醫(yī)囑應由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名。4、護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應由醫(yī)療機構保存2年。,長期醫(yī)囑,體溫圖重點問題,記錄內容：,入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。,要 求： 用蘭色鋼筆書寫

44、 記錄時間盡可能具體到分鐘,特殊情況： 新病人入院時體溫高熱在40℃以上時？,如： 患者9:30AM入院，T:40.8℃,病人入院后立即手術者？ 病人從一個病區(qū)直接進入手術室？ 新病人急診到手術室再入院 ？,體溫符號：口溫“●”, 腋溫“×”，肛溫“○”； 相鄰兩次體溫用藍鉛筆線相連（出現(xiàn)中斷時相鄰的兩點之間不連線）。,特殊情況： 物理降溫半小時后測得的體溫？,體溫過低時（T≤35℃）？,體溫若

45、與上次溫度差異較大或與病情不符？,120/39℃,100/38℃,80/37℃,60/36℃,脈搏的繪制要求,?,,○,?,?,,,?,?,,,,,,,,,交班報告書寫,病室報告是由各班護士書寫的書面交班報告，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。 使各班了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況。,護理記錄單的記錄使交班報告更加的簡化！,詳見護理記錄單,www.themegallery.com,護理病歷書寫中存

46、在的問題,1、評估不完整、不準確，與實際病情不符（1）昏迷病人，入院方式為“步行”；（2）淺昏迷病人，囑病人多飲水；（3）腹瀉病人，大便評估正常；,www.themegallery.com,2、記錄不全病情觀察記錄不全，如病情變化時無記錄健康教育記錄不全面、不具體、缺乏針對性和連續(xù)性，如特殊檢查、治療、手術前后無宣教記錄。出院指導簡單籠統(tǒng)，千篇一律，沒有個體差異。,護理病歷書寫中存在的問題,www.themegallery.

47、com,3、護理記錄呈流水帳式，重點不突出，沒有反映病情的動態(tài)變化，不能體現(xiàn)?？萍膊〉奶攸c。4、書寫不規(guī)范（1）字跡潦草、難于辨認。句子邏輯性差，概念不清楚。（2）少記漏記。（3）修改格式不對。,護理病歷書寫中存在的問題,www.themegallery.com,5、易引起法律糾紛的記錄（1）非搶救記錄隨意添加、補記。（2）同一病人護理與醫(yī)療記錄不一致，如病程、癥狀、體征及時間記錄不一致。（3）老師未貫簽或貫簽不正確

48、。,護理病歷書寫中存在的問題,www.themegallery.com,6、護理記錄最后一行如未記錄完畢，需轉頁，不需簽名，轉頁記錄完畢后注明日期、時間，然后簽名。7、添加修改后寫修改時的年、月、日、時間，并簽名。如2011.1.5.5 王敏8、心電監(jiān)護、用氧與醫(yī)囑時間應相符。,護理病歷書寫注意事項,www.themegallery.com,凡改變飲食要求、特殊用藥、特檢檢查（如骨穿、胃鏡等）都應該有健康教育指導記錄。長期

49、醫(yī)囑中，凡上了醫(yī)囑的特殊治療均應該寫記錄。如：口腔護理、膀胱沖洗、留置尿管、換藥等。,護理病歷書寫書寫注意事項,www.themegallery.com,結束語 護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證據(jù)。因此，記錄內容應當及時、準確、客觀、真實、完整。 護理部主任應組織對護理人員有關護理病歷書寫要求及法律、法規(guī)的學習，增